孫利芳，陳志平，時(shí)勝利

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州450000）

機(jī)械通氣是目前救治重癥呼吸衰竭的重要輔助手段。研究［1］表明，達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患兒約40%需再次上機(jī)，一般認(rèn)為撤離呼吸機(jī)48 h內(nèi)患兒自主呼吸不能滿足自身氣體交換需再次使用呼吸機(jī)輔助通氣者稱為撤機(jī)失敗，撤機(jī)失敗成為困擾臨床醫(yī)師的重要問(wèn)題。本文回顧性分析臨床提示呼吸機(jī)撤機(jī)失敗新生兒的胸部CT圖像特點(diǎn)，旨在為臨床提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月至2016年12月臨床提示呼吸機(jī)撤機(jī)失敗在我院行CT檢查的患兒33例，其中男14例，女19例；年齡10～50 d，中位年齡27 d；早產(chǎn)兒19例，平均胎齡30.5周，均有出生后長(zhǎng)期用氧史。33例均有呼吸衰竭呼吸機(jī)機(jī)械通氣病史，且撤機(jī)后不耐受出現(xiàn)呼吸窘迫，48 h內(nèi)需重新上機(jī)插管。

1.2 儀器與方法 采用Philips 16排或256排螺旋CT掃描儀行胸部CT檢查，其中10例加行氣道三維重建?；颊呷⊙雠P位，不配合患兒用10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，劑量0.5 mL/kg體質(zhì)量，總量≤10 mL。掃描參數(shù)：80 kV，自動(dòng)管電流，層厚、層距均為5.0 mm。掃描范圍從胸鎖關(guān)節(jié)至膈肌層面，加行氣道重建。掃描野外使用鉛橡皮護(hù)具防護(hù)。

1.3 圖像處理 胸部CT圖像用肺窗及縱隔窗觀察，由2名主治以上影像診斷醫(yī)師采用雙盲法，分別對(duì)肺的透亮度、肺紋理、肺實(shí)質(zhì)及氣管、支氣管等CT征象進(jìn)行分析、記錄，如有異議，則由另1名影像副主任或主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判。

2 結(jié)果

33例中，肺炎32例。28例表現(xiàn)為兩肺野多處或局部斑片狀、絮狀薄片影，其中吸入綜合征3例，表現(xiàn)為兩肺廣泛分布薄片影，以右側(cè)及兩下肺野背側(cè)較著（圖1）；實(shí)變或不張4例，主要表現(xiàn)為片狀致密影，主要累及某個(gè)段或亞段，1例累及整個(gè)肺葉，3例可見支氣管充氣相；泡性氣腫和局限肺氣腫6例，其中3例表現(xiàn)為胸膜下、肺野內(nèi)多發(fā)直徑1.5 mm的泡狀透亮影，3例為肺段、亞段的片狀低密度影，其內(nèi)肺紋理稀疏。

急性呼吸窘迫綜合征2例，表現(xiàn)為兩肺透光度減低呈磨玻璃樣改變，兩肺野背側(cè)可見大片實(shí)變影，并可見充氣支氣管征（圖2）。

支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）17例，表現(xiàn)為兩肺局限性及廣泛的線狀、網(wǎng)格狀改變；其中磨玻璃樣改變10例，為兩肺局灶性和彌漫性分布薄片影；實(shí)變影7例，呈肺段、亞段分布；囊泡狀樣影7例，雙肺多發(fā)分布及局限散在分布（圖3）。

先天性心臟病3例，均表現(xiàn)為心影飽滿，進(jìn)一步超聲檢查為先天性心臟??；兩肺可見多處斑片影3例，2例肺野透光度不均勻，1例合并左肺上葉肺氣腫。

氣管狹窄1例，CT平掃表現(xiàn)為氣管狹窄，增強(qiáng)掃描氣管后壁見半環(huán)狀強(qiáng)化影，提示血管瘤，兩肺未見異常片影（圖4）。

3 討論

圖1 男，足月，出生后6 d，羊水吸入史。CT平掃軸位示兩肺下葉背側(cè)肺野絮狀薄片影 圖2 女，20 d，出生后呼吸困難，急性呼吸窘迫綜合征。CT平掃軸位示兩肺背側(cè)大片實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管充氣征 圖3女，35 d，31周早產(chǎn)，支氣管肺發(fā)育不良晚期（Ⅳ期）。CT平掃軸位示雙肺透光度降低，雙肺呈網(wǎng)格狀間質(zhì)性改變，左肺可見多個(gè)囊泡影及局限肺氣腫 圖4女，28 d，出生后呼吸困難、喘鳴音 圖4a CT平掃示氣管近端管腔狹窄 圖4b 增強(qiáng)掃描氣管后壁可見半環(huán)狀強(qiáng)化影，提示血管瘤

臨床上關(guān)于新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的原因主要有原發(fā)病難以控制、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、早產(chǎn)兒呼吸道發(fā)育不完善、并發(fā)癥未能控制及醫(yī)務(wù)人員因素等［2］。胸部影像檢查因患兒上機(jī)移動(dòng)困難仍以床邊胸片為主，但其密度分辨力較低，顯示病變局限。MSCT掃描時(shí)間短，可減少患兒呼吸及心跳運(yùn)動(dòng)偽影，特別是其強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，MPR可分析病變特點(diǎn)、位置及解剖毗鄰關(guān)系，MinIP可顯示氣道有無(wú)狹窄和畸形，VR則可立體直觀顯示氣道全貌。CT軸位掃描圖像是各種后處理技術(shù)的基礎(chǔ)，運(yùn)用不同的后處理技術(shù)分析撤機(jī)失敗患兒的肺部疾病特點(diǎn)，可更大可能地幫助臨床醫(yī)師找出撤機(jī)失敗的原因從而降低其發(fā)生率。

原發(fā)病大多為肺部感染，機(jī)械通氣患兒有一“肺部感染控制窗”［3］，此時(shí)撤機(jī)成功率較高［4］。 目前，大多數(shù)臨床醫(yī)師仍以臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、胸片作為撤機(jī)的常規(guī)指標(biāo)，缺乏可靠的統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，臨床上常出現(xiàn)撤機(jī)后自主呼吸不能滿足自身需要而重新上機(jī)［5-6］。本研究中足月患兒多為新生兒感染性肺炎，CT主要表現(xiàn)為支氣管肺炎、大葉性或節(jié)段性實(shí)變、炎性滲出及間質(zhì)性浸潤(rùn)，并伴不同程度的肺氣腫。新生兒吸入綜合征包括羊水、胎糞的吸入，以及吸入奶液、胃內(nèi)容物引起的吸入性肺炎，表現(xiàn)為急性肺水腫和肺實(shí)變。新生兒呼吸窘迫綜合征可表現(xiàn)為兩肺透光度減低，呈磨玻璃樣改變，顯示彌漫性間質(zhì)水腫，晚期可表現(xiàn)為白肺，需結(jié)合患兒臨床與肺出血、新生兒濕肺鑒別，肺出血患兒插管內(nèi)會(huì)有血液溢出，及時(shí)治療短期可明顯吸收；新生兒濕肺為早期呼吸窘迫原因之一，多見于足月兒，出生后2～3 d臨床癥狀及影像異常征象消失。

先天性心臟病患兒，特別是血流動(dòng)力學(xué)改變較大或復(fù)雜型先天性心臟病，肺部感染較重且難以控制，X線及CT檢查應(yīng)注意心影形態(tài)大小及肺血改變，提示臨床進(jìn)一步檢查。另有1例氣管狹窄出現(xiàn)通氣障礙，增強(qiáng)掃描顯示為氣管壁血管瘤。因此，足月兒呼吸機(jī)不能撤離的原因除肺部感染加重外還應(yīng)考慮心臟及氣管贅生物等，且后者患兒肺部感染征象不一定嚴(yán)重。

另外，早產(chǎn)兒胎齡越小，撤機(jī)失敗率越高［7］。本組早產(chǎn)兒平均胎齡30.5周，均有出生后長(zhǎng)期用氧史。早產(chǎn)兒的肺發(fā)育不成熟是引起B(yǎng)PD的重要原因。傳統(tǒng)經(jīng)典型BPD主要病理特征為早期肺泡和呼吸道損傷及晚期纖維化，CT表現(xiàn)為兩肺透光度減低、肺內(nèi)廣泛間質(zhì)性改變以及多發(fā)小囊狀改變。而新型BPD則定義為任何氧依賴（＞21%）超過(guò)28 d的新生兒，且規(guī)定X線片不再作為疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估依據(jù)［8］，其病理改變以肺泡和肺微血管發(fā)育不良為主要特征，氣道損傷和間質(zhì)纖維化較輕，但彈力蛋白增多，肺泡數(shù)目減少、體積增大及肺泡結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化。CT主要表現(xiàn)為兩肺過(guò)度充氣，紋理粗多模糊，偶有小囊出現(xiàn)。Northway法將胸部影像改變分為4期［9］：Ⅰ期（1～3 d），雙肺磨玻璃影，呈肺透明膜樣改變；Ⅱ期（4～10 d），肺實(shí)變明顯；Ⅲ期（11～30 d）兩肺多發(fā)囊狀低密度影，伴肺不張；Ⅳ期（1個(gè)月后），肺廣泛纖維化伴肺氣腫。早期X線及CT胸部表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為原發(fā)病變的征象。趙晨等［10］認(rèn)為CT上的多發(fā)囊泡影是診斷BPD的主要依據(jù)。早期應(yīng)與肺水腫、肺出血鑒別，晚期影像表現(xiàn)應(yīng)與肺發(fā)育不成熟（Wilson Mikity綜合征）鑒別，后者無(wú)機(jī)械通氣用氧史，可完全恢復(fù)。

綜上所述，胸部MSCT檢查可多方位觀察病變，為確定臨床分析撤機(jī)失敗原因提供幫助，但其輻射量大，不宜作為常規(guī)檢查方法，應(yīng)在保證圖像分辨力的基礎(chǔ)上使用低劑量掃描技術(shù)，控制照射范圍，并嚴(yán)格注意患兒防護(hù)，在非照射區(qū)域做到最大化使用防護(hù)用品［11］。