勞艷明，馬 洪，張廣俊，吳國(guó)標(biāo)

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院超聲科，廣東 順德 528300）

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重危害患者身心健康及生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及超聲儀器的不斷改進(jìn)，近年來(lái)臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率不斷上升［1］。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology，USFNAC）具有高效、安全、可靠等特點(diǎn)，是當(dāng)前臨床公認(rèn)的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳方法［2］，其優(yōu)勢(shì)主要為在影像診斷不十分確切時(shí)作進(jìn)一步甄別，如甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data，TI-RADS）分級(jí) 4a、4b 類患者，使其避免不必要的手術(shù)［3］。本研究選取96例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，將術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析超聲與US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的臨床價(jià)值，提高診斷準(zhǔn)確率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月至2018年5月我院收治的96例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均行超聲初篩，并聯(lián)合US-FNAC檢查進(jìn)行診斷，其中疑似甲狀腺良性結(jié)節(jié)40例，疑似惡性結(jié)節(jié)56例，男33例，女63例；年齡 23～78歲，平均（46.92±3.85）歲；穿刺結(jié)節(jié)直徑 0.8～5.4 cm，平均（0.95±0.26）cm。 均行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備可疑惡性超聲影像學(xué)特征的甲狀腺結(jié)節(jié)，包括形態(tài)不規(guī)則、低回聲、邊界不清、鈣化、血流信號(hào)增強(qiáng)等；②結(jié)節(jié)直徑≤1 cm；③實(shí)性結(jié)節(jié)直徑＞1 cm。96例均為單發(fā)，且符合甲狀腺細(xì)針穿刺指征，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用 Toshiba Aplio 500，Hitachi，ALOKA α7儀器進(jìn)行超聲初篩，選擇LA523探頭，頻率4～13 MHz。US-FNAC檢查前對(duì)所有患者行灰階、能量及彩色多普勒超聲檢查，對(duì)有可疑超聲表現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。超聲惡性診斷指標(biāo)包括低回聲、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、邊緣不規(guī)則、中央血管型、混合血管型、縱橫比＜1等。若具備3個(gè)以上上述惡性診斷指標(biāo)者則診斷為惡性結(jié)節(jié)。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：患者取平臥位，適當(dāng)墊高頸部，充分暴露甲狀腺，使用75%酒精消毒局部皮膚。穿刺針采用日本八光吸引活檢針CL型（22 G×70 mm）或5 mL注射器，利用毛細(xì)血管效應(yīng)直接進(jìn)行無(wú)負(fù)壓穿刺并抽吸細(xì)胞涂片，給予95%酒精進(jìn)行固定，采用無(wú)菌紗布對(duì)穿刺部位按壓10～15 min。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查與超聲引導(dǎo)由2位醫(yī)師協(xié)作完成。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均行手術(shù)切除病灶，將術(shù)后病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析US-FNAC與超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床診斷價(jià)值；對(duì)比2種檢查方式診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率及假陰性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料以±s表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 30例（31.25%）、甲狀腺腺瘤 9例（9.38%）、橋本氏甲狀腺炎6例（6.25%）、肉芽腫性甲狀腺炎1例（1.04%）、甲狀腺乳頭癌 46例（47.92%）、甲狀腺濾泡癌 3例（3.12%）、甲狀腺髓樣癌 1例（1.04%）（圖1～4）。

將術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，US-FNAC診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為94.79%、96.00%、93.47%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率分別為 97.23%、95.46%、1.95%、1.33%（表 1）。

將術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為85.42%、84.00%、84.78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率 分 別 為 85.3%、68.02%、9.86%、10.54%（ 表 2），US-FNAC檢查診斷準(zhǔn)確率高于超聲檢查（χ2=4.924，P＜0.05）。

表1 US-FNAC與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比 例

表2 超聲檢查與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比 例

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床發(fā)病率較高，隱匿性較強(qiáng)，嚴(yán)重危害人們的身心健康及生活質(zhì)量，大多患者由于觸摸到腫塊來(lái)院就診［4］。因此，早期診斷并積極治療對(duì)延緩疾病進(jìn)展、改善預(yù)后具有重要意義。超聲是臨床常用影像學(xué)方法，主要通過(guò)血流分布、回聲、結(jié)節(jié)形態(tài)等特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行鑒別，對(duì)該類患者具有良好診斷作用［5］。由于惡性腫瘤早期血管增生與侵襲性相對(duì)不明顯，且良性腫瘤也可能表現(xiàn)出惡性結(jié)節(jié)特征，在一定程度上增加了臨床誤診、漏診率［6］。

US-FNAC是一種微創(chuàng)病理學(xué)檢查方法，多用于甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前檢查，通過(guò)細(xì)穿刺針對(duì)少量脫落細(xì)胞、血液、組織進(jìn)行抽吸完成涂片檢查［7］。該檢查采用的穿刺針較細(xì)，可減少對(duì)病灶周?chē)M織的損傷，減輕患者痛苦，提高依從性。此外，US-FNAC檢查可在多個(gè)不同部位進(jìn)行穿刺，能最大限度避免取樣誤差情況發(fā)生，具有特異性高、誤診率低等特點(diǎn)，可為術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供重要依據(jù)［8］。超聲診斷結(jié)果易受外界因素影響，超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)直接關(guān)系到甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別結(jié)果，且甲狀腺結(jié)節(jié)病理復(fù)雜，超聲表現(xiàn)具有重疊性，易導(dǎo)致誤診。US-FNAC檢查由于其高效、創(chuàng)傷小、安全、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，成為目前臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選檢查方法，得到患者及臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同［9］。術(shù)前US-FANC檢查可幫助臨床醫(yī)師明確治療方案，進(jìn)一步提高穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確率，本研究中US-FNAC檢查準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為94.79%、96.00%、93.47%；超聲檢查準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為85.42%、84.00%、84.78%；US-FNAC 檢查診斷價(jià)值明顯更高，說(shuō)明US-FNAC檢查可明顯提高臨床診斷準(zhǔn)確率，幫助患者早期確診并積極相應(yīng)治療，與目前研究結(jié)果［10］大致相符。US-FNAC檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳方法，但標(biāo)本取材與閱片是其穿刺結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，若結(jié)節(jié)直徑＜5 mm，且有出血或囊性成分時(shí)直接影響穿刺標(biāo)本取材質(zhì)量，無(wú)法對(duì)明確診斷［11］。此外，US-FNAC標(biāo)本具有不確定性，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)穿刺，最大限度降低不確定因素造成的影響。US-FNAC檢查不易區(qū)分甲狀腺濾泡性腫瘤，在臨床實(shí)際工作中需聯(lián)合超聲檢查綜合判斷，必要時(shí)須行手術(shù)探查明確診斷。另外，在US-FNAC檢查不能明確診斷時(shí)應(yīng)聯(lián)合超聲造影、超聲彈性成像技術(shù)進(jìn)一步診斷，進(jìn)而提高臨床診斷準(zhǔn)確率，避免漏診、誤診等［12］。

綜上所述，US-FNAC檢查可作為臨床醫(yī)師制訂甲狀腺結(jié)節(jié)治療方案的重要參考依據(jù)，對(duì)減輕患者痛苦、提高臨床診斷準(zhǔn)確率等，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 女，43歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺峽部約3.7 cm形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)，回聲粗糙，不均勻降低，邊緣見(jiàn)血流，腺體后未見(jiàn)結(jié)節(jié)（箭頭） 圖2 女，19歲，甲狀腺乳頭癌。中低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊緣有暈 圖3 男，70歲，甲狀腺濾泡癌。甲狀腺出現(xiàn)不均勻低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊界部分不清、周?chē)鸁o(wú)完整細(xì)暈，內(nèi)部有豐富血流、有鈣化（箭頭） 圖4 女，52歲，甲狀腺腺瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性低回聲、邊界清晰，邊緣見(jiàn)血流