王靜寧,張淑芬
(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生,山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)
早發(fā)性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)[1]是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退,主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)、閉經(jīng))、血清促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,F(xiàn)SH)大于25U/L、雌激素水平波動(dòng)性下降。根據(jù)有無行經(jīng),分為原發(fā)性POI和繼發(fā)性POI[2]。POI是將卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)的診斷條件FSH大于40U/L降低到FSH大于25U/L,意在讓育齡期女性更加關(guān)注卵巢功能。張淑芬教授系山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。從事臨床、科研工作30余年。擅長(zhǎng)于婦科常見病及疑難病的診治,治療多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全、月經(jīng)失調(diào)、生殖內(nèi)分泌疾病效果較好。現(xiàn)將其治療早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
中醫(yī)無早發(fā)性卵巢功能不全的記載,但與本病相似的病因、病機(jī)、辨證診治確早有論述,見于“血枯”、“血隔”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“月水先閉”、“經(jīng)水早段”等[3]。主要病因?yàn)槟I虛,同時(shí)與氣血虧虛密切相關(guān)。
《傅青主女科》云:“經(jīng)水出諸腎,……腎氣本虛,何能盈滿而化經(jīng)水外泄?”《醫(yī)學(xué)正傳》云:“月經(jīng)全賴腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸?!蹦I虛分為腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛以及腎陰陽俱虛。若先天腎氣不足或后天損傷腎氣,致精不化血,沖任血海匱乏,可發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、不孕等;若腎陰虛,精血不足,沖任血虛,血海不能按時(shí)由滿而溢,可致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng);若腎陽虛,氣化失司,水液代謝失常,濕聚成痰,痰濁阻滯沖任、胞宮,可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕。無論腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛以及腎陰陽兩虛,均可導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、不孕等疾病。
氣血不足或思慮、飲食損傷脾胃,生化不足,營(yíng)血虧虛;或產(chǎn)后大出血、久病大病,或蟲積嗜血,耗傷氣血,以致肝腎失養(yǎng)、沖任不充、血??仗?、無血可下而至閉經(jīng)、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期等?!短m室秘藏》云:“婦人脾胃久虛,或形贏氣血具衰而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?!?/p>
治療重在補(bǔ)腎填精,益氣養(yǎng)血。自擬滋腎抗衰方。藥用當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、女貞子、旱蓮草、續(xù)斷、桑寄生、黃芪、白術(shù)、菟絲子。方中熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓,當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血和營(yíng)調(diào)經(jīng),女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎養(yǎng)肝、涼血止血,續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎、益精填髓,菟絲子補(bǔ)腎固精、調(diào)理沖任、補(bǔ)腎陽、滋腎陰,黃芪、白術(shù)補(bǔ)中益氣。諸藥合用,使腎陰得養(yǎng)、腎陽得化,正所謂“善補(bǔ)陽者,陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮,善補(bǔ)陰者,陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭”。全方補(bǔ)中有通,靜中有動(dòng),以補(bǔ)腎為主,肝脾共調(diào),養(yǎng)血不忘活血,補(bǔ)氣不忘行氣,使陰陽平衡,氣血通暢,沖任調(diào)達(dá),血海充盈,天癸復(fù)至。帶下量多、色黃質(zhì)稠、小便赤黃、舌紅苔黃膩,加牡丹皮、梔子清利濕熱;頭暈耳鳴、倦怠乏力、腰膝酸軟,加黨參補(bǔ)脾肺之氣;五心煩熱、顴紅齒干、盜汗甚至骨蒸勞熱,加石斛、鱉甲滋陰潛陽清熱;不寐多夢(mèng),加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神。
順應(yīng)陰陽氣血的消長(zhǎng)變化,以補(bǔ)腎為主,兼以調(diào)補(bǔ)氣血,用主方及隨癥加減的同時(shí),按照月經(jīng)周期的不同階段分期調(diào)治,達(dá)到全身臟腑陰陽氣血的動(dòng)態(tài)平衡。①經(jīng)后期:經(jīng)血?jiǎng)們?、腎精不足、陰長(zhǎng)陽消、血海空虛,可加枸杞子、山茱萸、阿膠等以加強(qiáng)補(bǔ)腎填精養(yǎng)血之功效。②經(jīng)間期:重陰轉(zhuǎn)陽,卵泡發(fā)育成熟,故加入仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、丹參、茜草等陰陽雙補(bǔ)、活血通絡(luò)藥以促進(jìn)卵泡排出。③經(jīng)前期:陰已轉(zhuǎn)陽,陰盛陽生,陰陽不斷滋長(zhǎng),血海漸為充盈,胞宮滿而待瀉,可加入補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙靈脾、枸杞子等溫補(bǔ)腎陽,調(diào)經(jīng)固沖以促進(jìn)黃體發(fā)育。④月經(jīng)期:血室正開,順應(yīng)胞宮瀉精轉(zhuǎn)經(jīng)的作用,以通為用,可加入艾葉、益母草、五靈脂、丹參、赤芍以促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝落完全。
劉某,女,28歲,于2017年10月14日初診。月經(jīng)稀發(fā)2年,停經(jīng)2個(gè)月。既往月經(jīng)規(guī)律,近兩年月經(jīng)稀發(fā),月經(jīng)兩月一行,經(jīng)期5~7天,經(jīng)量中、色淡紅、少量血塊,伴腰膝酸軟、乏力。LMP2017年8月。平素腰膝酸軟、乏力,白帶量中,偶有頭暈,潮熱盜汗、心煩、不寐、多夢(mèng)。舌淡紅苔白,脈沉細(xì)。既往體健。孕(0)。當(dāng)日測(cè)性激素示FSH 35.38mIU/mL,LH 56.75mIU/mL,E230.33pg/mL。盆腔彩超示子宮形態(tài)大小正常,內(nèi)膜3.4mm,雙附件未見明顯異常。婦科檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷為早發(fā)性卵巢功能不全。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期(腎虛兼氣血雙虧)。治以補(bǔ)腎填精,補(bǔ)氣養(yǎng)血。藥用當(dāng)歸6g,川芎6g,熟地15g,白芍10g,女貞子12g,旱蓮草12g,續(xù)斷15g,桑寄生12g,黃芪6g,白術(shù)12g,菟絲子15g,枸杞子15g,山茱萸10g,阿膠6g,鱉甲6g,酸棗仁15g,夜交藤15g。每日1劑,免煎顆粒,水沖服,共14劑。2017年10月28日復(fù)診,癥狀有所改,復(fù)查B超子宮內(nèi)膜6.9mm,右卵巢可見16.0mm×12.2mm卵泡。藥用當(dāng)歸6g,川芎6g,熟地15g,白芍10g,女貞子12g,旱蓮草12g,續(xù)斷15g,桑寄生12g,黃芪6g,白術(shù)12g,菟絲子15g,仙茅10g,仙靈脾10g,肉蓯蓉10g,丹參10g,茜草10g。每日1劑,免煎顆粒,水沖服,共14劑。2017年11月19日復(fù)診,昨日行經(jīng),癥狀明顯緩解。上方治療3個(gè)月。2018年2月21復(fù)診,復(fù)查性系列示FSH 6.02mIU/mL、LH 6.64mIU/mL、E235.46pg/mL。后繼續(xù)服用3個(gè)月。停藥后月經(jīng)自然來潮,且量、色、質(zhì)基本正常。
早發(fā)性卵巢功能不全(POI)是2016年ESHRE指南中最新提出的早期階段的卵巢功能衰竭。西醫(yī)主要用激素替代治療、輔助贈(zèng)卵技術(shù)以及基因治療等方法[4],療效較好但病情容易反復(fù),藥物副作用多[5]。中醫(yī)治療以補(bǔ)腎填精為根本,以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主要原則,根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段及不同的臨床癥狀隨證加減,注重辨病與辨證相結(jié)合,達(dá)到調(diào)治月經(jīng)周期的目的。