孫 燁，鄧秋霞，靳 航，顏秀麗

（吉林大學(xué)第一醫(yī) 院神經(jīng)內(nèi)科，長春 130021）

顱內(nèi)靜脈竇狹窄（cerebral venous sinus stenosis，CVSS）是一種較為罕見的阻塞性腦血管病。因腦靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)多為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，病程進展快，嚴重時可 繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓、腦疝等并發(fā)癥，危及生命[1]。傳統(tǒng)方法通常采用抗凝、脫水降顱壓的保守治療，但僅是暫時緩解癥狀，難以從根本上解決靜脈回流障礙，治療效果不佳。有研究[2-3]顯示，對伴有靜脈竇狹窄且狹窄兩端存在較大壓力差的高顱壓患者，支架成形術(shù)是一種安全、有效的治療方法。但由于顱內(nèi)靜脈竇的解剖結(jié)構(gòu)特點，采用股靜脈途徑進行支架成形術(shù)在技術(shù)上存在較大困難。經(jīng)頸靜脈途徑允許導(dǎo)引導(dǎo)管到達更遠的部位，支架輸送更順暢，手術(shù)成功率更高，但需注意頸部血管穿刺相關(guān)合并癥的防治[3-4]。2017年9月－2018年5月，我科采用經(jīng) 頸靜脈入路支架成形術(shù)治療靜脈竇狹窄7例，術(shù)中準(zhǔn)確的靜脈竇測壓、頸靜脈穿刺置管的護理配合，以及圍手術(shù)期患者病情的綜合觀察及護理，給護理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)及要求，目前國內(nèi)尚無相關(guān)文獻報道。經(jīng)過嚴密的護理干預(yù)，患者預(yù)后良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組7例，其中女性6例、男性1例；年齡為26～50（ 37.71±7.05）歲，病程為4～24（14.29±6.37）月；主要癥狀：視物模 糊5例，頭痛、頭暈2例；眼底檢查均存在視乳頭水腫；腰椎穿刺檢查腦脊液壓力均＞370 mm H2O；腦脊液常規(guī)生化檢查正常。患者在入院后均接受脫水降顱壓及抗凝等對癥治療。分別在入院后第3～7天在局麻下穿刺股動脈行全腦血管造影術(shù)并穿刺股靜脈行顱內(nèi)靜脈竇測壓證實存在靜脈竇狹窄且靜脈竇狹窄2段壓力差符合支架植入指征，于次日行全麻下經(jīng)頸靜脈入路支架成形術(shù)。7例患者支架后癥狀明顯緩解，支架次日復(fù)查腰穿壓力均下降至240～250 mm H2O之間，并于術(shù)后3～5 d康復(fù)出院。

2 護理方法

2.1 術(shù)前安全護理 7例患者均存在顱內(nèi)高壓，腰穿壓力＞370 mm H2O，均表現(xiàn)為不同不程度的視物模糊、頭痛、頭暈等癥狀，易導(dǎo)致患者跌倒、墜床或腦疝等意外發(fā)生。故在護理過程中采取如下措施加強安全管理。1）為患者提供舒適、安靜的休息環(huán)境：避免與躁動不安、病情危重的患者安置在同一病房，必要時給與安排在單間病房；限制探視人員數(shù)量及探視時間，只留1名家屬陪護。2）入院后即按照跌倒墜床高風(fēng)險給與加強防范：設(shè)置病床高度為最低位，固定病床腳剎，使用床檔并確認其功能良好，患者下床時有家人陪伴并給予攙扶。3）指導(dǎo)患者盡量臥床休息：避免突然坐起、站起等大幅度體位改變的情況發(fā)生，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓的明顯變化。4）遵醫(yī)囑按時按量使用甘露醇：保證甘露醇輸注的速度（250 mL，20 min內(nèi)滴注完畢）以保證其療效。5）及時傾聽患者的主訴及進行疼痛的評估：疼痛評估＞2 h，則遵醫(yī)囑采取物理方法或藥物進行止痛。6）加強心理護理：指導(dǎo)患者正確認識疾病，使其對疾病的康復(fù)充滿信心，并積極配合醫(yī)生完善各項檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；并指導(dǎo)家屬適當(dāng)寬慰和安撫患者，避免患者波動而加重顱內(nèi)壓增高。5例患者均在入院3～7 d順利接受手術(shù)治療，沒有跌倒、墜床、腦疝等意外 發(fā)生。

2.2 術(shù)中護理配合

2.2.1 靜脈竇測壓的配合 在患者支架置入術(shù)前，行全腦血管造影時需進行靜脈竇測壓，通過測量的壓力差來作為是否行支架置入術(shù)的指征?！吨袊B內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2015》建議：當(dāng)靜脈逆行顱內(nèi)靜脈竇造影測壓發(fā)現(xiàn)狹窄遠近端壓力梯度超過16.3 cm H2O（12 mmHg）時，可考慮行狹窄靜脈竇部位支架植入術(shù)[4]。并且在支架置入后需再次進行靜脈竇測壓以衡量靜脈竇竇狹窄改善情況，故準(zhǔn)確的靜脈竇測壓至關(guān)重要。靜脈竇測壓過程中，護士需嚴密配合醫(yī)生進行操作以確保獲得數(shù)值的準(zhǔn)確。靜脈竇測壓原理與有創(chuàng)血壓監(jiān)測相同，測壓管長度和材質(zhì)以及測壓管內(nèi)的氣泡都會影響到測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，靜脈竇測壓同樣要求使用專用的一次性壓力套裝，同時確保管路間連接緊密、測壓前經(jīng)過充分的管路沖洗、排氣和嚴格校零，才能保證獲得準(zhǔn)確的壓力結(jié)果。術(shù)中待醫(yī)生將微導(dǎo)管置于靜脈竇待測部位時，護士將準(zhǔn)備好的壓力監(jiān)測裝置與股靜脈穿刺微導(dǎo)管相連接，裝置另一端與監(jiān)護儀模塊相連，檢查測壓裝置的通暢性，按 壓止水閥同時觀察滴壺內(nèi)液體是否呈水柱樣流淌及監(jiān)護儀上是否出現(xiàn)方波。然后將壓力傳感器置于患者腋中線與第四肋間交點，關(guān)閉壓力傳感器的患者端，將監(jiān)測裝置與大氣相通時監(jiān)護儀進行歸零。校零成功后，配合醫(yī)生調(diào)整微導(dǎo)管位置測量不同位置壓力。在微導(dǎo)管經(jīng)過相應(yīng)部位時，監(jiān)護儀上就可顯示該部位的壓力值，待壓力數(shù)值穩(wěn)定30 s后讀數(shù)，記錄該部位的壓力數(shù)值。

2.2.2 頸靜脈穿刺及拔管的配合 由于靜脈竇路徑迂曲，經(jīng)頸靜脈入路則具有支架置入距離短、導(dǎo)引管支撐系統(tǒng)簡單、容易將頸動脈自膨支架置入狹窄處等優(yōu)點，更適宜臨床操作[5-7]。本組7例患者均在全麻行頸靜脈入路的支架置入術(shù)。但由于解剖結(jié)構(gòu)特點，頸靜脈穿刺極易刺傷動脈，一旦誤穿頸動脈，可形成致命的頸部巨大血腫壓迫氣管，導(dǎo)致嚴重呼吸困難，甚至窒息[8]。為避免上述事件的發(fā)生，護士需嚴密配合醫(yī)生完成穿刺及拔管：醫(yī)生在患者體表標(biāo)定頸靜脈穿刺點，護士在患者肩下適當(dāng)墊高使頭向后仰，轉(zhuǎn)動頭部，使之偏向穿刺對側(cè)，以充分暴露頸部術(shù)區(qū)。由于患者頭部偏轉(zhuǎn)，使體表定位點與實際穿刺點發(fā)生位移，且靜脈和動脈伴行，穿刺過程中護士應(yīng)密切觀察有無誤穿動脈情況發(fā)生。頸部操作空間小，拔鞘過程中護士應(yīng)注意按壓位置，避開頸動脈竇，觀察有無出現(xiàn)血壓驟降，脈搏變慢，心律不齊或心搏驟停，呼吸變淺或暫停等 “減壓反射”癥狀。發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 穿刺點的觀察與護理 1）股動脈血流壓力大、頸靜脈不便壓迫，加上抗凝、抗血小板藥物的使用及術(shù)中肝素的使用，術(shù)后需密切觀察穿刺點有無出血情況。2）股動脈穿刺點在術(shù)后24 h以壓力器壓迫，穿刺側(cè)肢體伸直制動。每30 min觀察穿刺點有無滲血、足背動脈搏動及皮溫、皮色有無改變。術(shù)后24 h即可解除壓迫及約束，告知患者術(shù)后1周內(nèi)要避免劇烈活動，每日觀察穿刺點周圍有無血腫出現(xiàn)。3）頸靜脈穿刺點在拔鞘后以無菌敷貼覆蓋。若發(fā)現(xiàn)敷貼上有血浸透或皮下血腫，用記號筆圈畫范圍，巡視1次/30 min，查看范圍有無擴大。若穿刺點有活動性滲血，應(yīng)立即按壓止血，20 min后檢查滲血情況，待滲血停止后予以無菌敷料重新覆蓋穿刺點。若頻繁浸透敷料，可將更換的敷料以標(biāo)本袋密閉收集，以便估算滲血量。敷料吸血量（mL）= 血敷料重量（g）- 干敷料重量（g），按1 g/mL 計[8-10]。注意患者有無頸部壓迫、呼吸束縛等情況，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生匯報。穿刺點敷料72 h后可去除，期間避免穿刺點潮濕，以防感染。本文7例患者中1例出現(xiàn)穿刺點活動性滲血，給予按壓止血5 min后滲血減輕，但仍存在滲血情況，重復(fù)按壓5 min后滲血停止。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理[11]支架后重點觀察有無支架內(nèi)血栓形成和出血等并發(fā)癥。靜脈竇內(nèi)血流緩慢，介入治療易損傷靜脈竇壁內(nèi)皮細胞；血小板在支架上聚集，有發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，導(dǎo)致靜脈竇再狹窄或閉塞[5]。護士需遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物，隨時注意觀察患者是否有病情加重的癥狀，如頭暈頭痛加劇、視力下降等，以及其他不適主訴，及時告知醫(yī)生予以處置?？鼓?、抗血小板治療及術(shù)中全身肝素化增加了全身出血的危險。在護理中及時發(fā)現(xiàn)病情變化,注意觀察有無皮膚黏膜淤斑、血尿及便血，尤其是有無劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血征象。

2.4 出院指導(dǎo) 抗凝及抗血小板藥物的使用貫穿靜脈竇支架患者圍手術(shù)期，出院后也需按醫(yī)囑長期使用。指導(dǎo)患者學(xué)會觀察出血傾向，如皮膚黏膜是否有出血點、牙齦是否有出血、是否有黑便、女患者月經(jīng)量是否明顯增多等。告知其出院后1、3、6、12個月回院復(fù)診，通過血常規(guī)、凝血常規(guī)等血液指標(biāo)及患者腦彩超結(jié)果和癥狀體征調(diào)整用藥方案，保證用藥效果及安全。

3 小結(jié)

本組患者采用經(jīng)頸靜脈入路支架成形術(shù)治療靜脈竇狹窄，術(shù)后恢復(fù)良好，順利康復(fù)出院。護理人員術(shù)前加強安全管理和心理護理、做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合醫(yī)生準(zhǔn)確測量靜脈竇壓力、協(xié)助進行頸靜脈穿刺保障手術(shù)如期順利進行[12]；術(shù)后重視穿刺點的觀察和評估、防范術(shù)后并發(fā)癥是病人順利康復(fù)的關(guān)鍵。