楊德錢從肝論治心悸驗(yàn)案

張金龍，廖 衡，王皓霖，楊德錢

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2011級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

楊德錢教授為全國基層名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，重慶市名中醫(yī)，主任中醫(yī)師、湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研工作30多載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其從肝論治心悸的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

心悸從“肝”論治古法早已有之[1]?！秱摗吩弧吧訇幉?，或悸……四逆散主之”，說明肝郁致悸并用四逆散治之。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“夫驚悸之候，或因怒氣傷肝……”提出了肝與驚悸的發(fā)生有密切關(guān)系。《知醫(yī)必辨》曰“肝氣一動……又或上而沖心，致心跳不安”，《中藏經(jīng)》云“肝中熱……睡中驚悸”，提出肝熱可致驚悸的發(fā)生。孫思邈在《千金要方》說“治肝實(shí)熱，陽氣伏邪熱……犯悸”，亦說明心悸的發(fā)生與肝熱有關(guān)。江筆花在《筆花醫(yī)鏡》說“肝之虛……其癥……為心悸”，提出了肝血虛可致心悸。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“治驚悸有從肝膽二經(jīng)論治，肝出之謀慮……重治于肝經(jīng)……此其所以有從肝膽出治也。”是最先提出驚悸從肝經(jīng)辨證論治。

《靈樞》云：“手少陰之脈……從系上挾咽喉，系目系。”而“足厥陰肝經(jīng)之脈……上行連目系。”故心肝兩經(jīng)均行頭目，可見兩經(jīng)相連。

肝于五行中屬木，心于五行中屬火，屬于母子關(guān)系?！端貑枴氛f：“肝生筋，筋生心?！蹦甘⑹蛊渥邮?，子也可以可令母實(shí)。反之，母病及子或子病亦可及母，致使母子同病或母子俱虛。

心主血脈，肝主藏血，兩者相互配合，共同維持一身血液的運(yùn)行。所以有“肝藏血，心行之（王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》）”一說。

心主神明，肝司疏泄?！鹅`樞》云：“心者……精神之所舍也”?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……心藏脈，脈舍神”。肝體陰而用陽，以血為本，以氣為用。肝通過調(diào)節(jié)氣機(jī)，使氣血舒暢，從而參與精神活動。

2 治法方藥

清肝瀉火，寧心安神。主要適用于肝郁日久化火，上行擾亂心神之心悸。主要癥見心悸不安，失眠多夢，常性情急躁易怒，眩暈耳鳴，口干苦，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。主要代表方為丹梔逍遙散加減，藥用柴胡、黃芩、梔子、茯神、龍膽草、菊花、白芍、郁金、遠(yuǎn)志、川楝子、牡丹皮、白術(shù)、當(dāng)歸等。

疏肝理氣，養(yǎng)血安神。主要適用于肝氣郁結(jié)，失于疏泄，致血行不暢引起心悸。主要癥見心悸，善太息，常見于情志不遂時(shí)誘發(fā)或加重，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦。主要代表方為柴胡舒肝散加減。藥用柴胡、枳殼、香附、陳皮、赤芍、川芎、郁金、石菖蒲、炙甘草等。

疏肝養(yǎng)血，滋陰安神。主要適用于心肝兩臟陰血虧虛，心神失養(yǎng)所致心悸。主要癥見心悸失眠健忘，夜間多夢，伴頭暈?zāi)垦?，面色無華，倦怠乏力，目干澀，爪甲不容，舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)。主要代表方為逍遙散合歸脾湯加減，藥用柴胡、白芍、當(dāng)歸、炒酸棗仁、茯苓、黃芪、木香、太子參、白術(shù)、炙甘草等

疏肝活血，寧心安神。主要適用于肝郁日久所致氣滯血瘀之心悸。主要癥見心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛有定處，舌質(zhì)暗或有瘀斑、苔薄白，脈弦澀。主要代表方為血府逐瘀湯加減，藥用柴胡、桃仁、紅花、赤芍、延胡索、丹參、香附、生地黃、當(dāng)歸、枳殼、陳皮等。

3 病案舉例

例1：龔某，女，40歲， 2016年11月8日初診。1周前因與家庭吵架后出現(xiàn)心悸、胸悶，煩躁易怒，偶有兩肋脅脹痛，太息后則舒，口苦，口干，納眠差，舌質(zhì)淡苔薄黃，脈結(jié)而弦。心電圖提示室性早搏。中醫(yī)診斷為心悸病。辨證為肝郁氣滯證，有化火傷陰之征。治以當(dāng)疏肝解郁，滋陰清火之法。給予柴胡舒肝散加減。藥用柴胡12g，陳皮12g，川芎15g，香附15g，枳殼10g，芍藥15g，黃芩12g，梔子10g，麥冬12g，炙甘草10g。7劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，服藥期間如有不適立即停藥。2016年11月15日二診，心悸胸悶、兩肋協(xié)脹痛、太息癥狀較前減輕，口苦、口干癥狀消失。上方減黃芩、梔子、麥冬，再予以7劑。2016年11月22日三診，心悸、胸悶癥狀消失，上方再服3劑鞏固療效。

例2：廖某，女，47歲，2017年8月12日初診。近半年來無明顯心慌不適，時(shí)欲太息，倦怠乏力，勞累后加重，夜寐欠安，納可，舌淡紅苔白微膩，脈細(xì)。診為心悸，辨證為肝郁脾虛證，治擬疏肝養(yǎng)血安神，方用逍遙散合歸脾湯加減。藥用當(dāng)歸10g，炒白芍1Og，白術(shù)1Og，太子參15g，黃芪20g，陳皮10g，制香附10g，茯神10g，酸棗仁10g，炙遠(yuǎn)志10g。7劑。2017年8月20日二診，心慌癥狀好轉(zhuǎn)，活動后氣短，舌淡紅苔白微膩，脈細(xì)。脾虛仍然明顯，上方加炒麥芽20g，改黃芪40g增加健脾補(bǔ)氣功效，5劑。2017年8月26日三診，諸癥消失，上方再服7劑以鞏固療效。