劉成林 萬遠(yuǎn)太 曹麗娜

藥物性肝損傷(DILI)是由藥物和(或)其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷，發(fā)病率約為0.014%～0.019%[1]。DILI是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，是導(dǎo)致急性肝衰竭(ALF)的主要原因。隨著臨床新藥的不斷出現(xiàn)，以及藥品濫用現(xiàn)象增多，近年來DILI發(fā)病率呈上升趨勢。DILI預(yù)后一般較好，停用肝毒性藥物后，多數(shù)患者能逐漸恢復(fù)乃至痊愈，約有5%～10%的患者可發(fā)展成慢性肝病，約10%的患者因ALF死亡或不得不接受肝移植[2]。在大量閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，本文對DILI預(yù)后判斷的相關(guān)因素和預(yù)后評分工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 影響DILI預(yù)后的相關(guān)因素

1.1 年齡與性別 高齡、女性可能與DILI預(yù)后不良有關(guān)。老年患者基礎(chǔ)疾病較多，服用藥物種類更復(fù)雜，器官功能衰退，同時機(jī)體抵抗力下降，一旦出現(xiàn)DILI，后果可能更加嚴(yán)重。杜水仙等[3]認(rèn)為，年齡是與住院時間相關(guān)的獨立危險因素，年齡越大，DILI發(fā)生率越高，預(yù)后越差，住院時間相應(yīng)延長。Chalasani等[1]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上患者膽汁淤積型損傷更常見，但與65歲以下患者相比，其病死率和需接受肝移植治療的比例卻無明顯差異。Bonacini等[4]的研究對27例因蘑菇中毒所致的DILI患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，65歲以上老年患者預(yù)后差的比例(40%)明顯高于年輕患者(10%)，3例死亡和1例接受肝移植的患者均為女性。年齡與性別對DILI預(yù)后的影響有待更多的臨床研究證實。

1.2 藥物特性 劉麗娜等[5]研究顯示，中成藥和中草藥在所有引起DILI的藥物中所占比例最高，且預(yù)后較其他類型藥物更差。國外對草本植物和膳食補(bǔ)充劑(HDS)所致的DILI進(jìn)行研究[6]，結(jié)果提示，HDS比非HDS所致DILI的預(yù)后更差，死亡或接受肝移植患者達(dá)13%，而非HDS僅為3%。而Vuppalanchi等[7]認(rèn)為,DILI的預(yù)后可能更多與宿主反應(yīng)有關(guān)，而不是藥物特性。他們分析了383例由單一口服處方藥引起的DILI病例，發(fā)現(xiàn)肝毒性藥物在不同劑量、不同肝代謝比例或不同溶解度的條件下，DILI患者病死率和肝移植率無明顯差異。

1.3 合并基礎(chǔ)疾病 目前尚無證據(jù)表明有慢性肝病基礎(chǔ)的患者更易發(fā)生DILI，但合并有基礎(chǔ)肝病的DILI患者常較無基礎(chǔ)肝病患者的預(yù)后更差[8]。Chalasani等[1]研究亦提示，合并基礎(chǔ)肝病的DILI較無基礎(chǔ)肝病的DILI有更高的死亡風(fēng)險(16.0%比5.2%)。伴人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的DILI預(yù)后不良。Schutz等[9]研究結(jié)果表明，獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)并發(fā)DILI患者的預(yù)后較差，院內(nèi)病死率達(dá)27%，3個月病死率高達(dá)35%。而楊君洋等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AIDS合并DILI患者的預(yù)后無明顯差異，預(yù)后不良情況包括病情危重放棄治療、要求自動出院，以及死亡，但不良的預(yù)后均由基礎(chǔ)疾病引起，與DILI無直接聯(lián)系。上述兩項研究結(jié)果差異較大,可能與制定的病例入選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

近年來，越來越多的研究提示腸道菌群失調(diào)與各種肝病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。腸道菌群與肝臟通過門靜脈在解剖和功能上有著緊密聯(lián)系，被稱為“腸-肝軸”。腸道菌群失調(diào)時易產(chǎn)生腸道細(xì)菌易位，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素對肝細(xì)胞有直接毒性，同時激活單核巨噬細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，促進(jìn)肝衰竭的發(fā)生；另外，腸道菌群是腸道內(nèi)氨產(chǎn)生的關(guān)鍵因素，氨中毒是肝性腦病重要發(fā)病機(jī)制之一，腸道菌群紊亂可使產(chǎn)氨增加，促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生[11]。Li等[12]通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，腸道病原菌感染亦可明顯加重急性肝損傷。有研究[13]結(jié)果表明，補(bǔ)充益生菌可以通過恢復(fù)腸道菌群平衡，增加對致病菌的定植抗性，減輕肝臟損傷。

1.4 臨床表現(xiàn)與病理類型 DILI臨床表現(xiàn)多樣，包括乏力、納差、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肝區(qū)不適、黃疸等，部分患者有皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多和關(guān)節(jié)酸痛等過敏表現(xiàn)[14]。伴黃疸的特異質(zhì)性DILI患者中約有10%死亡或需要接受肝移植[15]。Chalasani等[1]認(rèn)為，嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)往往預(yù)示著預(yù)后不良，在9例伴嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的DILI患者中，6例為史蒂文斯·約翰遜綜合征，3例為中毒性表皮壞死松解癥，結(jié)果4例死亡，1例發(fā)展為慢性肝損傷。Ichai等[16]發(fā)現(xiàn)，伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身炎性反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重DILI或肝衰竭患者的預(yù)后較差，給予糖皮質(zhì)激素治療后不能改善。DILI的病理改變幾乎包含了各種肝臟病理變化，不同病理改變對DILI預(yù)后的影響少見報道。Bonkovsky等[17]對26例肝活組織檢查(簡稱活檢)提示為膽管消失的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)伴膽管損傷DILI患者的病死率高達(dá)27%，故認(rèn)為膽管損傷程度與預(yù)后密切相關(guān)。

1.5 臨床分型 根據(jù)受損靶細(xì)胞的不同，DILI可分為3種臨床類型：①肝細(xì)胞損傷型，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥3×正常值上限(ULN)，且ALT與堿性磷酸酶(ALP)升高程度比值R≥5[R=(ALT實測值/ALTULN)/(ALP實測值/ALPULN)]；②膽汁淤積型，ALP ≥2×ULN，且R≤2；③混合型，ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2

1.6 肝功能指標(biāo) 傳統(tǒng)的反映肝損傷的指標(biāo)包括血清ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、ALP、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等。血清TBil水平升高、白蛋白水平降低和凝血功能下降均提示肝損傷程度較重[14]。Zimmerman很早就提出，若用藥期間患者出現(xiàn)了血清ALT/AST>3×ULN和TBil>2×ULN的肝細(xì)胞型黃疸，則約10%可發(fā)展為ALF，即著名的“Hy’s法則”。另有研究[21]提示，輕、中度DILI(血清TBil水平<85.5 μmol/L)發(fā)生ALF的可能性極低。最近Hu等[20]的研究同樣提示，血清TBil峰值水平是DILI預(yù)后不良的獨立危險因素。Kim等[22]對23例蘑菇中毒所致DILI的研究發(fā)現(xiàn)，高TBil水平和APTT延長與病死率顯著相關(guān)，所有第3天血清TBil水平>85.5 μmol/L或APTT>50 s的患者均在醫(yī)院內(nèi)因ALF死亡。傳統(tǒng)的肝功能指標(biāo)仍是目前臨床判斷肝損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 生物標(biāo)志物 線粒體功能障礙是DILI肝毒性的重要機(jī)制之一，谷氨酸脫氫酶(GDH)、線粒體DNA (mtDNA)和核DNA片段(nDNA)常作為線粒體損傷的生物標(biāo)志物被測量。Mcgill等[23]研究發(fā)現(xiàn)，對乙酰氨基酚(APAP)所致ALF死亡患者的血清中這3種生物學(xué)標(biāo)志物含量均高于存活患者，而兩組ALT值相似，提示血清GDH、mtDNA和nDNA用于預(yù)測患者預(yù)后可能比ALT更可靠。氨基甲酰磷酸合成酶-1 (CPS1)是肝臟線粒體中最豐富的蛋白質(zhì)，在線粒體基質(zhì)中催化氨和碳酸氫鹽轉(zhuǎn)化為氨基甲酰磷酸鹽，這是尿素循環(huán)的第一步和限速步驟[24]。Weerasinghe等[25]研究發(fā)現(xiàn)，血清CPS1水平能反映肝臟損傷嚴(yán)重程度，在ALT持續(xù)偏高時，血清CPS1水平快速下降提示預(yù)后良好，表明CPS1也可以作為預(yù)測肝損傷預(yù)后有價值的標(biāo)志物。

目前認(rèn)為，免疫反應(yīng)在DILI的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，最近有研究提示各種免疫因子對其預(yù)后有預(yù)示作用。Steuerwald等[26]檢測了78例DILI患者發(fā)病時和發(fā)病6個月后血清中27個免疫標(biāo)志物，包括14個細(xì)胞因子、7個趨化因子和6個生長因子，并與40例健康志愿者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其中19個免疫標(biāo)志物有差異表達(dá)，4個免疫標(biāo)志物[IL-9、IL-17、血小板源性生長因子(PDGF)-bb、調(diào)節(jié)激活正常T細(xì)胞表達(dá)分泌因子(RANTES)]和血清白蛋白的低值能預(yù)測早期死亡，顯示先天免疫相關(guān)細(xì)胞因子的高表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān)，而自適應(yīng)細(xì)胞因子的高表達(dá)則提示預(yù)后良好。

微RNA(miRNA)是一種相對分子質(zhì)量較小，且具有調(diào)節(jié)作用的非編碼RNA。肝特異性miRNA包括miRNA-122、miRNA-21和miRNA-192，這些分子會抑制相應(yīng)目標(biāo)信使RNA，從而調(diào)控特定的細(xì)胞蛋白和細(xì)胞表型[27]。肝源性miRNA可能是具有高敏感度和特異度的APAP肝毒性的生物學(xué)標(biāo)志物，同時對APAP過量所致DILI患者的預(yù)后判斷有重要意義[28]。有研究[29]通過對角蛋白18(CK-18)的分析測量，發(fā)現(xiàn)高血清濃度的CK-18對APAP過量致DILI的不良預(yù)后有預(yù)測作用，入院時CK18水平可以預(yù)測早期急性肝損傷患者的后續(xù)發(fā)展。同樣，早期的GDH升高也可以預(yù)測后期肝損傷加重。另外，與那些自行恢復(fù)的患者相比，在死亡或接受肝移植的患者血清中，高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平也更高。

巨噬細(xì)胞集落刺激因子(CSF1)能促進(jìn)肝巨噬細(xì)胞生成，而肝巨噬細(xì)胞是有效肝細(xì)胞增殖，以及來源于門靜脈系統(tǒng)致病物質(zhì)清除的必要條件[30]。Stutchfield等[31]發(fā)現(xiàn)，接受肝臟手術(shù)的患者血清CSF1水平升高程度與肝切除的程度成正比，同時低水平的血清CSF1與APAP誘導(dǎo)的ALF的病死率升高有關(guān)。半乳糖凝集素9(Gal-9)是庫普弗細(xì)胞產(chǎn)生的一種嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，在肝病患者尤其是DILI患者中明顯增多[32]。Rosen等[33]對比了149例DILI導(dǎo)致的ALF患者和年齡相匹配的健康個體的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)ALF患者血漿中Gal-9水平高于健康者，若Gal-9水平≥386 ng/L，則更有可能為發(fā)展全身炎性反應(yīng)綜合征，在Gal-9水平>690 ng/L時死亡或需行肝移植的風(fēng)險明顯增加。

另一個潛在的早期標(biāo)志物可能是甲狀腺激素[34]。當(dāng)廣泛的肝細(xì)胞死亡時，甲狀腺激素可能刺激肝細(xì)胞復(fù)制并激活祖細(xì)胞[35]。甲狀腺功能亢進(jìn)可繼發(fā)于ALF早期，一項研究[36]認(rèn)為這將提示ALF預(yù)后不良，但尚需要在更大的患者群體中進(jìn)行驗證。繼發(fā)性腎臟損傷也是ALF患者預(yù)后不良的主要因素之一。腎損傷分子-1 (KIM-1)已被證實是急性腎損傷的高靈敏度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物。最近的研究[37]已經(jīng)證實,在APAP誘導(dǎo)的急性肝損傷死亡或需行肝移植的患者中，血清KIM-1水平顯著升高，并且比血清肌酐更敏感，能更準(zhǔn)確地預(yù)測患者預(yù)后。

2 預(yù)后的評價工具

2.1 Hy’s法則及其改進(jìn) Hy’s法則是臨床試驗中預(yù)測藥物引起嚴(yán)重肝損傷最常用的方法。它首先由Zimmerman博士提出：伴有黃疸的肝細(xì)胞損傷型DILI患者病死率約10%。之后，Robert博士為其制定了正式的生物化學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)(血清ALT/ AST>3×ULN和血清TBil>2×ULN)。美國FDA將其作為評估新藥肝毒性的重要指標(biāo)之一。Robles-Diaz等[19]試圖對Hy’s法則進(jìn)行優(yōu)化，比較了3種Hy’s法則的標(biāo)準(zhǔn)方法，包括TBil>2×ULN和ALT> 3×ULN，ALT與ALP升高程度比值R≥5，新的比值(nR)≥5[nR=(ALT最高實測值或AST最高實測值/對應(yīng)ALTULN或ASTULN)/(ALP實測值/ALPULN)]。發(fā)現(xiàn)在確診DILI的時間點，使用R和nR標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測ALF特異度分別為67%和63%，而單獨使用ALT水平預(yù)測ALF特異度僅為44%；ALT和nR標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度均可達(dá)到90%，R標(biāo)準(zhǔn)則是83%。他們認(rèn)為在DILI確診的時間點，Hy’s法則的nR標(biāo)準(zhǔn)提供了靈敏度和特異度的最佳平衡。同時,他們還提出了新的復(fù)合算法(AST>17.3×ULN，TBil>6.6×ULN，AST/ALT>1.5)，它預(yù)測患者發(fā)展為ALF特異度為82%和靈敏度為80%。另外,最近的研究[21]提示，Hy’s法則預(yù)測ALF的特異度可達(dá)92%，但靈敏度僅為68%，并開發(fā)了一種基于血小板計數(shù)和TBil水平的評分方法(藥物誘導(dǎo)肝毒性ALF評分=-0.006 912 92×血小板計數(shù)(×109/L) +0.190 915 00×TBil(mg/dL，1 mg/dL=17.1 μmol/L)，當(dāng)?shù)梅?-1.081 41時，提示發(fā)展為ALF的風(fēng)險高，其靈敏度為91%，特異度為76%。

2.2 終末期肝病模型(MELD)和英國國王學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)(King’s College criteria，KCC) MELD是由Malinchoc等對行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)患者的預(yù)后分析后首先提出，后經(jīng)Kamath修改完善，計算公式為R=9.6 ln [肌酐(mg/dL, 1 mg/dL=88.4 μmol/L)]+3.8 ln [TBil(mg/dL)]+11.2 ln(INR)+ 6.4 ln(病因：酒精性或膽汁淤積性為0，其他為1)，結(jié)果取整數(shù)。該公式用來判斷晚期肝病患者的預(yù)后，R分值越高，提示病情越嚴(yán)重，短期內(nèi)死亡的可能性越大。Jeong等[38]研究了MELD評分在DILI預(yù)后的預(yù)測價值，他們收集了2010年1月—2012年12月在韓國首爾的Asan醫(yī)療中心被確診為DILI的患者數(shù)據(jù)，對首次就診后30 d內(nèi)行肝移植或死亡的患者進(jìn)行分析。在213例DILI的患者中，預(yù)后不良的患者占13.1%。多因素分析表明，MELD評分和血紅蛋白水平是30 d內(nèi)不良預(yù)后的獨立預(yù)測因子。MELD評分單獨C統(tǒng)計值為0.93(95%CI:0.89～0.97)，聯(lián)合血紅蛋白水平后為0.94(95%CI:0.90～0.97)。MELD評分的最佳截斷值為20.5，靈敏度和特異度分別為89%和84%。最近6項研究[39]共納入了526例ALF患者，使用MELD評分截斷值30.5～35.0，匯總靈敏度達(dá)77%，特異度達(dá)72%，陽性似然比為2.76，陰性似然比為0.31。美國胃腸病學(xué)協(xié)會(AGA)最新指南建議將MELD評分為30.5用于預(yù)測ALF的預(yù)后[40]。為了進(jìn)一步提高M(jìn)ELD的準(zhǔn)確性，研究者提出了眾多改進(jìn)方案，包括MELD聯(lián)合血清鈉模型(MELD-Na)、MELD聯(lián)合血清磷模型(MELD-P)、MELD聯(lián)合肝臟供體年齡模型(D-MELD)、動態(tài)MELD模型等，但其準(zhǔn)確性和適用范圍仍需要更多的臨床試驗證明。亦有研究提示，將MELD評分和某些生物標(biāo)志物組合能取得更好的預(yù)測結(jié)果,如CK-18或Gal-9，但因技術(shù)手段受限，目前難以在臨床普及。

KCC是O’Grady等基于對588例ALF患者的回顧性分析構(gòu)建的。對于APAP引起的ALF，動脈血pH值、PT和肌酐水平與預(yù)后顯著相關(guān)；而在非APAP引起的ALF，病因、年齡、TBil水平、PT和起病方式(急性或亞急性)均與預(yù)后相關(guān)。在美國的一項前瞻性研究[41]中，對275例APAP引起的ALF患者進(jìn)行KCC測試；結(jié)果僅完成40例，其中19例死亡，6例接受肝移植。研究證實，KCC對不良預(yù)后的預(yù)測有較高的特異度(92%)，但靈敏度較低(26%)。KCC的高特異度意味著符合標(biāo)準(zhǔn)的病例中，被不必要移植的患者較少。然而，他們的靈敏度較低，表明大量不符合標(biāo)準(zhǔn)的病例在早期未能識別，可能錯失肝移植的機(jī)會。Karvellas等[42]最新的試驗發(fā)現(xiàn),KCC聯(lián)合血清肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP1)能顯著提高KCC預(yù)測準(zhǔn)確性。確診第1天單獨KCC ROC的AUC為0.552，KCC聯(lián)合FABP1為0.711；在第3～5天時，單獨KCC的AUC為0.604，聯(lián)合FABP1為0.797。

近年來，鑒于KCC靈敏度較低，有專家認(rèn)為其應(yīng)該被MELD取代。Devarbhavi等[43]比較128例DILI致ALF患者M(jìn)ELD評分和KCC評分與病死率的關(guān)系后，認(rèn)為MELD判斷ALF患者預(yù)后比KCC更可靠。MELD和KCC的AUC分別為0.76、0.51，MELD評分的靈敏度和特異度分別為72%和74%，KCC的靈敏度和特異度僅為41%和51%。然而，McPhail等[44]在最近的meta分析中評估了APAP和非APAP誘導(dǎo)ALF患者的KCC和MELD評分，發(fā)現(xiàn)KCC和MELD的整體診斷準(zhǔn)確性仍具有可比性，MELD不能完全取代KCC，MELD評分對非APAP誘導(dǎo)的ALF的預(yù)后評估中更有用，而KCC評分在APAP誘導(dǎo)的ALF中更可靠。

KCC和MELD評分因其臨床生物化學(xué)檢測簡便性，目前仍然是應(yīng)用最廣泛ALF預(yù)后評分工具，但它們并不完美。MELD的低特異度和KCC低靈敏度已被許多研究證實，它們的適用范圍和條件也需進(jìn)一步研究。盡管研究者提出了眾多改進(jìn)模型，但是仍未能在較大的試驗中進(jìn)行驗證或受限于實驗室條件難以普及?？紤]到ALF臨床過程中的波動，在一個特定時間點的數(shù)據(jù)收集可能具有有限的效用，任何預(yù)后模型評分僅能反映肝功能受損的當(dāng)前狀態(tài)，對于其預(yù)后判斷需要重復(fù)計算，考慮可變的臨床過程。此外，模型中涉及的臨床指標(biāo)，可能是ALF過程的二次反映或會受到治療過程的影響，如血清肌酐受患者血容量不足、利尿劑過度使用等因素影響；INR也可因膽汁淤積造成維生素K吸收不良而延長。這些因素都可能導(dǎo)致評分結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此，在臨床應(yīng)用和評估時也需一并考慮。

總之，盡早準(zhǔn)確預(yù)測DILI患者臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，有利于臨床醫(yī)師選擇正確治療方式，以免延誤肝移植的時機(jī)。而對DILI預(yù)后判斷仍有許多因素有待商榷，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。雖然預(yù)后評分工具能為醫(yī)師判斷提供直接幫助，但臨床工作中仍需結(jié)合患者實際情況綜合考量分析，以做出最佳臨床策略。