朱雄文 柯 劭 李玉忠 李翠梅

廣東河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000

因腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉起效迅速、鎮(zhèn)痛與肌松效果良好、麻醉時(shí)間不受限等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床中，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)[1]。臨床傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位能夠快速有效完成定位，但準(zhǔn)確率無(wú)法保證，同時(shí)因產(chǎn)婦臨近分娩時(shí)體重增加，肚子大擺放標(biāo)準(zhǔn)體位困難，增加了穿刺難度[2]。隨著超聲技術(shù)應(yīng)用發(fā)展，臨床其他如骨科手術(shù)、腫瘤切除術(shù)等中應(yīng)用取得較好效果，而在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的研究報(bào)道尚少[3-4]。本研究將體表標(biāo)志定位與B超定位引導(dǎo)腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，分析效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為我院2018年1至9月擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的185例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院擬行剖宮產(chǎn)者；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者；對(duì)本研究知情，自愿同意參與研究，已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)癥狀異常者；周圍神經(jīng)病變者；嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官疾病者；呼吸功能不全者；藥物依賴史者。告知患者與家屬手術(shù)方案后，根據(jù)產(chǎn)婦選擇的定位穿刺方式分為體表組與趨超聲組，其臨床資料：年齡為[20～39(29.71±5.54)歲和20～37(29.19±5.13)，t=0.658，P=0.511]，孕次為[1～6(2.73±1.32)次和1～5(2.59±1.27)次，t=0.728，P=0.467]，體重指數(shù)(BMI)為[21～36(27.51±3.06)kg/m2和20～39(27.33±3.92)kg/m2，t=0.337，P=0.736]，兩組一般臨床資料均衡可比。體表組與趨超聲組再根據(jù)產(chǎn)婦BMI≥30 kg/m2與否繼續(xù)劃分為體表肥胖組(18例)、體表非肥胖組(60例)、超聲肥胖組(23例)與超聲非肥胖組(84例)。

1.2方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前均記錄其身高、體重、計(jì)算BMI。麻醉操作由同一醫(yī)生操作，產(chǎn)婦送入手術(shù)室，連接心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，取左側(cè)臥位。體表組行傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位，選擇兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱交點(diǎn)定位L3～L4為穿刺點(diǎn)，若穿刺失敗則經(jīng)調(diào)整后再穿刺。趨超聲組先行體表標(biāo)志定位再以B超掃描定位，體表標(biāo)志定位同體表組，B超定位選擇Philips HD3超聲儀，以凸陣探頭、3～5 MHz探頭頻率進(jìn)行掃描定位，從患者骶骨向頭側(cè)掃描，探清骶椎與腰椎圖像后確定L3～L4的最佳成像位置，標(biāo)記探頭兩端中線位置，根據(jù)成像位置定位脊柱的縱切面與橫切面確定穿刺點(diǎn)，記錄定位椎間隙情況，依超聲探頭掃描方向?yàn)橐龑?dǎo)穿刺方向。兩組產(chǎn)婦確定穿刺點(diǎn)后均以正中入路法行硬膜外穿刺，均以低阻力確定穿刺成功與否，穿刺成功后置入25G腰麻針，順利引出腦脊液后予0.5%布比卡因推注，推注速度為0.2 ml/s，取出腰麻針并置入硬膜外導(dǎo)管，3次后仍未能順利引出腦脊液產(chǎn)婦改為硬膜外麻醉。麻醉平面達(dá)到胸6(T6)后進(jìn)行剖宮產(chǎn)。置入25G腰麻針有異感者，給予地塞米松，并嚴(yán)密術(shù)后隨訪。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄產(chǎn)婦麻醉操作相關(guān)指標(biāo)[穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間(從表皮局麻開始到置完硬膜外管時(shí)間)、定位椎間隙準(zhǔn)確率(趨超聲組先行體表標(biāo)志定位再進(jìn)行B超定位，記錄椎間隙定位情況)與首次穿刺成功(退針重新進(jìn)針或改變方向視為第二次穿刺或再次穿刺)例數(shù)]；②記錄產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)比較 體表組78例產(chǎn)婦中，有2例肥胖產(chǎn)婦術(shù)中無(wú)法達(dá)到腰硬聯(lián)合麻醉，改為硬膜外麻醉，剩余76例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?？傮w比較，趨超聲組穿刺次數(shù)顯著少于體表組(P<0.05)，穿刺時(shí)間顯著短于體表組(P<0.05)，首次穿刺成功率明顯高于體表組(P<0.05)；組間肥胖組比較，超聲肥胖組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、首次穿刺成功結(jié)果明顯優(yōu)于體表肥胖組(P<0.05)；體表組與趨超聲組各自組內(nèi)比較，體表/超聲非肥胖組各項(xiàng)麻醉相關(guān)操作指標(biāo)均對(duì)應(yīng)顯著優(yōu)于體表/超聲肥胖組(P<0.05)，其中，趨超聲組先行體表標(biāo)志定位后，經(jīng)驗(yàn)證，超聲非肥胖組椎間隙定位準(zhǔn)確率顯著高于超聲肥胖組(P<0.05)。

表1 兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)比較

注：趨超聲組與體表組比較，aP<0.05，同組內(nèi)非肥胖組與肥胖組比較，bP<0.05，超聲肥胖組與體表肥胖組比較，cP<0.05。

2.2兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況比較 總體比較，趨超聲組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于體表組(P<0.05)；組間肥胖組比較，超聲肥胖組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于體表肥胖組(P<0.05)；組內(nèi)比較，超聲/體表非肥胖組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于超聲/體表肥胖組(P<0.05)。

表2 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況比較[n(%)]

注：趨超聲組與體表組比較，aP<0.05，同組內(nèi)非肥胖組與肥胖組比較，bP<0.05，超聲肥胖組與體表肥胖組比較，cP<0.05。

3 討 論

剖宮產(chǎn)是臨床中主要為應(yīng)對(duì)如產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、羊水過(guò)少、頭盆不稱、產(chǎn)道異常等緊急情況分娩應(yīng)對(duì)措施，除上述應(yīng)對(duì)原因外產(chǎn)婦婚育理念的改變等原因，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下[5]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，而穿刺的效果直接影響麻醉的質(zhì)量[6]。傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位行麻醉穿刺，方法簡(jiǎn)單，但準(zhǔn)確率可因患者解剖差異及麻醉醫(yī)生熟練程度而受到影響。近年超聲技術(shù)也逐漸引入麻醉領(lǐng)域，大大提高麻醉的安全性。本研究比較傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位與B超定位引導(dǎo)腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位，在B超定位引導(dǎo)下，麻醉穿刺次數(shù)、時(shí)間、進(jìn)針情況對(duì)患者更有利，能準(zhǔn)確定位椎間隙，明顯提高首次穿刺成功率，保證腰硬聯(lián)合麻醉成功率。

傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位依賴于麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)受產(chǎn)婦身高、體重、腰椎曲度情況等影響，穿刺定位準(zhǔn)確率下降，且部分產(chǎn)婦肥胖、水腫，對(duì)體表標(biāo)志定位與麻醉成功率影響較大，當(dāng)無(wú)法有效進(jìn)行體表標(biāo)志定位穿刺時(shí)，進(jìn)行反復(fù)試探穿刺會(huì)加重?fù)p傷產(chǎn)婦脊柱韌帶[7]。而選擇B超定位則能夠利用超聲成像原理更為直觀地準(zhǔn)確確定穿刺點(diǎn)與穿刺方向，同時(shí)可以測(cè)量表皮到硬膜外腔距離、表皮到前復(fù)合物距離，準(zhǔn)確定位椎間隙，能讓麻醉醫(yī)生做到心中有數(shù)，避免穿破硬膜，保證以較少穿刺次數(shù)即可獲得較高首次穿刺成功率[8]。本研究中，趨超聲組麻醉相關(guān)操作指標(biāo)均明顯優(yōu)于體表組，且無(wú)產(chǎn)婦因腰硬聯(lián)合麻醉失敗改為硬膜外麻醉，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于體表組，說(shuō)明以B超定位對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行引導(dǎo)，更有利于麻醉與手術(shù)安全快速的順利進(jìn)行，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與麥亞強(qiáng)[9]等比較剖宮產(chǎn)手術(shù)中體表標(biāo)志定位與超聲引導(dǎo)定位發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)定位可提高穿刺成功率的同時(shí)降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)論一致。

產(chǎn)婦在妊娠期間體重不斷增加，存在肥胖產(chǎn)婦與非肥胖產(chǎn)婦之分，有學(xué)者指出，因肥胖者腰背部脂肪增厚，使棘突等骨性標(biāo)志在傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位時(shí)無(wú)法摸清，增加了穿刺難度、穿刺風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，降低穿刺成功率，在B超定位引導(dǎo)中肥胖也不利于超聲掃描對(duì)表皮到硬膜外腔、表皮到前復(fù)合物等距離的測(cè)量，影響椎間隙定位準(zhǔn)確率[10]。因而針對(duì)肥胖產(chǎn)婦，傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位與B超定位穿刺效果均會(huì)降低，且體表傳統(tǒng)定位中穿刺效果降低更為明顯。本研究結(jié)果也顯示，超聲/體表組非肥胖產(chǎn)婦麻醉相關(guān)操作與麻醉并發(fā)癥情況均明顯優(yōu)于肥胖組產(chǎn)婦，證實(shí)了上述學(xué)者指出的相比于非肥胖者，肥胖者穿刺操作難度與風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加的觀點(diǎn)。但同時(shí)本研究結(jié)果顯示，相較于體表肥胖組，超聲肥胖組麻醉相關(guān)操作指標(biāo)與并發(fā)癥發(fā)生情況更好。說(shuō)明針對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的肥胖產(chǎn)婦，以B超定位引導(dǎo)腰硬聯(lián)合麻醉同樣比體表標(biāo)志定位更具有麻醉優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，B超定位引導(dǎo)腰硬聯(lián)合麻醉可在剖宮產(chǎn)手術(shù)中優(yōu)化相關(guān)麻醉操作，確保較為準(zhǔn)確地椎間隙定位，明顯提高首次穿刺成功率的同時(shí)降低麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。