王 悅

山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南 250012

ICU收治的患者大多仍處在危險期，病情變化迅速，需要進行嚴密監(jiān)測和動態(tài)評估，采取不同的護理措施，配置不同的護理人員，以改善癥狀，挽救生命，提高護理質量。早期預警評分(Early Warning Score, EWS)在1997提出[1]，2001年由英國學者Subbe進行了修訂，形成了改良早期預警評分(Modified early warning score, MEWS)[2]。它由體溫、呼吸、心率、收縮壓、意識組成，并賦予不同的分值，評分越高表明患者病情越重[1]。操作簡單、準確，指標易于觀察，已廣泛用于臨床，證實了其對急性病人的病情具有良好的預測作用。目前，不同的研究者在ICU使用早期預警評分作為病情評估工具開展分級護理，采取針對性監(jiān)護措施，取得一定的效果。本研究對以早期預警評分為基礎的護理干預在ICU的應用效果進行系統(tǒng)評價，以期對臨床護理工作具有循證指導作用。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

以全球已公開發(fā)表的基于早期預警評分對ICU患者進行病情評估采取護理措施的中英文隨機對照試驗的研究文獻。

1.2文獻的納入標準及排除標準

1.2.1納入標準 ①國內(nèi)外公開發(fā)表的，以早期預警評分或改良早期預警評分為基礎的護理干預的隨機對照試驗。②研究對象：入住ICU的患者；年齡≥14歲；ICU住院時間≥24h。③干預措施：試驗組采用早期預警評分為基礎的護理為干預方法，或在對照組干預的基礎上加用早期預警評分的干預方法；④結局指標：并發(fā)癥的發(fā)生率、意外事件發(fā)生率、住院滿意度、住院時間、ICU住院時間。⑤能夠獲得全文或者分析所需要的準確數(shù)據(jù)的文獻。

1.2.2排除標準 EWS聯(lián)合常規(guī)護理之外的其他方法進行干預。

1.3數(shù)據(jù)來源和檢索策略

中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中文文獻來通過檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)；英文文獻通過Pubmed、Embase、Cochrane、EBSCO數(shù)據(jù)庫進行檢索。中文檢索關鍵詞：早期預警評分、ICU、重癥監(jiān)護；英文檢索關鍵詞：early warning score、intensive care unite。采用關鍵詞檢索方法，檢索自建庫起到2019年所納入的文獻，語言限定為：中文和英文。

1.4文獻篩選、資料提取、文獻質量評價

朱永新：學校教育尤其是義務教育階段，通過最有效率的課堂教育方式，將人類的知識高度集約化、效率化和組織化，在有效的時間內(nèi)教給我們的孩子，作用相當于母乳。但教科書不是真正意義上的原生態(tài)的思想。一個人的精神發(fā)育如果離開了自主閱讀，離開了對人類經(jīng)典的閱讀，就不可能走得很遠，精神發(fā)育肯定不健全。

將檢索文獻導入Endnote X8軟件進行排重，由兩人獨立檢索，閱讀全文后再次篩選，提取資料。按照 Cochrane系統(tǒng)評價手冊質量評價標準進行質量評價。按照總分將文獻分為三個級別：A級低風險(總分≥5)；B級中等偏倚(總分≤4)；C級高偏倚(總分≤2)。

1.5統(tǒng)計學方法

通過RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)的meta分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)分析，95%可信區(qū)間(CI)表示 ；連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD) 、95%可信區(qū)間(CI)來表示。通過χ2檢驗，若P>0.05，I2<50%，采用固定效應模型； 如P<0.05， I 2>50%采用隨機效應模型進行分析，或采用描述性分析。納入研究>10 篇時將運用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結 果

2.1檢索結果

中文中國知網(wǎng)136篇，維普67篇，萬方126篇，EBSCO39篇，Pubmed228篇,Web of science 163篇，Cochrane Library 31篇。刪除非隨機對照試驗、重復文獻、不符合研究對象和干預措施等的文獻共761篇，納入文獻29篇[3-31]，均為中文文獻。

2.2納入研究的基本特征

文獻發(fā)表年度從2012年到2018年。研究樣本總量4481例，試驗組2245例，對照組2236例。試驗組干預措施為EWS護理或MEWS護理以及在常規(guī)護理基礎上的EWS護理。對入住ICU 的患者進行早期預警評分評估，根據(jù)評分結果，進行分級護理或者分配護理資源進行護理管理。對照組采用的護理措施為常規(guī)護理、三級監(jiān)測評估或一級護理。研究論文結局指標包括并發(fā)癥的發(fā)生率、意外事件發(fā)生率、護理滿意度、住院時間、ICU住院時間、轉歸、KPS得分、救治過程中生命支持、焦慮、抑郁得分。

2.3納入文獻的質量

文獻中描述了隨機對照方法的14篇，為隨機數(shù)字表法10篇[8-10，15，17，20，22，27，29，31]、抽簽法1篇[6]、信封法1篇[26]、入院順序2篇[14,25]。所有文獻均未描述是否樣本脫落失訪及盲法。最終14項研究文獻質量等級為“B”[ 6，8，9，10，14-15，17，20，22，25-27，29，31]， 15篇研究文獻質量等級為“C”[3-5，7，11-13，15，18-19，21，23-24，28，30]，總體提示納入文獻的質量一般。

2.4Meta分析結果

2.4.1早期預警評分護理干預對并發(fā)癥的發(fā)生率的影響 共納入文獻20篇[4，6-8，13-17，19-26，28-30]，共納入樣本量2647例， 其中觀察組1319例， 對照組1328例。試驗組并發(fā)癥118例，對照組332例。χ2=7，P=0.09,I2=0%，OR=0.28，95%CI(0.22～0.35)P<0.00001。

2.4.2早期預警評分對意外事件發(fā)生率的影響 共納入文獻14篇[5，7，10-11，13，18，21，24-27，29-31]，共納入樣本量2046例， 其中觀察組對照組各1023例，試驗組意外事件56例，對照組意外事件170例。χ2=2.46,P=1.00，I2=0%，結果OR=0.27，95%CI(0.20～0.38)P<0.00001。

2.4.3早期預警評分對護理滿意度的影響 共納入文獻15篇[5-7，11，16-17，19-20，23-25，27-29，31]，共納入樣本量2111例， 其中觀察組1056例， 對照組1055例。試驗組滿意1007例，對照組滿意833例。χ2=10.24，P=0.74,I2=0%，結果OR=5.8，95%CI(4.18～8.05),P<0.00001。

2.4.4早期預警評分對住院時間的影響 共納入文獻9篇[3，6-7，9-10，15，23，27]，共納入樣本量1924例，其中觀察組971，對照組953例。異質性檢驗顯示χ2=25.4，P=0.001,I2=69%，采用隨機定效應模型，MD=-2.04，95%CI(-2.94～-1.13)，P<0.00001。

2.4.5早期預警評分對ICU住院時間的影響 共納入文獻5篇[3，9-10，22，27]，共納入樣本量1336例，其中觀察組對照組668。異質性檢驗顯示χ2=15.15，P=0.004，I2=74%，采用隨機定效應模型，MD=-2.68，95%CI(-3.59～-1.77)，P<0.00001。

2.4.6發(fā)表偏倚分析 對并發(fā)癥、滿意度和意外事件發(fā)生率的研究分別通過漏斗圖進行發(fā)表偏倚的評價，均基本成倒置的漏斗狀，可認為無發(fā)表偏倚。

3 討 論

ICU患者病情危重，容易產(chǎn)生并發(fā)癥和意外事件。本研究結果顯示，早期預警評分護理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，OR=0.28，95%CI(0.22～0.35)，同時能夠預防意外事件的產(chǎn)生，OR=0.27，95%CI(0.20～0.38)。早期預警評分通過對患者的生理指標的監(jiān)測，能夠更加準確、及時的評估病情的變化。使用早期預警評分，通過對患者的病情進行分級，可針對性的采取監(jiān)護措施，并分配不同級別的護士和人數(shù)，從而降低了并發(fā)癥和意外事件的發(fā)生率。

早期預警評分護理干預對患者的住院時間的研究結果并不一致，有的住院時間延長[3,7]，有的研究住院時間縮短[6，9-12，15，23，27]。通過Meta分析結果顯示，早期預警評分護理干預可縮短患者的總住院時間，MD=-2.04，95%CI(-2.94～-1.13)。并可縮短ICU住院時間MD=-2.68，95%CI(-3.59～-1.77)。通過早期預警評分干預，根據(jù)評分的變化及時調(diào)整監(jiān)護的級別，當患者得到及時恰當?shù)谋O(jiān)護后，能夠獲得更有效的治療和護理，病情穩(wěn)定后，能夠較快的轉出ICU，使得ICU住院時間和總住院時間縮短。并發(fā)癥和意外事件的減少，以及住院時間的縮短，也會降低住院費用，通過早期預警評分護理在提高患者滿意度方面的效果顯著OR=5.8，95%CI(4.18～8.05)。

本次研究納入文獻普遍質量不高，部分文獻未介紹隨機分組的具體方法，所有文獻均未提及盲法和失訪脫落的情況。納入研究均為中文文獻，發(fā)表的論文雜志級別普遍不高，可能會造成偏倚的產(chǎn)生。研究中的早期預警評分的護理干預措施并不完全一致，監(jiān)護間隔時間和護理人員配置不同，有可能造成結果的差異。本研究 Meta 分析結果顯示，對ICU患者實施早期預警評分護理干預比常規(guī)護理能夠減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，預防意外事件，縮短ICU住院時間和總住院時間，從而提高患者的護理滿意度。鑒于納入研究的質量，建議未來研究擴大樣本量，采用更嚴謹?shù)脑囼炘O計，統(tǒng)一進行早期預警評分護理措施的方法和團隊使用培訓，提升方法學質量，做好分配隱藏，以獲得更加可靠的研究結果。