胡軍，沈波，朱勝昌，羅俊峰

（宜春市人民醫(yī)院 普通外科，江西 宜春 336000）

膽囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）在臨床并不罕見(jiàn)，其主要治療方式為根治性切除術(shù)，然而大多數(shù)確診時(shí)已為中晚期，療效差，對(duì)臨床癥狀不典型者，容易誤診誤治。宜春市人民醫(yī)院近期收治一例臨床少見(jiàn)的膽囊癌跳躍轉(zhuǎn)移誤診為胰頭癌患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，58歲，因“上腹部脹痛不適3個(gè)月余”于2018年5月10日入院?；颊哂?個(gè)月余前起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，劍突下明顯，為陣發(fā)性隱痛，不向他處放射，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)皮膚鞏膜黃染，于我院行彩超檢查提示胰頭占位，膽囊結(jié)石，擬“胰頭占位、膽囊結(jié)石”收住院?；颊呔?、飲食、大小便正常，體重?zé)o明顯下降。入院查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，神志清楚，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下緣未及腫大，墨菲氏征陰性，腸鳴音正常。入院診斷：胰頭占位，膽囊結(jié)石/占位？。

入院后完善檢查，腹部CT提示“胰頭占位，膽囊占位：考慮轉(zhuǎn)移瘤或息肉，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)”（圖1）。MRCP提示胰頭占位并胰管擴(kuò)張，考慮胰頭癌，膽囊結(jié)石/息肉。心電圖、胸片無(wú)異常。血常規(guī)、肝腎功能、血糖電解質(zhì)、凝血系列無(wú)異常，CEA 1.82 ng/mL，CA19-9 3.15 U/mL，AFP 12.2 mg/mL。術(shù)前診斷：胰頭占位性病變性質(zhì)待查：胰頭癌？膽囊息肉？膽囊結(jié)石？

圖1 患者腹部增強(qiáng)CT圖片

術(shù)前準(zhǔn)備完成后，于2018年5月14日在全麻下行胰十二指腸切除（Child吻合）+右半結(jié)腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查：膽囊內(nèi)捫及一小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，漿膜面光滑，胰頭腫大，胰頭后方一腫塊直徑約14 cm，無(wú)包膜，向十二指腸、胰腺鉤突、腎前筋膜、結(jié)腸肝曲侵犯浸潤(rùn)，質(zhì)硬，門(mén)靜脈和上腔靜脈受壓變扁，腹膜后可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)。做Kocher切口，游離十二指腸，因結(jié)腸肝區(qū)被浸潤(rùn)，無(wú)法分開(kāi)，遂將右半結(jié)腸游離，切除膽囊，清掃肝門(mén)淋巴結(jié)，于胰頸部和門(mén)靜脈之間小心游離，確認(rèn)門(mén)靜脈無(wú)侵犯后，先離斷遠(yuǎn)端胃，再分別離斷膽總管和胰腺頸部，小心切除鉤突，將胰頭后方腫大的淋巴結(jié)清除，游離屈氏韌帶后于遠(yuǎn)端離斷空腸，再將橫結(jié)腸和末端回腸分別離斷，整塊移除標(biāo)本。按Child法行胰腸、膽腸、胃腸吻合，橫結(jié)腸和回腸行端側(cè)吻合。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血800 mL，術(shù)后予輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等對(duì)癥治療，恢復(fù)良好。術(shù)后12 d痊愈出院。

術(shù)后病理檢查：（1）膽囊癌，未分化腺癌，侵及淺肌層。（2）腹膜后腫物癌組織侵犯浸潤(rùn)胰腺鉤突部，由外向內(nèi)侵犯十二指腸和結(jié)腸。（3）可見(jiàn)脈管侵犯。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：腹膜后淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，并相互融合（4/24）。切緣情況：胰腺、膽管、胃、小腸、結(jié)腸切緣均未見(jiàn)癌累及。病理分期：PT1BN1M1。免疫組化結(jié)果。膽囊腫瘤：CK7（+++），CKpan（+++），CEA（++），SMA（-），S100（-）。腹膜后組織：CKpan（++），CEA（-），CK5/6（-）。綜合病理組織形態(tài)學(xué)和免疫組化，診斷為膽囊低分化腺癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

隨訪至今，患者無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適，精神尚可，稍感納差，大便2～3次/日，小便正常，生活可以自理，因經(jīng)濟(jì)原因，未行化療。術(shù)后3個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血糖基本正常，腹部CT提示腹膜后可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，最大者直徑1.7 cm，其余未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

GBC是肝外膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占全部道系統(tǒng)腫瘤的2/3，60%的GBC位于膽囊底部，其余位于頸部和體部，中老年患者居多，男女發(fā)病率比例為1:3，并且近年來(lái)有上升趨勢(shì)[1]，膽囊結(jié)石和膽囊息肉是其重要誘因[2]。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，可伴有惡心、納差等消化道癥狀，晚期可出現(xiàn)黃疸，但無(wú)特異性表現(xiàn)，早期診斷困難[3]。

GBC術(shù)前診斷主要依據(jù)影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等檢查。CEA、CA19-9與GBC臨床分期及浸潤(rùn)程度密切相關(guān)，可用于術(shù)前評(píng)估[4]，但不具有特異性。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，但特異性仍較低。膽囊癌CT平掃和增強(qiáng)主要表現(xiàn)為膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚，腫瘤從膽囊壁突入膽囊腔內(nèi)，如果腫瘤侵犯肝臟或肝門(mén)胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多能在CT影像下顯示相關(guān)腫塊；MRI可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹 腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對(duì)有膽道梗阻的患者具有重要意義[5]。本例患者，術(shù)前彩超、CT和MRCP均提示膽囊內(nèi)息肉或結(jié)石，并且漿膜面光滑完整，術(shù)后病理卻提示為低分化腺癌；術(shù)前影像學(xué)檢查所提示的胰頭及周圍巨大腫塊，術(shù)后證實(shí)此為膽囊癌轉(zhuǎn)移灶并部分融合成團(tuán)，達(dá)14 cm，與術(shù)前不符，這提示僅憑影像學(xué)檢查有可能導(dǎo)致誤診發(fā)生。

本例誤診原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析：（1）本例患者術(shù)前癥狀不典型，腫瘤指標(biāo)正常，影像學(xué)檢查由于胰頭腫大及周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，而膽囊內(nèi)病變小，漿膜完整，術(shù)前術(shù)者易診斷為胰頭癌，但是胰頭癌特點(diǎn)是為進(jìn)行性黃疸，與本例患者癥狀不符。因此術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺、未能仔細(xì)分析加以辨別加之癥狀不典型是導(dǎo)致誤診的重要因素。（2）術(shù)中術(shù)者被習(xí)慣性臨床思維左右，將胰頭和腹腔內(nèi)巨大腫塊當(dāng)作主要病變，未行冰凍病理檢查，施行胰十二指腸切除（Child吻合）+右半結(jié)腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是術(shù)后病理證實(shí)為膽囊未分化腺癌并腹腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移，而非胰頭癌，導(dǎo)致誤診誤治。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是GBC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，也是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[6]。Kobayashi等[7]發(fā)現(xiàn)IV期膽囊癌患者術(shù)后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性和陽(yáng)性患者5年生存率分別為9%、1%，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移[8]。本例患者病理提示膽囊癌局部尚未突破肌層，而淋巴結(jié)已多發(fā)轉(zhuǎn)移且融合成團(tuán)，即屬于轉(zhuǎn)移途徑。這提示不論術(shù)前評(píng)估是否有肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，以保證手術(shù)效果，并確定有無(wú)轉(zhuǎn)移。盡管近年來(lái)胰十二指腸切除聯(lián)合膽囊癌根治術(shù)治療晚期膽囊癌的相關(guān)研究，但文獻(xiàn)指出應(yīng)慎重實(shí)施，因?yàn)樾g(shù)后肝功能衰竭、膽漏、胰瘺等風(fēng)險(xiǎn)大[9]。本例患者沒(méi)有按照膽囊癌的手術(shù)要求切除膽囊床少許肝臟組織，導(dǎo)致膽囊壁漿膜殘留，影響手術(shù)效果。因此本病例值得反思：（1）術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，影像科醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生術(shù)前聯(lián)合討論，不能被習(xí)慣性臨床思維所局限；（2）爭(zhēng)取術(shù)前取得病理。本例患者胰頭及腹膜后腫瘤大，可行穿刺行組織病理學(xué)檢查，爭(zhēng)取術(shù)前明確病變性質(zhì)；（3）如術(shù)前不能取得病理，術(shù)中需常規(guī)行冰凍病理檢查，這也是意外膽囊癌診斷與治療的關(guān)鍵[10]，可以指導(dǎo)手術(shù)方式，避免不必要的損傷性大的手術(shù)，在缺少病理證據(jù)時(shí)，避免施行聯(lián)合臟器切除這種損傷性大的手術(shù)。本例患者，如行術(shù)中冰凍，則可避免行聯(lián)合臟器切除這類損傷極大的手術(shù)，減輕對(duì)患者的打擊。

本例患者手術(shù)近期效果尚滿意，但有值得反思之處。我們將繼續(xù)對(duì)患者嚴(yán)密隨訪，觀察該患者手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。