葛增政，金書(shū)羽，李楠，盧銘鋒，姚楷，于長(zhǎng)輝

(1 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510282；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)

結(jié)腸息肉是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，部分息肉可發(fā)生癌變，因腺瘤性息肉和早期可治愈的結(jié)腸癌通常無(wú)癥狀，所以不易被發(fā)現(xiàn)[1,2]。隨著人們健康意識(shí)不斷提高，結(jié)腸鏡、鋇餐等的檢查接受度提高，政府鼓勵(lì)疾病篩查，結(jié)腸息肉檢出率正逐漸上升。結(jié)腸鏡篩查和及時(shí)的內(nèi)鏡下息肉切除，可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[3,4]。目前，臨床上常用的內(nèi)鏡下切除息肉的方法包括高頻電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)(APC)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。而當(dāng)前指南主要講述了對(duì)無(wú)蒂息肉的EMR處理，未對(duì)有蒂息肉和無(wú)蒂息肉的其他術(shù)式的處理做規(guī)范[5]。但根據(jù)我院的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)蒂息肉的高頻電切術(shù)效果良好，有蒂息肉癌變率較高，即息肉的形態(tài)對(duì)于治療方法的選擇和預(yù)后密切相關(guān)。因此，內(nèi)鏡下如何更好地治療結(jié)腸息肉是我們需要探討和總結(jié)的。目前，臨床上息肉的形態(tài)分型主要有WASP分型、巴黎分型、山田分型、中村分型[6]。山田分型是臨床上應(yīng)用最簡(jiǎn)便、最廣泛的一種，主要與有蒂無(wú)蒂相關(guān)，且各分型的癌變率不一，其并發(fā)癥也與選擇的治療方法有關(guān)。山田分型分為Ⅰ型(呈無(wú)蒂半球形，隆起息肉與黏膜間角大于90°，色澤與周?chē)つは嗨苹蛏约t)、Ⅱ型(呈亞蒂半球形，隆起息肉與黏膜間角小于90°，表面較紅，中央可見(jiàn)凹陷)、Ⅲ型(息肉有亞蒂，表面不光整呈菜花樣、棒狀或山脈狀，息肉與黏膜間角小于90°)、Ⅳ型(有蒂，蒂長(zhǎng)短不一，表面光整，可伴糜爛或呈顆粒狀)。本文以山田分型為基礎(chǔ)，對(duì)目前已有報(bào)道的不同形態(tài)息肉治療方式進(jìn)行綜述，并結(jié)合指南分析息肉治療的療效，以期對(duì)大家在息肉治療方式的選擇上有所幫助。

1 山田Ⅰ、Ⅱ型

1.1 息肉直徑≤5 mm 此類(lèi)稱(chēng)為微小息肉，指南推薦冷圈套切除術(shù)(CSP)[5]。Schett等[7]認(rèn)為，與熱圈套切除術(shù)(HSP)相比，CSP不需要事先注射生理鹽水，并且可以縮短手術(shù)時(shí)間，而不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道則采用活檢鉗鉗除術(shù)、圈套勒除術(shù)。例如：宋凌云等[8]認(rèn)為，活檢鉗鉗除結(jié)腸小息肉的治療具有簡(jiǎn)便快捷、療效肯定、省時(shí)及標(biāo)本回收率高等優(yōu)點(diǎn)；其治療120例患者共132枚息肉，即時(shí)息肉鉗除率98.33%，治療中無(wú)穿孔、大出血或術(shù)后再出血；隨訪(fǎng)6～18個(gè)月共114例，所有定標(biāo)活檢成功的內(nèi)鏡復(fù)查病例中，2例(1.75%)直腸小息肉復(fù)發(fā)，其余112 例偶見(jiàn)術(shù)后局部扁平或稍隆起。陳文科等[9]認(rèn)為，小息肉大部分為良性病變，并且病變深度和周邊浸潤(rùn)局限，用活檢鉗基本可以鉗夾干凈；活檢后創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，對(duì)殘留的微小組織、細(xì)胞有抑制和殺滅作用。但是，陳翀等[10]對(duì)于息肉直徑≤5 mm，山田分型為Ⅰ型及Ⅱ型的應(yīng)以氬氣刀凝固術(shù)(APC)治療為主。楊琦等[11]認(rèn)為，APC治療山田Ⅰ型(扁平或無(wú)蒂)尤其是不能或不便進(jìn)行圈套切除的息肉療效更佳且簡(jiǎn)單易行，治療時(shí)及治療后出血、穿孔的可能性顯著降低。APC對(duì)于扁平及淺表隆起息肉有優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)方式破壞了細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，所以不能進(jìn)行病理檢查，需要術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行腸鏡復(fù)檢。

1.2 息肉直徑5～20 mm 指南多選用熱活檢鉗鉗取[5]。HSP或CSP均可治療直徑為5～20 mm的息肉，但CSP比HSP的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[12]。此類(lèi)息肉也可使用APC，具有準(zhǔn)確度高、創(chuàng)傷小、疼痛低等特點(diǎn)[13]。息肉直徑>10 mm者，可選用功率35～80 W，多點(diǎn)多處噴凝，每次2～5 s，否則易出血、穿孔等。李賓[14]認(rèn)為，APC聯(lián)合黏膜下注射治療結(jié)腸息肉可保護(hù)結(jié)腸壁，預(yù)防穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。王輝[15]認(rèn)為，采用內(nèi)鏡下APC結(jié)合高頻電刀治療的患者，其臨床治療總有效率明顯高于單純采用高頻電刀治療者，且在胃腸脹氣、出血、疼痛以及穿孔等并發(fā)癥總發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率方面均明顯低于高頻電刀治療者。APC有凝固深度的自限性，因此在避免結(jié)腸穿孔等方面發(fā)揮重要作用；但因其破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，不能送病理檢查而成為其最大的缺點(diǎn)。內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，應(yīng)根據(jù)患者的病情多方位考慮，合理、恰當(dāng)?shù)倪x擇治療方法。

1.3 息肉直徑≥20 mm 指南多選用EMR[5]，文獻(xiàn)亦多選擇EMR、ESD[16]。APC對(duì)于扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉具有較好的治療效果，但其對(duì)直徑≥20 mm的息肉不能一次切除干凈。此外，高頻電切術(shù)可行全瘤活檢明確息肉的性質(zhì)，治療其出血等癥狀，預(yù)防癌的發(fā)生；但是，對(duì)于直徑≥20 mm 的無(wú)蒂息肉治療后的潰瘍可深達(dá)肌層甚至漿膜下層，極易引起穿孔和出血并發(fā)癥。EMR通過(guò)在息肉周?chē)酿つは伦⑸渖睇}水，使息肉抬高后進(jìn)行圈套切除，將病灶組織和邊緣的正常組織一起切除，所以治愈率高且穿孔少；又因可同時(shí)注射腎上腺素，局部血管收縮，從而減少出血的發(fā)生。ESD、EMR的治療方式較為復(fù)雜，對(duì)操作者及協(xié)作者的要求也較高。因此，臨床要求有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師及助手操作，以減低并發(fā)癥的發(fā)生率。張凱軍等[17]研究表明，山田Ⅰ型息肉切除后遲發(fā)性出血率較高，但息肉直徑不作為出血的一項(xiàng)獨(dú)立因素。黃麗韞等[13]認(rèn)為，所有平坦型息肉(山田Ⅰ型)均行EMR及ESD治療，且患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生遲發(fā)性出血。因EMR及ESD可使切割電流作用局限于黏膜下層，避免破壞肌層以下的組織，可以防止凝固損傷過(guò)深，可能為遲發(fā)性出血的一個(gè)保護(hù)因素。若術(shù)中出血，出血量小者可用APC止血，出血量大及穿孔者可予以鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面，避免術(shù)后遲發(fā)穿孔。大面積內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(WF-EMR)是一種較新的療法，它可以安全有效地去除橫向擴(kuò)散和無(wú)蒂腺瘤，并且在嚴(yán)格遵守強(qiáng)制監(jiān)視結(jié)腸鏡檢查的情況下，復(fù)發(fā)或殘留的腺瘤在經(jīng)WF-EMR治療的患者身上不是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題[18]。目前，EMR及ESD已成為內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤的重要手段。EMR 相比于ESD 操作難度小，時(shí)間短，可能發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥少，但切除的復(fù)發(fā)率較高，所以定期復(fù)查對(duì)于EMR治療的息肉更為有意義。ESD手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作難度大，對(duì)于人員、器械要求高。有研究表明，ESD治療息肉病灶的大塊切除率、完全切除率、治愈性切除率、復(fù)發(fā)率等療效性指標(biāo)均顯著優(yōu)于EMR ，但ESD、EMR的選取均有待技術(shù)、設(shè)備及操作熟練度的提高和改進(jìn)。

近年來(lái)，我們處理這些病變的方式發(fā)生了重大變化。將逐漸從EMR轉(zhuǎn)向ESD，并且混合技術(shù)將形成一個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)生的橋梁，這種方法具有低復(fù)發(fā)率和整體切除的優(yōu)勢(shì)。但EMR不會(huì)以任何方式消失(因?yàn)樗且环N快速和安全的技術(shù))，它將用于治療更簡(jiǎn)單、更小的病變，并且療效好[19]。

2 山田Ⅲ型、Ⅳ型

2.1 息肉直徑5～20 mm 文獻(xiàn)報(bào)道，此類(lèi)息肉可采用EMR，但術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)操作難，術(shù)后并發(fā)癥多。而水下內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(UEMR)與EMR相比，腸腔內(nèi)充滿(mǎn)的是水而不是氣體，不需要在病灶下黏膜注射，且簡(jiǎn)單、安全、有效，病灶整體切除率更高[20]。Cadoni等[21]對(duì)于直徑為6～19 mm有蒂息肉，UEMR與氣體充氣息肉切除術(shù)(GIP)相比，UEMR達(dá)到整塊切除比例高，且切除時(shí)間縮短、立即出血率降低。若息肉直徑10～20 mm，可選擇高頻電凝切除術(shù)或APC，但APC需多次噴凝。對(duì)于有蒂及亞蒂息肉，直徑﹤20 mm者也可以熱活檢鉗鉗取或圈套器圈套。由于高頻電凝電切術(shù)簡(jiǎn)便、安全、患者痛苦小，是基層醫(yī)院治療消化道息肉的主要方法。

2.2 息肉直徑≥20 mm 文獻(xiàn)報(bào)道，多采用尼龍繩套扎(鈦夾夾閉根部)+高頻電切除。高頻電切除可直接用圈套器套入息肉根部，一次性切除干凈。但息肉切除術(shù)后出血(PPB)是結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是大型有蒂息肉(直徑≥20 mm)，可能與供應(yīng)這些病變的血管數(shù)量增加有關(guān)。在息肉蒂上通過(guò)可拆卸的尼龍環(huán)、鈦夾或腎上腺素注射，以單獨(dú)或組合的方法來(lái)預(yù)防大型有蒂息肉中的PPB。Kouklakis等[22]研究結(jié)果顯示，可拆卸的圈套器放置比單獨(dú)腎上腺注射素能更有效地預(yù)防大型帶蒂息肉的PPB。而Park等[23]研究認(rèn)為鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射與單獨(dú)注射腎上腺素相比，并沒(méi)有降低PPB的風(fēng)險(xiǎn)。Ji等[24]認(rèn)為，對(duì)于大型有蒂息肉術(shù)后預(yù)防PPB，預(yù)防性應(yīng)用鈦夾和尼龍繩圈套一樣安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率相似。由于A(yíng)PC具有凝固深度自限性，一般深度不超過(guò)3 mm，故對(duì)于有蒂及亞蒂息肉很難一次切除干凈；但如蒂部保留太長(zhǎng)或斷端出血, APC則可作為首選治療方法，且APC可作為高頻電切除后的補(bǔ)充治療，有效防止殘端出血及復(fù)發(fā)[11]。然而，對(duì)于巨大的有蒂結(jié)腸息肉(直徑≥30 mm)，由于圈套和柔性尼龍環(huán)的尺寸有限，常規(guī)技術(shù)難以整體切除。Ma等[25]用絕緣尖刀內(nèi)窺鏡息肉切除術(shù)(IT-EP)，發(fā)現(xiàn)IT-EP可行且可安全地整塊切除巨大的有蒂結(jié)腸息肉，但由于樣本量小，仍需大量的臨床實(shí)踐證明。

結(jié)腸息肉是從黏膜表面生長(zhǎng)并突出到腸腔的息肉狀病變，為消化科常見(jiàn)病之一，有癌變風(fēng)險(xiǎn)，提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期切除。在當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)的背景下，診斷結(jié)腸息肉已變得十分簡(jiǎn)單。治療結(jié)腸息肉雖然難度不大，但是針對(duì)不同的息肉選對(duì)治療方法是消化科醫(yī)師一直在關(guān)注的問(wèn)題。本文推薦把結(jié)腸息肉的直徑和其山田分型同時(shí)考慮進(jìn)方法的選擇中，是對(duì)現(xiàn)有治療體系的改善與補(bǔ)充，將有助于臨床工作的開(kāi)展。未來(lái)對(duì)于結(jié)腸息肉的治療必將是創(chuàng)傷更小、預(yù)后更好的手段，將幫助患者更好地?cái)[脫結(jié)腸息肉的困擾。