丘寧寧，唐波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150001)

May-Thurner綜合征(MTS)又稱為Cockett綜合征、髂靜脈受壓綜合征，是指髂靜脈受壓縮窄而引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙，以左髂靜脈受壓最常見，是下肢深靜脈血栓形成(DVT)的危險因素。MTS多見于青年女性，常見癥狀為下肢腫脹、靜脈曲張、皮膚色素沉著及潰瘍形成、小腿皮下硬結(jié)、淺表靜脈炎等，甚至可并發(fā)髂-股靜脈血栓形成。目前MTS的診斷方法主要有彩色多普勒超聲、血管內(nèi)超聲、螺旋CT、MRI及靜脈造影等。MTS的治療方法較多，單純抗凝治療效果差，且并發(fā)癥多，近年臨床多采用腔內(nèi)治療。本文對MTS的病因、發(fā)病機制、影像學(xué)診斷方法及腔內(nèi)治療效果作一綜述。

1 MTS的病因及發(fā)病機制

MTS通常為左側(cè)髂總靜脈受右髂總動脈和椎骨受壓導(dǎo)致[1,2]，少見下腔靜脈分叉、右髂外動脈和腹股溝韌帶壓迫。Rossi等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)71.8%的下肢腫脹患者存在左下肢靜脈回流受阻，35.8%的患者有DVT病史，其中左髂靜脈起始部受壓占71.6%，其次為左髂總靜脈受壓(15.2%)、右髂總靜脈(9%)、左髂外靜脈(3.2%)和腔靜脈(1.0%)。Kibbe等[4]通過CT檢查證實大量人群存在左髂靜脈受壓現(xiàn)象，但不表現(xiàn)為MTS，由此產(chǎn)生的靜脈回流障礙，在其他誘因下進一步發(fā)展DVT，因此認為此解剖變異是引發(fā)深靜脈血栓的根本性因素。1851年，Virchow[5]首先描述了髂股深靜脈血栓形成，并且注意到左側(cè)DVT發(fā)生率比右側(cè)高5倍。直到1956年，May[6]首先闡述了髂靜脈壓縮的解剖學(xué)基礎(chǔ)，將疾病定義為左髂總靜脈被右髂總動脈壓迫。髂總靜脈(CIV)壓迫的發(fā)生往往與以下因素有關(guān)：脫水、手術(shù)、激素(避孕藥、睪酮和類固醇)和遺傳等，且多種危險因素并存會增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險。但對于左側(cè)髂總靜脈和右側(cè)髂總動脈的正常解剖關(guān)系遭受破壞，并且如何影響靜脈血流的機制目前尚不清楚[7]。1957年，May[6]通過對尸體解剖，發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂總動脈從左側(cè)髂總靜脈前方跨過，并且對其造成壓迫，同時發(fā)現(xiàn)約22%成人在右側(cè)髂總動脈跨過左側(cè)髂總靜脈的部位存在靜脈壁增厚，但這種情況在胎兒組中不存在。Brazeau等[8]提出地心引力影響髂靜脈受壓形成的假說，認為人類站立行走時，血管走行幾乎與地面垂直，髂靜脈所承受重力作用較低，而在仰臥位時，由于一定的地心引力，使得髂靜脈受壓加重。MTS的發(fā)病機制除了顯而易見的外在因素壓迫導(dǎo)致靜脈內(nèi)部血液淤滯和(或)高凝狀態(tài)，也有來自上方右側(cè)髂動脈慢性脈動力的內(nèi)在因素[9]。長期慢性脈動力導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮損傷和局部內(nèi)膜增生，隨后導(dǎo)致在靜脈內(nèi)形成網(wǎng)狀物、帶狀物或刺狀物，內(nèi)粘連的形成進一步加重靜脈回流障礙，且傾向于發(fā)展為急性和慢性DVT[10]，并且MTS最常見的表現(xiàn)形式為急性左側(cè)髂股深靜脈血栓形成，其特征為突然發(fā)生嚴重的下肢疼痛和腫脹[11]。May[6]通過組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，靜脈壁增厚是由于左側(cè)髂總靜脈中層膠原層纖維細胞長期反復(fù)受右側(cè)髂總動脈搏動與腰骶椎機械性刺激的結(jié)果。綜上所述，在人體解剖結(jié)構(gòu)上，由于左髂靜脈和右髂動脈的特殊解剖關(guān)系，即右髂總動脈橫跨左髂總靜脈，必然會造成左髂靜脈受到橫跨的髂動脈的機械性壓迫，加上動脈搏動對靜脈管壁長期機械性刺激(慢性脈動力)，容易導(dǎo)致靜脈壁增厚、內(nèi)皮損傷、纖維粘連、繼發(fā)靜脈血栓形成[12]。慢性壓縮并且受動脈搏動的影響可能導(dǎo)致病理性管腔狹窄伴隨血栓形成。

2 MTS的臨床表現(xiàn)

MTS常見臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、靜脈曲張、皮膚色素沉著及潰瘍形成、小腿皮下硬結(jié)、淺表靜脈炎等，甚至可并發(fā)髂-股靜脈血栓形成。有研究報道，左下肢深靜脈血栓占比18%～49%[13]。不常見癥狀表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛(SN)，其特征為腿后部或外側(cè)區(qū)域的放射性疼痛[14]。據(jù)報道MTS有三個臨床階段：無癥狀的左CIV壓縮、靜脈刺的形成、左下肢DVT[7]。而左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征的另一個重要臨床表現(xiàn)是形成左側(cè)髂靜脈周圍側(cè)支循環(huán)，進而導(dǎo)致該類患者可能僅有輕度左側(cè)下肢腫脹，從而漏診或誤診。

3 MTS的影像學(xué)診斷方法

3.1 彩色多普勒超聲與血管內(nèi)超聲(IVUS) 影像學(xué)檢查對MTS的診斷價值毋庸置疑，但目前并無診斷標準。彩色多普勒超聲通常為初始檢查，但由于受外界因素干擾較多，如腹壁脂肪、腸道氣體，并且髂血管位置較深，受操作者影響較大，因而對病變和髂靜脈形態(tài)的診斷準確性較差。IVUS可準確評估血管管腔直徑和血管壁等情況，同時可以顯示血栓形成變化，如附避血栓、粘連等[15]。Canales等[16]研究結(jié)果顯示，68%的MTS患者靜脈管腔變窄延伸至髂外靜脈，而且注意到血管管腔血栓形成。IVUS對于MTS的診斷和治療起到了指導(dǎo)作用，可通過測量病變長度及血管直徑，指導(dǎo)球囊選擇，對支架的規(guī)格和定位選擇也起到參考作用。

3.2 CT和MRI 隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進步，CT和MRI在MTS診斷中的價值越來越受到重視。CT檢查方便、掃描速度快、結(jié)果可靠[17]。在MTS診斷中，利用多層螺旋CT進行間接CT血管造影(CTA)，表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。MTS常見的CT血管造影表現(xiàn)包括：①前方髂動脈壓迫髂靜脈，左髂總靜脈閉塞或者彌漫性纖維化；②急性DVT，髂股靜脈內(nèi)可見充盈缺損，髂靜脈橫徑增寬，前后徑變窄；③慢性DVT，內(nèi)可繼發(fā)血栓，血管腔內(nèi)可見充盈缺損征象；④盆腔內(nèi)可見大量側(cè)支循環(huán)形成，對側(cè)髂靜脈相對增粗。并且行肺動脈CTA可了解是否合并肺栓塞形成。CTA可以準確判斷髂靜脈的受壓程度，并可測量髂靜脈前后內(nèi)徑，同時了解對腔靜脈及對側(cè)靜脈情況，為治療提供影像學(xué)依據(jù)。但是運用CT圖像來評估左髂靜脈受壓程度，現(xiàn)在尚未形成統(tǒng)一標準。目前，部分國外學(xué)者把核磁共振血管造影(MRA)做為診斷MTS的參考標準。當前MRA發(fā)展迅速，常用的檢查方法主要有兩種，一是動態(tài)增強MRA(DCE-MRA)，其二是二維時間飛躍MRA(2D-TOF MRA)。2D-TOF MRA雖是一種無創(chuàng)性操作，但因其難以判斷髂靜脈受壓原因，并且無法顯示小腿交通靜脈及淺表靜脈，所以其臨床應(yīng)用受到限制。對于動態(tài)增強MRA，因可獲取髂靜脈圖像，并且可與最大信號強度投影(MIP)相結(jié)合，所以能夠比較細致、直觀地觀察髂動靜脈的解剖關(guān)系，準確評估側(cè)支循環(huán)的功能，所以有助于MTS的診斷[18]。

3.3 靜脈造影(DSA) DSA已被廣泛使用于診斷MTS，當前腔內(nèi)靜脈造影仍然是診斷MTS的金標準[19]。傳統(tǒng)造影因造影劑到達髂靜脈的濃度低，無法使髂靜脈充分顯影。DSA可以檢測髂靜脈內(nèi)的壓力梯度，并且能夠直接顯示髂靜脈受壓及其阻塞程度、周圍側(cè)支循環(huán)情況，有效彌補上述不足。MTS造影主要有以下表現(xiàn)：①受壓的髂靜脈橫徑增寬；②左髂總靜脈受壓形成充盈缺損；③局限性顯影密度降低；④左髂總靜脈閉塞[20]。但對于當前比較常用的順行性靜脈造影而言，通常因其髂靜脈受壓，使得顯影效果不佳，從而無法利用順行性靜脈造影對髂靜脈受壓進行準確評估。因此，在做順行性靜脈造影時，要多角度檢查以避免漏診。有研究報道，當髂靜脈狹窄時，靜息狀態(tài)下被阻塞的髂靜脈壓力梯度增大，當壓力差>2 mmHg時，便能準確診斷MTS；而在正常情況下，下腔靜脈和髂靜脈不存在壓力差，如果受壓的髂靜脈影響血流動力學(xué)，即產(chǎn)生壓力差[21]。

4 MTS的治療方法

MTS患者癥狀輕微，如單純輕度下肢水腫，無并發(fā)癥者，可用彈力襪或彈力繃帶壓力治療，休息時抬高患肢；同時可口服改善循環(huán)、抗血小板藥物以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；同時注意患肢保暖，避免久站、久坐、口服避孕藥等血栓形成危險因素。

傳統(tǒng)手術(shù)方法較多，主要有靜脈成形術(shù)、髂靜脈松解和襯墊減壓術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、髂動脈移植術(shù)髂動脈懸吊術(shù)等，但其術(shù)后遠期效果多不滿意，且并發(fā)癥較多。

當前研究顯示單純手術(shù)干預(yù)已經(jīng)過于局限，血管內(nèi)支架置入是有效治療髂靜脈壓迫的安全方法，手術(shù)切開減壓是血管內(nèi)治療失敗的二線治療方法。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和成熟以及對該病的不斷認識，球囊擴張結(jié)合支架置入是治療髂靜脈壓迫有效且安全的方法，可回收的下腔靜脈濾器可用于預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。目前對于球囊擴張后是否需要植入支架，各專家看法并不一致。有學(xué)者認為當管腔狹窄率<50%，球囊擴張時僅有很小或無蜂腰狀改變，或擴張后血管壁彈性回縮<30%時，可不行支架植入術(shù)[22]。孫曉磊等[23]對46例單純MTS患者行球囊擴張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服華法林抗凝治療，后隨訪12個月，髂靜脈通暢率為98.08%，且支架形態(tài)良好，無變形及移位，未見支架內(nèi)血栓形成。喬勇[24]對207例單純MTS患者行球囊擴張術(shù)和(或)支架成形術(shù)術(shù)后隨訪1年療效分析，其中觀察組(行髂靜脈支架成形術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù))髂靜脈完全閉塞率為4.13%(5/121)，對照組(行單純球囊擴張術(shù))髂靜脈完全閉塞率為6.98%(6/86)，且術(shù)后4年癥狀復(fù)發(fā)率單純球囊擴張術(shù)患者遠高于聯(lián)合支架置入術(shù)患者。

當MTS并發(fā)急性髂股靜脈血栓形成時，首先經(jīng)血管腔行導(dǎo)管局部導(dǎo)向溶栓治療，或采用AngioJet等PMT方式迅速減容，或兩者并用，待有效減容后可依據(jù)髂靜脈壓迫程度選擇是否行髂靜脈支架置入術(shù)[25]。PMT等機械吸栓方式可在短時間之內(nèi)迅速減容，縮短患者住院時間，尤其適用與有溶栓禁忌、出血風(fēng)險高、高齡的患者。Berger等[26]首先應(yīng)用導(dǎo)管定向溶栓結(jié)合支架植入治療MTS患者，術(shù)后隨訪6個月，支架通暢率良好。Moudgill等[27]對113例左側(cè)廣泛DVT患者進行導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓結(jié)合支架置入治療，他們的結(jié)果顯示平均技術(shù)成功率為95%，平均1年通暢率為95%。Kasirajan等[13]早期研究顯示，AngioJet機械血栓抽吸治療急性下肢DVT安全有效，并且可在短時間內(nèi)明顯促進下肢靜脈通暢。有研究對35例急性左下肢深靜脈血栓形成合并MTS患者行AngioJet機械血栓抽吸聯(lián)合髂靜脈支架置入術(shù)治療，靜脈開通率為100%[28]。Lou等[29]研究結(jié)果顯示，單純MTS或伴有新鮮DVT患者的支架初始通暢率和6個月隨訪通暢率，均顯著高于MTS伴有陳舊性DVT患者，這說明髂靜脈受壓的早期診斷和治療對患者遠期預(yù)后影響很大。非血栓性MTS和合并急性DVT的靜脈支架置入的技術(shù)成功率接近100%；而慢性髂-股靜脈閉塞成功率接近90%，術(shù)后80%～90%以上的患者臨床癥狀得以顯著改善[30～32]。

在清除血栓并放置支架后，患者需常規(guī)接受抗凝治療，現(xiàn)常用抗凝藥物為利伐沙班，以保持靜脈通暢并防止支架再狹窄。此外，放置支架后，抗凝持續(xù)時間仍有爭論[33]。通常在抗凝持續(xù)6個月后應(yīng)重新評估患者的DVT風(fēng)險，以確定抗凝持續(xù)時間。在重新評估時，需要考慮的因素有是否有靜脈支架的存在、DVT的潛在病因、患者偏好、患者依從性、出血風(fēng)險、復(fù)發(fā)風(fēng)險等。而是否能用抗血小板藥物代替抗凝劑，目前尚無可靠證據(jù)。

因此，MTS早期診斷、早期手術(shù)干預(yù)有利于預(yù)后；合并下肢深靜脈急性血栓形成時，行導(dǎo)管定向溶栓或機械血栓抽吸治療聯(lián)合髂靜脈支架置入治療，靜脈通暢率較高?？偠灾Ъ艹尚涡g(shù)對治療MTS具有良好的中遠期臨床療效，且支架通暢率較高。

綜上所述，其早期診斷、早期手術(shù)干預(yù)有利于MTS遠期預(yù)后。對于反復(fù)性左下肢DVT，不明原因左下肢腫脹、皮膚色素沉著及潰瘍形成，或左下肢靜脈功能不全者，應(yīng)早期影像學(xué)檢查，明確診斷。針對單純髂靜脈受壓或由此而引發(fā)的下肢急性DVT，可行導(dǎo)管定向溶栓或機械吸栓與支架植入術(shù)相結(jié)合的方法來治療，現(xiàn)短期效果較為理想，但遠期效果，尚需進一步大量循證數(shù)據(jù)支持。