鄧德萬(wàn),王彬,周震,陳少清,王詩(shī)忠

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院,福鼎 355200;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350000)

“腰背委中求”理論出自于《四總穴歌》,最初載于明代醫(yī)家徐鳳所編寫的《針灸大全》,其后《類經(jīng)圖翼》《針灸大成》相繼載入。委中穴作為“四總穴”之一,乃臨床針灸治療腰背部病癥的經(jīng)典用穴,其臨床療效確切,然而其治療腰背部疾病的作用機(jī)制尚未明確。筆者從中醫(yī)學(xué)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究?jī)蓚€(gè)方面對(duì)闡述“腰背委中求”機(jī)制的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析,以理清委中穴與腰背部之間的聯(lián)系,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

1.1 經(jīng)穴特性

委中穴最初見(jiàn)于《靈樞?本輸》中“膀胱入于委中,委中,腘中央為合,委而取之”。委中穴作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之合穴,為人體經(jīng)氣會(huì)聚之處所;《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽(yáng)之脈……其支者……循肩髆內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂,絡(luò)腎屬膀胱;其支者,從腰中下挾脊貫臀,入腘中;其支者,從髆內(nèi)左右,別下貫胛,挾脊內(nèi),過(guò)髀樞,循髀外后廉下合腘中……”說(shuō)明足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從頭走足,于背部形成兩條夾脊的經(jīng)脈,直達(dá)腰骶,下至腘窩,合于委中的循行路線,依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的經(jīng)穴特點(diǎn),故委中穴能通調(diào)疏理腰背經(jīng)脈的氣機(jī)[1]。

委中穴所居之所血絡(luò)極為豐富,具有治療急性疼痛之功效,故有“血之郄穴”之稱。《素問(wèn)·刺瘧》：“足太陽(yáng)之瘧,令人腰痛頭重……刺郄中出血。”《素問(wèn)·刺腰痛》：“腰痛夾脊而痛至頭……刺足太陽(yáng)郄中出血。”這些文獻(xiàn)均闡明委中穴具有止急痛之功,目前臨床與基礎(chǔ)研究方面亦常以委中穴放血療法治療急性腰背部疼痛,其療效肯定[2-4]。

1.2 與臟腑的關(guān)系

委中穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之下合穴,依據(jù)“合治內(nèi)腑”之理論,故委中穴可調(diào)治膀胱病變,《靈樞·邪氣臟腑病形》：“膀胱病者,小腹偏腫而痛,以手按之,即欲小便而不得,肩上熱若脈陷,及足小指外廉及脛踝后皆熱,若脈陷,取委中穴?！闭J(rèn)為委中穴能夠治療因膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利所導(dǎo)致的小腹腫痛、小便不利等病癥。同時(shí),腎與膀胱互為表里,腎主水,主通調(diào)人體水液分布,故水液輸布不利多歸咎于腎,而腰為腎之府,腰病多為腎病之外候,所以委中穴治療腎臟疾病也是“腰背委中求”理論的重要內(nèi)容[5-7]。

2 委中穴區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)

解剖學(xué)相關(guān)的研究結(jié)果顯示,委中穴的解剖定位即“腘橫紋之中點(diǎn),在股二頭肌腱與半腱、半膜肌腱中間”,這個(gè)解剖位置從淺層到深層為皮膚-淺筋膜-腘筋膜-深面疏松結(jié)締組織-脛神經(jīng)-腘動(dòng)靜脈[8]。其解剖部位的皮膚菲薄且松軟,淺筋膜與腘筋膜內(nèi)部分布著諸多神經(jīng)和血管[9]。同時(shí)脛神經(jīng)作為坐骨神經(jīng)的兩條終止神經(jīng)的其中一條,是由 L4-S3神經(jīng)根的神經(jīng)纖維組構(gòu)而成。崔懷瑞等[10]認(rèn)為針刺委中穴于一個(gè)適當(dāng)?shù)纳疃饶軤縿?dòng)穴位周遭較多的結(jié)締組織,從而有效地刺激穴位周圍的小血管分支,引起其表面的交感神經(jīng)末梢興奮,同時(shí)引起結(jié)締組織中活性細(xì)胞激活,再經(jīng)由一系列復(fù)雜的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用,使得“經(jīng)脈所過(guò)”的病變部位的內(nèi)環(huán)境由不穩(wěn)向穩(wěn)態(tài)轉(zhuǎn)化。

3 委中穴與腰背部功能聯(lián)系

3.1 微循環(huán)效應(yīng)

微循環(huán)的主要功能是承擔(dān)血液的運(yùn)輸,保持循環(huán)系血壓,可以均衡血液分布,促進(jìn)人體的組織器官不斷進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與代謝產(chǎn)物交換,從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),達(dá)到調(diào)節(jié)組織器官的功能。伴隨現(xiàn)代科技的發(fā)展,研究人員可通過(guò)激光多普勒血流成像技術(shù)測(cè)量人體局部的血流情況,并在計(jì)算機(jī)上采集成像,最后通過(guò)軟件分析比較不同區(qū)域不同時(shí)間血流的變化情況[11]。大量研究基于激光多普勒血流成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象與微循環(huán)存在微妙的聯(lián)系,并且以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)的針灸治療對(duì)微循環(huán)改變?yōu)橥怀霾±肀憩F(xiàn)的疾病有較好的臨床療效[12-13]。王苓苓等[14]針刺腰痛患者委中穴后發(fā)現(xiàn)穴位同側(cè)的腰段膀胱經(jīng)第1、2 側(cè)線的皮膚血流變化率較另一側(cè)明顯增多。徐青燕等[15]通過(guò)刮痧的方法刺激委中穴同樣發(fā)現(xiàn)同側(cè)經(jīng)脈線上皮膚微循環(huán)血流灌注量較另一側(cè)增加。

通過(guò)以上研究可見(jiàn),委中穴刺激可增加血流灌注量,改善經(jīng)脈線上皮膚的微循環(huán),從而促進(jìn)沿經(jīng)組織的新陳代謝。依據(jù)生物流變學(xué)的原理,循經(jīng)血流增加和組織液增多,可以使通道流阻進(jìn)一步降低,通道流阻降低則意味著組織液在通道中流動(dòng)的阻力變小,流量加大。這種效應(yīng)有可能使膀胱經(jīng)循經(jīng)低流阻通道阻力下降,從而促進(jìn)膀胱經(jīng)經(jīng)氣疏通,使腰部氣血運(yùn)行恢復(fù)正常,產(chǎn)生“通則不痛”的臨床療效。另一方面,因?yàn)槲⒀h(huán)改善,循經(jīng)血流的增加,對(duì)于勞損的腰部組織亦可產(chǎn)生“榮則不痛”的效果。

3.2 電生理效應(yīng)

電生理技術(shù)是通過(guò)多種形式的能量刺激生物體,測(cè)量、記錄和分析生物體發(fā)生的電現(xiàn)象及電特性的技術(shù)。電生理參數(shù)如神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌肉動(dòng)作電位振幅、肌肉單收縮力等能一定程度反應(yīng)神經(jīng)肌肉的損傷、再生及功能恢復(fù)情況[16]。臨床上已有學(xué)者從人體電生理線路的角度對(duì)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)問(wèn)題進(jìn)行探討[17]。張文光等[18]以電生理參數(shù)變化定量來(lái)評(píng)估針刺委中穴對(duì)坐骨神經(jīng)損傷的修復(fù)作用,結(jié)果顯示委中穴干預(yù)后坐骨神經(jīng)各項(xiàng)傳導(dǎo)參數(shù)均有明顯改善。邱兆熊等[19]、白碩等[20]基于表面肌電在各自的研究中以不同方式刺激委中穴,探討委中穴對(duì)緩解腰部肌肉疲勞效果之間的量效關(guān)系,結(jié)果均提示刺激委中穴可有效緩解腰背部肌肉疲勞。

上述研究均運(yùn)用電生理技術(shù),從不同角度剖析委中穴治療腰痛的機(jī)制,前者研究發(fā)現(xiàn)針刺委中穴位能夠修復(fù)損傷的周圍神經(jīng),其機(jī)制可能是增加神經(jīng)耗氧量,促進(jìn)氧代謝,使新生的軸質(zhì)不斷流向損傷的軸突末端,同時(shí),委中穴干預(yù)又可以使軸突潰變的產(chǎn)物快速消除,完成華勒氏變性,為軸突再生提供通路,延緩脊髓神經(jīng)元損傷,減輕神經(jīng)元的變性壞死程度,減少神經(jīng)元的死亡,從而促進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的康復(fù)。而后者的研究則從肌肉功能的角度出發(fā),發(fā)現(xiàn)委中穴干預(yù)可改善腰背部穩(wěn)定肌群的肌耐力、平均功率頻率,提高穩(wěn)定肌群肌肉功能,從而緩解腰痛。

4 委中穴與大腦中樞的聯(lián)系

4.1 基于PET/CT 腦功能技術(shù)探討委中穴針刺效應(yīng)

PET/CT 是將功能代謝顯像與解剖結(jié)構(gòu)顯像技術(shù)相結(jié)合的新型設(shè)備,通過(guò)特殊的體外探測(cè)儀(PET)探測(cè)注入人體的微量正電子核素示蹤劑在人體各個(gè)組織器官的分布情況,并由計(jì)算機(jī)斷層顯像(CT)精確定位核素分布情況并顯示人體主要臟器的代謝情況[21]。邵廣瑞等[22]研究人員應(yīng)用 PET/CT 研究發(fā)現(xiàn)針刺委中穴是通過(guò)有功能聯(lián)系的幾個(gè)特異腦功能區(qū)的激活和抑制來(lái)發(fā)揮作用。其中前額區(qū)、島葉功能的激活與扣帶回、頂葉的功能抑制是委中穴的重要中樞調(diào)節(jié)機(jī)制之一。

人類大腦的前額區(qū)極為發(fā)達(dá),它對(duì)軀體及內(nèi)臟活動(dòng)有著極為復(fù)雜的影響,20 世紀(jì)40 年代醫(yī)學(xué)界曾盛行通過(guò)切斷額葉纖維聯(lián)系的方法來(lái)減輕患者的頑固性疼痛,故針刺委中穴治療坐骨神經(jīng)痛、腰背痛等痛癥與前額區(qū)的功能密切關(guān)聯(lián)?？蹘Щ貫檫吘壢~的外環(huán)結(jié)構(gòu),扣帶回功能激活可引起呼吸、脈搏及血壓的變化,而扣帶回切除可消解頑固性疼痛,故針刺委中穴可能是通過(guò)抑制扣帶回功能活動(dòng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

4.2 基于功能性磁共振成像技術(shù)分析委中穴針刺效應(yīng)

近年來(lái),無(wú)創(chuàng)傷、高時(shí)空分辨率的腦功能成像技術(shù),特別是腦功能性磁共振成像(fMRI)的發(fā)展,為疼痛性疾病的腦反應(yīng)機(jī)制研究提供了新的方向[23]。隨著技術(shù)的發(fā)展與普及,開(kāi)始有學(xué)者運(yùn)用fMRI 探討中醫(yī)干預(yù)手段在鎮(zhèn)痛效應(yīng)方面的機(jī)制研究[24]。Mouraux A 等[25]通過(guò)fMRI 研究發(fā)現(xiàn)疼痛刺激可導(dǎo)致第 1 和第2 感覺(jué)皮層、前扣帶回及島葉的信號(hào)升高,由此認(rèn)為這4 個(gè)腦區(qū)構(gòu)成疼痛矩陣。劉自平等[26]應(yīng)用fMRI 觀察針刺治療腰痛患者時(shí)腦疼痛矩陣的變化發(fā)現(xiàn),針刺組島葉呈顯著正激活,而前扣帶回呈顯著負(fù)激活,認(rèn)為在急性腰疼的治療中,針刺作為感覺(jué)刺激手段,與腦疼痛矩陣情感部分可能存在相關(guān)。李霽等[27]觀察慢性坐骨神經(jīng)痛患者針刺前后靜息狀態(tài)(resting network states, RNS)腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(default mode network, DMN)的功能磁共振信息的變化,研究針刺鎮(zhèn)痛后的持續(xù)效應(yīng)及與腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系,結(jié)果顯示坐骨神經(jīng)痛患者較健康人的DMN 差異主要顯示于前額葉內(nèi)側(cè)皮層和前扣帶皮層,表現(xiàn)為這些區(qū)域活動(dòng)的下降,經(jīng)針刺治療后這些 DMN活動(dòng)下降的區(qū)域基本恢復(fù)正常,健康人的靜息fMRI 顯示的DMN,主要位于楔前回、BA7、BA10 和前扣帶皮層,認(rèn)為RNS 腦DMN 的MRI 影像能夠反映慢性疼痛,適合針刺鎮(zhèn)痛后效應(yīng)的研究。Peyron R[28]在關(guān)于疼痛網(wǎng)絡(luò)的研究中,明確了島葉作為主要的區(qū)域參與了熱覺(jué)的分辨,故針刺委中穴可能是通過(guò)調(diào)整熱刺激強(qiáng)度抑制島葉功能活動(dòng)發(fā)揮陣痛效果。根據(jù)其細(xì)胞結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),可以把扣帶回分為前扣帶回與后扣帶回兩個(gè)部分,前扣帶回主要參與痛情緒信息的編碼,所以針刺委中的陣痛效果可能與前扣帶回功能活動(dòng)抑制相關(guān)。

5 委中穴的分子生物學(xué)研究

從生化指標(biāo)和信號(hào)通路角度對(duì)委中穴針刺效應(yīng)的探討一直以來(lái)都是研究人員的關(guān)注重點(diǎn),它能夠從微觀的角度為委中穴治療腰背部疾病提供依據(jù),無(wú)論是臨床研究還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn),研究人員都在椎間盤、腰背肌、椎體或鄰近組織的相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)中得到一定證據(jù),證實(shí)委中穴在治療腰背部疾病方面具有深層的分子生物學(xué)依據(jù)。劉鯤鵬等[29]檢測(cè)腰椎間盤突出癥患者的血液發(fā)現(xiàn)腰痛患者血漿內(nèi)皮素(ET-1)與降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的含量與對(duì)照組呈反比,委中穴刺激后ET-1 與CGRP 發(fā)生明顯改變,認(rèn)為刺激委中穴治療腰椎間盤突出癥與ET-1 和CGRP 的平衡有關(guān)。鄧德萬(wàn)等[30]通過(guò)電針委中穴治療腰椎退變模型大鼠的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)委中穴治療腰椎退變的機(jī)理可能與委中穴能一定程度抑制纖維環(huán)細(xì)胞凋亡有關(guān)。彭博等[31]研究認(rèn)為電針委中穴能夠促進(jìn)兔腰肌鈍挫傷后的組織再生與修復(fù),其機(jī)制可能與上調(diào)bFGF/ERK 信號(hào)通路的表達(dá)有關(guān);方憶生等[32]通過(guò)同樣的方法研究認(rèn)為電針委中穴治療腰肌損傷可能是通過(guò)影響TNF-α及IGF-1的表達(dá),從而調(diào)節(jié)兔腰肌鈍挫傷后的組織再生與修復(fù)。鄒德輝等[33]在通過(guò)觀察電針委中穴對(duì)腰多裂肌損傷大鼠的組織形態(tài)學(xué)及磷酸肌酸激酶(CK)、IL-17 表達(dá)水平的影響,結(jié)果顯示電針委中穴促進(jìn)多裂肌修復(fù),其機(jī)制可能與下調(diào)血清CK 和IL-17 的過(guò)度表達(dá),抑制炎性反應(yīng)相關(guān)。

由此可見(jiàn),腰背部疾病的發(fā)生是多方位的,椎間盤、腰背肌、椎體、鄰近組織及腰部血液的變化都能導(dǎo)致腰痛的發(fā)生,而委中穴刺激對(duì)腰背部疾病的治療是通過(guò)多環(huán)節(jié)、多途徑、多通路的調(diào)動(dòng),促進(jìn)損傷組織的修復(fù),加速腰部功能的恢復(fù)。

6 討論

委中穴作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的下合穴,又為“血之郄穴”,在治療急慢性腰背部疾病方面具有特異性作用,擁有深厚的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ),“腰背委中求”也一直是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的準(zhǔn)則之一。從現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)角度分析,委中局部的神經(jīng)血管與腰背部神經(jīng)血管具有一定聯(lián)系性。根據(jù)影像學(xué)相關(guān)研究,可從中樞神經(jīng)如前額區(qū)、扣帶回、島葉區(qū)尋找委中穴與大腦的聯(lián)系,但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,核團(tuán)繁多,以及科學(xué)技術(shù)的限制,還不能直接觀察到委中與腰背部的關(guān)系。而通過(guò)血流成像技術(shù)、電生理等醫(yī)學(xué)技術(shù)則能較為直接客觀地表現(xiàn)出委中與腰背部的關(guān)聯(lián),但并不具有唯一性。分子生物學(xué)相關(guān)研究則證明委中穴治療腰背部疾病是通過(guò)多環(huán)節(jié)、多途徑調(diào)動(dòng)機(jī)體,促進(jìn)損傷組織的修復(fù),加速腰背部功能恢復(fù),然而是否存在最關(guān)鍵的因子或通路,在目前的研究中還尚未明確。因此關(guān)于“腰背委中求”的作用機(jī)理還需進(jìn)一步研究。