王崢妍，張家瑜，馬啟慧，張曉甦

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

妊娠通常與胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性（ER）密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜在某一特定時(shí)期處于一種允許囊胎著床的狀態(tài)[1]。在每個(gè)月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜均會(huì)經(jīng)歷從增殖期到分泌期的一系列復(fù)雜過程，其中僅存在一段短暫的特殊時(shí)期允許胚胎植入，這個(gè)時(shí)期稱之為種植窗期（window of implantation，WOI）[2-3]。在此時(shí)期子宮內(nèi)膜具有良好容受性才能接納胚胎，完成定位、植入等著床過程。有研究表明，目前導(dǎo)致IVF-ET低種植率的原因中，子宮內(nèi)膜容受性因素約占2/3，胚胎因素占1/3[4]。劉菊紅等[5]認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性影響因素與子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等病患相關(guān)，并表示在自然周期及輔助生殖技術(shù)中，子宮內(nèi)膜的質(zhì)量決定了妊娠的成功與否。如何更有效地治療以提高子宮內(nèi)膜的容受性，改善妊娠結(jié)局，成為當(dāng)前生殖領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)目前缺乏與之完全相對(duì)應(yīng)的病名，但從患者就診目的，可將其歸為“不孕”“胎元不固”之列；根據(jù)臨床表現(xiàn)可屬“月經(jīng)過少”“痛經(jīng)”“月經(jīng)后期”等范疇。目前中醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多責(zé)之腎虛血瘀[6]。治療上有中藥治療、中西結(jié)合治療、中醫(yī)內(nèi)外合治、針灸治療等。中醫(yī)藥在改善子宮內(nèi)膜容受性具有整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢。

張曉甦教授，主任中醫(yī)師，南京市名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科與生殖臨床工作近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張曉甦在治療“不孕”患者時(shí)重視整體觀和個(gè)體化，運(yùn)用中醫(yī)藥內(nèi)外合治調(diào)理，并且注重健康宣教和心理治療，倡導(dǎo)整合醫(yī)學(xué)，臨證多變。在運(yùn)用中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性低下，適時(shí)運(yùn)用化瘀清利之法，并結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周，兩法并用，臨床屢獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3年，現(xiàn)將張師應(yīng)用補(bǔ)腎化瘀清利法改善子宮內(nèi)膜容受性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 補(bǔ)腎化瘀清利法理論依據(jù)

張師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性低下患者多以濕熱瘀結(jié)為標(biāo)，腎虛為致病之本。故在治療此類患者多標(biāo)本兼顧，既注重祛除濕熱瘀結(jié)之標(biāo)，又兼顧調(diào)理腎虛之本?！陡登嘀髋啤吩啤皨D人有經(jīng)前腹痛數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎”[7]。老師將濕熱瘀結(jié)類比西醫(yī)炎癥反應(yīng)，與西醫(yī)的炎性滲出、炎性浸潤、肉芽形成、瘢痕組織形成相對(duì)應(yīng)。封海容等[8]研究子宮內(nèi)膜容受性因素，得出其與白細(xì)胞介素（IL）、表皮生長因子（EGF）等炎性因子相關(guān)，并且子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管積水、宮腔黏連等影響子宮內(nèi)膜容受性的婦科疾病在一定程度上都與炎癥反應(yīng)相關(guān)，或由盆腔炎癥誘發(fā)，或因癥瘕積聚壓迫使內(nèi)膜缺血壞死引發(fā)炎性滲出、浸潤等炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展。張師認(rèn)為，

此類患者因體質(zhì)異?；蛞颥F(xiàn)代宮腔操作增多手術(shù)創(chuàng)傷、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，經(jīng)期攝生不當(dāng)?shù)?，致使正氣不足，濕熱之邪乘虛而入，沖任胞宮藏泄功能受損，血不歸經(jīng)，化而為瘀，瘀血與濕熱膠著，黏滯于下焦，或黏合于胞宮脈絡(luò)之間，形成炎性黏連帶，或日久化為有形之癥瘕，阻滯胞宮氣血運(yùn)行，進(jìn)一步加重濕熱瘀結(jié)，如此循環(huán)往復(fù)，病情日久，致使腎氣受損、腎精虧虛，胞脈受損，影響子宮內(nèi)膜容受性。正如《保命集》所述：“結(jié)熱屈滯于帶……陰器中時(shí)下也”[9]。

有研究表明，活血化瘀藥可抑制RECC的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化[10]，改善子宮內(nèi)膜組織形態(tài)，使子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目增多，腺腔擴(kuò)張、彎曲，腺腔、宮腔均有較多分泌物，可提高內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床幾率。增加局部血液灌注量，改善子宮內(nèi)膜局部微循環(huán)；促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌功能，使內(nèi)膜腺體和間質(zhì)同步化，使內(nèi)膜組織學(xué)形態(tài)向有利于胚胎種植方向發(fā)展，為妊娠提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。陶小軍等[11]研究表明，薏苡仁等清熱利濕藥能使血管通透性降低減少早期炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)腎活血中藥可通過增加垂體 FSH 的分泌和卵巢顆粒細(xì)胞表面 FSHR 的表達(dá)量，提高卵巢組織對(duì) FSH 的反應(yīng)性，促使卵巢顆粒細(xì)胞分泌雌激素[12]。

2 張師調(diào)理內(nèi)膜容受性經(jīng)驗(yàn)精粹

2.1 治病求因，辨證論治 古人云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”[13]。張師主張?jiān)谥委煵辉谢颊咔耙葘徸C求因，治療原發(fā)病后再中西結(jié)合調(diào)理卵泡及內(nèi)膜。如有宮腔黏連要先將黏連分離后再行調(diào)理，子宮肌瘤患者手術(shù)治療后再調(diào)理內(nèi)膜，自然受孕效果不佳時(shí)建議借助輔助生殖技術(shù)，胚胎移植前后予中醫(yī)藥調(diào)治，切忌忽略致病原因，而單純使用中藥調(diào)理，以免延誤病情。

張教授以經(jīng)方桃紅四物湯為基礎(chǔ)，自擬消積調(diào)經(jīng)方為基礎(chǔ)方。藥物組成：赤芍12 g，紅花 6 g，桃仁6 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，香附9 g，鱉甲（先煎）10 g，雞血藤12 g，川牛膝12 g，生薏苡仁12 g，蒲公英12 g，生黃芪12 g。方中重用赤芍，祛除頑固之血瘀；桃仁、紅花、當(dāng)歸同用增強(qiáng)化瘀破血之功；瘀熱之邪搏結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故予川芎行血中氣滯；女子以肝氣為用，香附可助調(diào)肝氣；鱉甲軟堅(jiān)化積，使舊血去新血生；雞血藤、川牛膝化頑瘀之邪，祛瘀生新；方中應(yīng)用生薏苡仁健脾清熱滲濕，蒲公英清熱利濕消腫，因濕熱之邪生性黏膩，易困脾胃，故逐之；同時(shí)佐黃芪益氣扶正，促使?jié)駸嶂巴獬觯苿?dòng)氣血運(yùn)行。張教授在消積調(diào)經(jīng)方基礎(chǔ)上配合中藥四期治療。月經(jīng)期注重行氣活血、化瘀清利加用化瘀清利活血之品如益母草、澤蘭葉等，促進(jìn)陳舊子宮內(nèi)膜脫落為卵泡發(fā)育做準(zhǔn)備；經(jīng)后期，滋補(bǔ)腎陰為主，兼以養(yǎng)血疏肝，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)卵泡和內(nèi)膜的生長，適當(dāng)加用女貞子、旱蓮草、熟地黃等；經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽時(shí)期，促氣血陰陽的運(yùn)動(dòng)變化，達(dá)到卵泡發(fā)育成熟與內(nèi)膜的充分轉(zhuǎn)化，導(dǎo)師注重理氣調(diào)經(jīng)藥物的使用如紫石英、柴胡、郁金等；經(jīng)前期，著重滋補(bǔ)腎陽，充分調(diào)理內(nèi)膜，使腺體和間質(zhì)同步發(fā)育，為胚胎植入做好準(zhǔn)備。導(dǎo)師謂之為“陽光照耀土壤”，腎陽充足，氣機(jī)調(diào)暢，子宮藏瀉有度，女子經(jīng)調(diào)，常用藥物有淫羊藿、菟絲子等，同時(shí)還加用補(bǔ)陰藥物如山藥、黃精、山茱萸等以陰中求陽。

2.2 內(nèi)外合療、綜合治理 在治療時(shí)，張師還注重外治法和針灸等中醫(yī)綜合治療，鼓勵(lì)患者煎煮中藥渣外敷腹部借助熱力透達(dá)胞宮，內(nèi)外合療，物盡其最大效用。亦對(duì)輸卵管積水、宮腔黏連等病患所致容受性低下患者主張灌腸治療，局部治療，直達(dá)病所。此外亦會(huì)建議針灸輔助治療，胡秋蘭等[14]認(rèn)為，針灸改善ER 已經(jīng)取得臨床優(yōu)勢，相關(guān)研究證實(shí)，其機(jī)理主要在提高 A 型子宮內(nèi)膜百分比、促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、降低子宮內(nèi)膜血流指數(shù)及上調(diào)雌激素受體、孕激素受體、LIF等表達(dá)水平。此外張師治療時(shí)中學(xué)為體、西學(xué)為用，先求其因、再治其本，注重中西結(jié)合調(diào)理，根據(jù)病情緩急各有側(cè)重。

張曉甦教授在治療此類患者還注重健康宣教和生育管理。不孕患者多伴有焦慮情緒，導(dǎo)師在臨證時(shí)常耐心詢問病史，追問病因并予以相應(yīng)的心理輔導(dǎo)和備孕期的健康宣教。教育患者養(yǎng)成良好的生活方式和合理的飲食習(xí)慣，并教會(huì)患者測量和判斷基礎(chǔ)體溫，并評(píng)估患者當(dāng)前狀態(tài)指導(dǎo)同房，以幫助患者更快更優(yōu)受孕，減輕備孕思想負(fù)擔(dān)。

3 病案舉例

陳某，女，37歲，2017年10月14日初診。清宮術(shù)后未避孕未孕3年，擬妊娠。病史：平素月經(jīng)尚規(guī)律，3～5/28～30 d，量中，色暗紅，無血塊，無腹痛。胎產(chǎn)史：0-0-2-0，2007年外院行“人流術(shù)”，術(shù)后經(jīng)量漸少，2011年外院行“宮腔鏡下黏連電切術(shù)”，術(shù)后經(jīng)量未有明顯改善。2014年孕3+月，因“胚?！毙星鍖m術(shù)，術(shù)后經(jīng)量愈少，現(xiàn)經(jīng)量為既往1/3，3日凈僅第2日為衛(wèi)生巾量，余護(hù)墊量?；颊卟槐茉?年余未孕，要求調(diào)理。食納可，二便調(diào)，夜寐安，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：B超（周期第14天）：內(nèi)膜菲薄（0.3 cm）性激素五項(xiàng)（第3天）：未見明顯異常。宮腔鏡檢查：宮腔呈窄桶狀，右側(cè)宮角處可見瘢痕環(huán)狀黏連帶，左側(cè)宮角較深，雙側(cè)輸卵管開口不可見，宮腔被覆內(nèi)膜菲薄。

行宮腔鏡下宮腔黏連冷刀切開術(shù)，術(shù)后放置宮形環(huán)預(yù)防再黏連，3月后宮腔鏡下取出節(jié)育環(huán)，查看宮腔形態(tài)完好，被覆內(nèi)膜正常。

術(shù)后予補(bǔ)佳樂聯(lián)合地屈孕酮人工周期3月同時(shí)配合消積調(diào)經(jīng)方加減（四期調(diào)周）調(diào)理6月。6個(gè)月后查尿妊娠實(shí)驗(yàn)（+）。

目前，予中藥保胎中，后查B超可見卵黃囊及原始心芽心管搏動(dòng)。

4 結(jié)語

隨著我國人口日趨老年化，開放二胎政策，民眾生育熱情提高，該病成為了研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。張師在臨床中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用補(bǔ)腎化瘀清利法聯(lián)合四期調(diào)周改善子宮內(nèi)膜容受性，取得了較好的效果，為年輕醫(yī)師提供了一種新的臨床思路與方法。