羅 思，陳新瑜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院肝病科，重慶 400021）

脂肪肝是各種原因引起肝臟對(duì)脂肪的代謝出現(xiàn)紊亂，脂肪沉積于肝臟的一種疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無(wú)癥狀，僅在檢查肝臟彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)，重則表現(xiàn)為脅痛或肝區(qū)不適，或腹脹滿，或乏力、厭油，或惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)黃疸［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂肪肝多與肥胖、胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂疾病及妊娠、飲酒等相關(guān)［2］。陳新瑜主任中醫(yī)師師從名老中醫(yī)羅本清先生，汲取羅老治療肝病經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，總結(jié)出治療脂肪肝的一些有效方法，分述如下。

1 病因病機(jī)

脂肪肝屬中醫(yī)“積聚”、“肝積”、“脅痛”、“腹脹”、“黃疸”等范疇［3-4］?！峨y經(jīng)》有云“肝之積，名曰肥氣……有頭足”，《靈樞》亦云“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣”，可見(jiàn)古人對(duì)脂肪肝早有認(rèn)識(shí)，其中醫(yī)病因病機(jī)亦有論述［5］?！秲?nèi)經(jīng)》提出“飲食自倍，脾胃乃傷”，《臨證指南醫(yī)案》則提出“濕從內(nèi)生者，必其入膏粱酒醛過(guò)度”，兩者皆強(qiáng)調(diào)脂肪肝與飲酒及過(guò)食肥膩之品，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生有關(guān)［6-7］。“氣也，常則安，逆則禍……血液稽留，為積為聚”、“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”，強(qiáng)調(diào)了情志內(nèi)傷、肝氣郁滯，則臟腑氣、血、津、液皆受其害，形成“積聚”［8-9］。《石室秘錄》則云“肥人多痰，乃氣虛也……故痰生之”，強(qiáng)調(diào)先天廩賦不足，臟腑之氣虧虛者，亦可使痰飲停聚，而成脂肪肝，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中先天代謝性紊亂引起脂肪肝患者多為肥胖之人的觀點(diǎn)一致［10］。當(dāng)然也有醫(yī)家認(rèn)為“久視傷血……久臥傷氣，久坐傷肉”，好逸惡勞，氣機(jī)失調(diào)，痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，亦可形成脂肪肝［11］?！豆沤襻t(yī)鑒》中對(duì)于脂肪肝“脅痛者……若因暴怒傷觸、悲哀氣結(jié)、飲食過(guò)度、冷熱失調(diào)，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛”的描述，表明脂肪肝與情志、冷熱失調(diào)、飲食過(guò)度引起臟腑功能失調(diào)，氣結(jié)、血瘀、痰積形成有關(guān)［12］?？偟膩?lái)說(shuō)，脂肪肝為先天廩賦不足、飲食失宜、情志內(nèi)傷、久病體虛、好逸惡勞等病因使相關(guān)臟腑功能失調(diào)，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生而成［13-14］。因此，治療脂肪肝除了解除病因，如戒酒、調(diào)節(jié)情志、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及適當(dāng)?shù)腻憻捦?，還應(yīng)據(jù)其病機(jī)以臟腑理論辨證施治，使各臟腑氣機(jī)和暢、內(nèi)邪不生、外邪不干［15］。

2 從臟腑論治

調(diào)脾胃?！捌楹筇熘?，氣血生化之源”，其與胃同居中焦，互為表里。水谷經(jīng)口而入，由胃受納、腐熟，在脾氣的推動(dòng)下，水谷之精微物質(zhì)上承于心、肺，而水谷之濁氣則由胃氣向下泌別；同時(shí)脾為水液輸布之樞紐，水精四布，則無(wú)痰飲停聚之臾。古有云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃虧虛，氣血生化乏源，健運(yùn)失司，津液輸布失常，水濕內(nèi)停，聚而生痰，滯流于肝，則可形成脂肪肝，故對(duì)于脾胃虛弱的脂肪肝患者，常以扶脾、健胃、祛濕、化痰、降濁之法，選方多以六君子湯、健脾湯、八珍湯等方加減化裁。虛明顯者多加白術(shù)、山藥、薏苡仁、蓮子以加強(qiáng)健脾之功，濕重者加蒼術(shù)、澤瀉、茯苓以除濕為要，痰重者多加半夏、膽南星、陳皮、海藻、昆布等祛痰散結(jié)，濁多者多加神曲、焦山楂、荷葉、絞股藍(lán)、姜黃等降濁。

調(diào)肝膽。肝主疏泄，可疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，起到調(diào)暢情志、促進(jìn)精血運(yùn)行輸布、調(diào)節(jié)脾氣升降、促進(jìn)膽汁分泌排泄的作用［16］?！兜は姆āち簟分性疲骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”郁怒傷肝，肝氣失于調(diào)達(dá)則氣機(jī)不利，氣為血之帥，氣滯則血行不暢，瘀血內(nèi)停；憂思傷脾，脾虛則氣機(jī)升降不利，痰飲停聚，痰瘀阻于肝絡(luò)，可形成脂肪肝，病程較長(zhǎng)者，痰瘀互結(jié)，可形成肝纖維化。對(duì)于肝膽臟腑失調(diào)，強(qiáng)調(diào)疏肝、清熱、化瘀、通絡(luò)之法，選柴胡疏肝散、逍遙散、茵陳蒿湯、消瘀丸、化積丸等加減。肝氣郁者投以柴胡、枳殼、佛手、制香附、青皮等疏肝理氣，濕熱重者多加茵陳、黃芩清利肝膽之熱，瘀重者投以丹參、郁金、延胡索活血化瘀，絡(luò)阻者多加醋鱉甲、浙貝母、丹參、郁金、延胡索以除瘀通絡(luò)。

調(diào)腎。腎陽(yáng)和腎氣推動(dòng)并激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能，溫煦各臟腑形體官竅，從而促進(jìn)精血津液的化生、輸布。五臟之病，雖皆能生痰，然無(wú)不由于脾腎，故治療脂肪肝不能僅局限于脾胃、肝膽等臟腑，亦需考慮到腎主水，水泛亦可生痰。因此，對(duì)于耗傷肝腎陰氣或脾腎陽(yáng)氣的久病之人，需知傷腎陰則精血無(wú)以化生，肝臟失其所養(yǎng)，傷腎陽(yáng)則脾失于溫養(yǎng)、運(yùn)化功能失司，而痰飲停聚，形成脂肪肝。治當(dāng)補(bǔ)益肝腎之陰或健脾腎之陽(yáng)，選一貫煎或腎氣丸加減。肝腎陰虛者投以枸杞子、生地、山茱萸、桑寄生、杜仲、黃精、女貞子、黑芝麻、麥冬以補(bǔ)益肝腎之陰，脾腎陽(yáng)虛者投以干地黃、山茱萸、山藥、白術(shù)、茯苓、巴戟天、炮附子、肉桂等補(bǔ)腎健脾。

3 醫(yī)案舉隅

黃某，男，42歲，因“反復(fù)食辛辣后腹瀉1周”于2018年3月18日就診。既往否認(rèn)乙肝等病毒性肝炎病史，否認(rèn)飲酒史，2型糖尿病病史1年，平素未服用降糖藥物。我院腹部彩超提示脂肪肝。FibroScan示CAP 320dB/m，E 5.2kpa。肝功提示ALT/AST 143/73 U/L，GGT 61 U/L。血脂TG 4.56mmol/L，HDL-C 0.92mmol/L，LDL-C 3.96mmol/L。癥見(jiàn)偶有肝區(qū)脹感不適，無(wú)乏力、厭油、腹脹，口不干苦，飲食控制，睡眠可，小便不黃，食辛辣后腹瀉，1日2次，平素性格急躁易怒。舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕、苔白黃略膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為非酒精性脂肪性肝炎（重度），高甘油三脂血癥，2型糖尿病。中醫(yī)診斷為肝積，證屬肝郁脾虛、濕濁內(nèi)阻型。治以疏肝健脾，化濕降濁為主。方選柴胡疏肝散合自擬降濁方加減。藥用柴胡12g，枳殼15g，茯苓15g，焦白術(shù)12g，黃芩10g，金錢草12g，茯神15g，茵陳15g，山藥12g，蒼術(shù)10g，生地10g，葛根15g，玄參10g，黃芪12g，知母10g，丹參15g，雞骨草12g，垂盆草15g，滑石10g（包煎），荷葉15g，絞股藍(lán)12g，姜黃10g，焦山楂15g，薏苡仁15g。共7劑，水煎。2018年3月25日二診，諸癥稍減，舌脈同前，囑原方再進(jìn)7劑。2018年4月3日三診，已無(wú)肝區(qū)不適、食辛辣后腹瀉等癥，舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕，苔白稍膩，脈弦滑。原方去滑石、蒼術(shù)，加紅曲6g，澤瀉12g，14劑，水煎。1個(gè)月后復(fù)查腹部彩超提示肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)異常。FibroScan示CAP 221dB/m，E 5.0kpa。肝功提示ALT/AST 48/33 U/L，GGT 40 U/L。血脂TG 2.64mmol/L，HDL-C 0.83mmol/L，LDL-C 3.16mmol/L。

按：患者體型稍胖，平時(shí)性格較為急躁，結(jié)合舌脈象，考慮為肝郁脾虛夾痰濕，故以柴胡疏肝散，加用健脾祛痰濕之品。方中柴胡調(diào)達(dá)肝氣、疏散郁結(jié)，枳殼理氣行滯調(diào)中，黃芪、山藥健脾補(bǔ)氣，茯苓、焦白術(shù)、薏苡仁健脾利濕，蒼術(shù)健脾燥濕，黃芩增強(qiáng)燥濕，生地、玄參清熱養(yǎng)陰，知母制黃芪之溫，茵陳、金錢草清熱利濕、通利肝膽，雞骨草、垂盆草、荷葉、絞股藍(lán)、姜黃、丹參降精血之濁氣，焦山楂健脾和胃、化濁降脂，茯神養(yǎng)心安神，葛根升陽(yáng)以止瀉，滑石通利小便。二診時(shí)諸癥悉減，說(shuō)明方藥對(duì)癥，為防止?jié)裥拔闯M，故處原方未變。三診時(shí)諸癥已除，然本乃脾虛痰濕之體質(zhì)，故長(zhǎng)投健脾、利濕降濁之品，取原方去重利水燥濕之滑石、蒼術(shù)，加紅曲、澤瀉等降濁。

曹某，男，31歲，因“肝區(qū)時(shí)有刺痛感1月余”于2017年2月19日就診。既往慢乙肝病史30余年，其母親患有乙肝，否認(rèn)飲酒史。2015年3月4日外院肝功示ALT 74U/L，TBIL/IBIL 29.25/20.19μmol/L。fibroScan檢查無(wú)異常。HBVDNA＞1.0×107IU/mL。予口服恩替卡韋抗病毒治療。2017年2月13日外院肝功示ALT 72U/L，GGT 52U/L，TBIL/IBIL 32.81/25.03μmol/L。腹部彩超提示肝實(shí)質(zhì)回聲密集、粗糙，F(xiàn)ibroScan CAP 290dB/m，E 7.7kpa。癥見(jiàn)肝區(qū)刺痛感，稍腹脹，無(wú)乏力、厭油、噯氣、反酸、燒心感，口不干苦，眠差，多夢(mèng)易醒，飲食可，尿稍黃，大便成形，每日解1次。舌郁紅邊有齒痕、苔白稍膩，脈弦緩。西醫(yī)診斷為中度脂肪肝，早期肝纖維化，慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷為脅痛，辨證屬邪毒內(nèi)伏、痰瘀阻絡(luò)。治以祛邪化痰，除瘀通絡(luò)。自擬降濁方加減。藥用茯苓15g，炒白術(shù)12g，防風(fēng)15g，蒺藜10g，白花蛇舌草15g，連翹10g，茵陳15g，金錢草15g，垂盆草15g，雞骨草12g，丹參15g，郁金10g，延胡索12g，浙貝母10g，石菖蒲12g，荷葉15g，絞股藍(lán)12g，姜黃10g，焦山楂15g，薏苡仁15g，蓮子15g，炙遠(yuǎn)志10g，柴胡12g，枳殼15g。10劑，顆粒，水沖服。2018年3月1日二診，肝區(qū)未再有刺痛感，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。舌郁紅邊有齒痕、苔白略膩，脈弦細(xì)。復(fù)查肝功ALT 50U/L，GGT 48U/L，TBIL/IBIL 22.4/16.8μmol/L。原方去茵陳、金錢草，加山藥12g、芡實(shí)10g，7劑，顆粒，水沖服。2018年3月22日三診，諸癥悉除，舌淡紅邊見(jiàn)齒痕、苔白略膩，脈弦。原方去石菖蒲、炙遠(yuǎn)志，再服7劑。2周后復(fù)查FibroScan CAP 232 dB/m，E 5.0kpa；肝功正常。

按：濕熱疫毒內(nèi)伏，肝體受傷，肝用受損，肝郁氣滯，肝絡(luò)不暢，久則瘀阻脈絡(luò)，加之脾胃運(yùn)化受損、痰濁中阻，形成脂肪肝。痰瘀互結(jié)，阻于肝絡(luò)，故見(jiàn)肝纖維化。方中炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓、薏苡仁利水滲濕，蓮子補(bǔ)脾止瀉、養(yǎng)心安神，柴胡、枳殼疏肝行氣，茵陳、金錢草、垂盆草、雞骨草疏肝利膽退黃，丹參、郁金化瘀，延胡索行氣活血止痛，焦山楂健脾消食使?jié)釟怆y升，荷葉、絞股藍(lán)、姜黃降精血之濁，浙貝母化痰散結(jié)，防風(fēng)、蒺藜一升一降、既助肝之升又防肝升太過(guò)，連翹、白花蛇舌草清熱解毒，石菖蒲醒神益智，炙遠(yuǎn)志益智安神。二診時(shí)，膽紅素降低，故去茵陳、金錢草減緩疏肝利膽，加山藥、芡實(shí)加強(qiáng)健脾臟之功。三診，睡眠可，故去石菖蒲、炙遠(yuǎn)志等益智安神之品，著重于健脾疏肝、利膽降濁以治療脂肪肝。