微型鋼板結(jié)合重建鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼后壁骨折效果分析

鐘錦祥 張毅鋒 肖建春

廣東省河源市人民醫(yī)院骨科，廣東河源 517000

髖臼后壁骨折在髖臼骨折中的發(fā)生率相對較高，而單純髖臼后壁骨折在髖臼骨折中所占比重為19.5%，20.5%的髖臼骨折牽涉后壁[1]。后壁骨折常常是因為高能量受損導(dǎo)致的，現(xiàn)今，建筑領(lǐng)域、交通運輸領(lǐng)域業(yè)、體育領(lǐng)域等得到突破性的發(fā)展，再加上人口老齡化漸漸嚴重，髖臼骨折出現(xiàn)的幾率會漸漸提升。髖臼后壁骨折能夠明顯改善關(guān)節(jié)面的接觸狀況，雖然缺損面積較小，同樣會在很大程度上影響關(guān)節(jié)接觸面，髖臼后壁骨折會導(dǎo)致負重頂區(qū)的應(yīng)力均值明顯提升[2]。髓臼骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的一種，若是在治療過程中要降低患者的致殘率，就務(wù)必進行解剖復(fù)位，而患者也應(yīng)該進行早期功能練習(xí)，進而使得關(guān)節(jié)功能得到有效改善，但是早期功能鍛煉能否進行主要影響因素是內(nèi)固定強度與穩(wěn)固之后骨折的穩(wěn)定性[3]。因為骸臼后壁骨折片脆性較大，并且具備薄且小的特點，這就使得骸臼后壁骨折手術(shù)的成功率較低，根據(jù)相關(guān)研究可知，手術(shù)治療大概1/3患者對治效果的滿意度較低[4]。鑒于此，務(wù)必研究一種精確、微創(chuàng)、穩(wěn)定、立體的內(nèi)固定形式，進而使得患者的手術(shù)治療成效得到提升，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減小致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年1月我院收治的50例根據(jù) Judet-Letournel分型為Ⅲ型髖臼后壁骨折患者，隨機分成觀察組和對照組，每組25例，患者均為男性，觀察組患者年齡20～44歲，平均（30.2±6.3）歲，受傷至手術(shù)結(jié)束時間為8～25d，平均（16.32±5.25）d，對照組年齡22～46歲，平均（32.4±5.8）歲，受傷至手術(shù)結(jié)束時間為9～30d，平均（18.58±6.13）d。兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準：（1）骨折塊在后壁所占面積超過40%，并且后壁骨折與后柱骨折引發(fā)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差的患者；（2）關(guān)節(jié)腔中存在游離骨片，進而使得股骨頭復(fù)位不理想的患者；（3）借助三維方式重建，并且經(jīng)臨床方式確定是單側(cè)Ⅲ型髓臼后壁粉碎骨折的患者。排除標(biāo)準：（1）雙側(cè)或是頻發(fā)骨盆骨折的患者；（2）同時患有坐骨神經(jīng)受損的患者；（3）一般情況不良，應(yīng)該先針對其他合并受損的患者進行治療[5]。

1.2 方法

1.2.1 初期處理 兩組患者入院之后針對全部患者進行詳細的體檢，進而確定患者受損的位置，并且針對性地運用有效治療措施。所有患者入院之后采取骨牽引制動的治療措施，若是患者病情穩(wěn)定之后，務(wù)必采取骨盆正位片、骼骨斜位片、閉孔與CT三維重建檢測[6]。

1.2.2 手術(shù)時間、入路篩選與術(shù)前準備 患者都在病情穩(wěn)定21d之內(nèi)進行手術(shù)治療，并且憑借Kocher-Langerbeck的方式入路。手術(shù)前半小時以靜脈滴注的方式給予二代頭抱菌素類抗生素，避免出現(xiàn)感染的癥狀。

觀察組患者實施復(fù)位與固定結(jié)合重建鋼板內(nèi)固定治療，具體如下：

（1）復(fù)位與固定：選取側(cè)臥位，將外旋肌群于轉(zhuǎn)子間的止點斷掉，并且針對外旋肌群采取鈍性剝離的方式，將關(guān)節(jié)囊充分暴露出來，關(guān)節(jié)囊破裂的現(xiàn)象會顯現(xiàn)出來，髓臼后壁出現(xiàn)粉碎骨折癥狀，后方關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)盂常出現(xiàn)破裂癥狀，將關(guān)節(jié)腔中的游離碎骨片全部清除，并且針對關(guān)節(jié)腔運用生理鹽水進行沖洗[7]。而骨折端也能得到復(fù)位，選擇微型鋼板，于骨折塊上設(shè)置鋼板，并且在骨折塊中固定螺釘。手術(shù)過程中運用X線C型臂透視的方式，得知骨折端復(fù)位效果較佳，螺釘具備較好的可靠性及穩(wěn)固性，活動髓關(guān)節(jié)后并未出現(xiàn)骨折端移位的癥狀，骨折端的可靠性及固定性也較好。螺釘穩(wěn)定之后，進行活動關(guān)節(jié)的屈伸，進行穩(wěn)固性的監(jiān)測，并且檢查關(guān)節(jié)面中是否有螺釘?shù)牟暹M。手術(shù)持續(xù)95～300（196.6±66.3）min，手術(shù)期間輸血量控制在400～1800（1073.3±459.0）mL。若是患者骨折情況較為復(fù)雜，解剖復(fù)位的細節(jié)務(wù)必做到位，如此方可使得整體骨折的解剖復(fù)位效果得到保障。

（2）重建鋼板內(nèi)固定：采取全身麻醉之后，經(jīng)K-L入路進行手術(shù)。首先對后柱骨折進行復(fù)位操作，之后對髓臼后壁骨折塊采取復(fù)位手段，借助克氏針實施固定，或是借助1枚螺釘實施固定，借助AO重建鋼板預(yù)彎后內(nèi)固定，防止對骨折塊形成較大的壓力。若是患者存在骨缺損的癥狀，則可以取患者自身骼骨進行植骨[8]。手術(shù)之后運用負壓引流的方式，持續(xù)進行24～48h。皮牽引制動時間為2周，6～8周可以扶拐活動，2個月之后漸漸負重行走。手術(shù)之后口服消炎痛（75mg/d）1個半月，避免出現(xiàn)異位骨化的癥狀。

對照組患者實施重建鋼板內(nèi)固定方法同觀察組相同。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)之后借助二代頭抱菌類抗生素針對患者進行抗感染治療，用藥24～48h之后方可停止用藥。負壓引流24～48h，手術(shù)之后骨牽引一個半月，在此過程中指導(dǎo)患者展開持續(xù)被動活動及靜力肌收縮功能練習(xí)，一個半月之后運用CPM練習(xí)患肢，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，2個月之后在零負擔(dān)的情況下扶拐活動，10～12周之后一些患者已經(jīng)能夠在負重狀態(tài)下活動，采取門診的方式進行隨訪調(diào)查。

1.3 臨床效果判定

根據(jù) Judet-Letournel分型為Ⅲ型髖臼后壁骨折，經(jīng)Kocher-Langenbeck入路顯露并復(fù)位，聯(lián)合使用微型鋼板及骨盆重建鋼板內(nèi)固定。術(shù)后部分后脫位及股骨頭骨折患者術(shù)后骨牽引或皮牽引2～4周，2～4周后扶雙拐下地，8周后部分負重，10～12周負重行走。每3個月復(fù)查X線片，以Matta的X線復(fù)位標(biāo)準、Matta改良的關(guān)節(jié)功能D' Aubigne和Postel六分法的標(biāo)準評價，并觀察患者術(shù)后復(fù)位情況。

表1 觀察組25例患者D' Aubignee和Postel評分情況

2 結(jié)果

2.1 觀察組25例患者D' Aubignee和Postel評分情況

根據(jù)對本次研究的25例患者進行一年隨訪發(fā)現(xiàn)，依據(jù)改良的D' Aubigne和Postel對髓臼骨折的評分情況得出：18分治效果為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為一般，＜13分則為差。本組優(yōu)18例，良5例，一般2例，差0例，優(yōu)良率為92.00%。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)位情況比較

觀察組患者術(shù)后復(fù)位滿意率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)位比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)今，臨床上往往運用專用設(shè)備與骨盆重建鋼板、螺絲釘展開髖臼后壁骨折的內(nèi)固定，此外還有骨盆重建鋼板結(jié)合分叉鋼板內(nèi)固定、鈦網(wǎng)結(jié)合重建鋼板固定等方式[9]。而以往臨床上往往運用重建鋼板、螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的方式進行骨盆重建鋼板，具備較好的塑形效果，可以讓骸臼后壁骨折片解剖復(fù)位之后具備較高的牢固性及穩(wěn)固性，有效改善頭臼對應(yīng)的關(guān)聯(lián)性，可是雖然鋼板折彎塑形之后對骸臼后壁骨折具備較好的貼合性，能夠有效治療骨折快（超過5mm）的患者，可是并不能固定好一些碎骨片（低于5mm）的患者，而這些患者在手術(shù)之后由于髓關(guān)節(jié)的活動，穩(wěn)固性較差的碎骨片極有可能會出現(xiàn)移位或是進到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，但是這些小碎片有助于髖臼的穩(wěn)固性，利于髖臼的完整性，能夠降低骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的幾率，此外鋼板和骨面力方向單一，橫向微動的發(fā)生率相對較高，容易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失的癥狀，并對患者的治效果果產(chǎn)生較大影響[10]。但是僅僅運用螺釘?shù)姆绞?，只對后壁骨塊較大的患者有較好的治效果，若是固定手法較差，置入螺釘時可能會出現(xiàn)骨塊崩裂的癥狀。因此，現(xiàn)今往往運用盆重建鋼板及螺絲釘對髖臼后壁簡單、骨塊較大、沒有細小骨碎片的患者進行穩(wěn)固[11]。根據(jù)相關(guān)研究可知，鈦網(wǎng)結(jié)合重建鋼板固定具備一定效果，但是后壁軟組織剝離量過多，會在很大程度上對局部血運產(chǎn)生影響，手術(shù)之后鈦網(wǎng)取出的難度相對較大等[12]。骨盆重建鋼板結(jié)合分叉鋼板內(nèi)固定治療髖臼后壁骨折是在髖臼結(jié)構(gòu)的理論上進行的，內(nèi)固定具備較好的塑形性能，并且能夠形成多向壓力，借助分叉鋼板壓在骨折片上發(fā)揮較好的固定效果，對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，可是因為鋼板常常是騎跨于骨折塊上，對骨塊移位產(chǎn)生阻擋，能有效穩(wěn)定骨折塊較大的后壁骨折，可是不能有效固定細小骨折塊[13]。

本次研究要重點解決的技術(shù)關(guān)鍵問題：（1）適應(yīng)證的選擇問題：術(shù)前完善骨盆正位片，閉孔、髂骨斜位片及髖關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，根據(jù)影像學(xué)進行 Judet-Letournel分型，其中Judet-Letournel分型為Ⅲ型髖臼后壁骨折為該手術(shù)適應(yīng)證。（2）髖臼后壁骨折的術(shù)前評估：術(shù)前詳細了解骨折情況，根據(jù)患者全身情況及骨折類型，骨質(zhì)狀況，軟組織損傷情況掌握好手術(shù)時機，制定合理的手術(shù)方案，力爭以最小的損傷獲得最好的效果。術(shù)前糾正貧血，術(shù)中備濃縮RBC。（3）手術(shù)入路問題：對于伴有前壁或前柱骨折的髖臼后壁粉碎性骨折均采用前后聯(lián)合入路、骼腹股溝入路聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路；單純髓Cl后壁粉碎性骨折采用后入路聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路。取半俯臥位，切口起于髂后上棘外6cm處，經(jīng)股骨大粗隆頂點，再垂直向下15～20cm，沿臀大肌纖維劈開，切斷并牽開外旋肌群，進一步顯露后柱或后壁骨折，塑形重建鋼板，壓住髖臼后壁及微型鋼板，固定于骼骨和坐骨大切跡上。（4）關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍碎骨塊處理問題：根據(jù)術(shù)前CT掃描情況探查關(guān)節(jié)腔，取出關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片。將全都碎骨片復(fù)位后分別用微型鋼板固定。（5）復(fù)位問題：按骨折類型，移位情況等制定復(fù)位方法，一般按骨折移位反方向推擠，或牽引復(fù)位，必要時采用二維或三維牽引復(fù)位；牽引分術(shù)前及術(shù)中復(fù)位，盡可能在術(shù)前復(fù)位良好，術(shù)前骨牽引后需在牽引狀態(tài)下復(fù)查床邊X線，確定股骨頭脫位是否復(fù)位；如術(shù)前復(fù)位不良，則輔以術(shù)中牽引，使用協(xié)助復(fù)位器（如骨盆復(fù)位鉗及推頂器等）通過撬撥，鉗夾，推頂方式復(fù)位。復(fù)位要求：達到解剖復(fù)位。（6）內(nèi)固定的方式問題： 采用微型鋼板固定細小骨折塊，重建鋼鋼板塑形好后壓住髖臼后壁及微型鋼板，螺釘固定于骼骨和坐骨大切跡上。（7）避免螺釘過長進入關(guān)節(jié)腔問題：術(shù)中行骨盆正位片，閉孔、髂骨斜位片，盡量避免螺釘進入關(guān)節(jié)腔。必要時根據(jù)術(shù)前CT檢查及三維重建結(jié)果制作數(shù)字化模型確定固定方式及內(nèi)固定長短、方向、位置等參數(shù)，以備術(shù)中參考。（8）圍手術(shù)期處理問題：全部患者入院后給予骨牽引制動，積極治療合并損傷，待病情平穩(wěn)后行骨盆正位片，閉孔、髂骨斜位片及CT三維重建檢查。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療24h后停藥，負壓引流24～48h，術(shù)后給予后骨牽引或皮牽引2～4周，2～4周后扶雙拐下地，8周后部分負重，10～12周負重行走。

近年來，根據(jù)有關(guān)研究可知，微型鋼板結(jié)合重建鋼板內(nèi)固定治復(fù)雜髖臼骨折對上述缺陷進行彌補[14]。借助微型鋼板有T形、直形、L形、Y形等形狀，螺釘直徑大概是1.5～2.7mm，最短為0.4～0.8cm等特征[15]；在穩(wěn)固的過程中，能夠防止螺釘過粗或是過長導(dǎo)致進到關(guān)節(jié)腔中，并且能夠有效穩(wěn)固骸臼邊緣骨折與較小的骨折塊，而聯(lián)用重建鋼板能夠穩(wěn)固大骨折塊，并且手術(shù)操作簡便，治療效果較佳，具備較大的臨床運用及推廣價值。