張思瑤，奚肇慶

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，南京 210029）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）指出現(xiàn)排便費力、排干硬便、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞不暢感、需手法輔助排便或（和）便次減少，且1/4 以上的排便或周數(shù)表現(xiàn)為上述一種或多種癥狀。流行病學資料顯示，我國便秘發(fā)生率為 3% ～ 17%。便秘不僅能引起痔、肛裂等疾病，還能誘發(fā)和加劇各種心腦血管疾病，嚴重的甚至誘發(fā)結(jié)腸癌。西醫(yī)對于FC的治療主要包括藥物治療、精神治療、生物反饋治療及手術(shù)治療，療效差強人意[1]。

奚肇慶教授系江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，中西醫(yī)結(jié)合博士后流動站導師，為全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省優(yōu)秀中醫(yī)人才指導老師，先后師從周仲瑛、徐景藩、李石青等國醫(yī)大師，從事臨床工作 50 余年，肺系、脾系疾病治療經(jīng)驗豐富，他認為當今人們工作繁忙，精神緊張，休息不足，久之耗傷人體正氣，其中尤以血虛、陰傷、氣滯陽損為多，病位在大腸，與心、肝、脾、腎、三焦等多個臟腑有關(guān)。筆者為奚教授研究生，侍案二載有余，現(xiàn)將治療經(jīng)驗歸納整理，以求同行雅正。

1 辨證分型

1.1 陽虛氣滯，三焦同治 陽氣具有推動及溫煦作用，是大腸傳導的動力，維持大腸的正常傳導功能?！毒霸廊珪吩疲骸胺蚕陆龟柼?，則陽氣不行……而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”，陽虛失煦，命門火衰，陰寒內(nèi)生，留于腸胃，凝陰固結(jié)，氣機不通，津液不行，腸道艱于傳送，大便排出困難，臨床常伴有腰膝痠冷，手足不溫，口淡不渴或渴喜熱飲等。內(nèi)經(jīng)云：“人年四十而陽氣自半也”。而且患者常常為了暫時收效而頻服通便藥物，通便藥性味多苦寒，從而耗氣傷陽，加重便秘，形成惡性循環(huán)，終致大腸傳導失司，大便秘結(jié)?！稘健酚醒裕骸皵z養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患”。《諸病源候論·大便難候》亦云：“大便難者，由五臟不調(diào)……三焦不和，則冷熱并結(jié)故也”。陽氣虛大腸傳導無力，氣機阻滯，則大便艱澀，排出不暢。

治療上，奚師認為宣上焦，降中焦，潤下焦，三焦同治?！按竽c者，傳導之官，變化出焉”。大腸居于下焦，上焦之宣降，中焦之通降，均有利于大腸的傳導，奚師常用全瓜蔞、苦杏仁、蜜紫菀等，功在肅肺降氣，開上竅以通下竅，以助大腸傳導；葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“ 九竅不和， 皆屬于胃”[2]；“胃氣不降， 腸中不通， 腑失傳導變化之司”。藥用生白術(shù)、枳殼、陳皮、法半夏、黨參等升脾降胃，協(xié)理中焦脾胃之氣機，以助大腸傳導；《雜病源流犀燭》有言：“大便秘結(jié)，腎病也”。藥用肉蓯蓉、當歸、柏子仁入腎經(jīng)，溫陽潤腸通便；如此治在三焦，使上焦宣降，中焦通降，下焦滋潤，則大便自通。臨床上奚師常佐入少量柴胡行氣疏肝調(diào)暢三焦。諸藥相合，三焦氣治，大腸傳導恢復，大便得通，諸證自愈。

奚師在治療便秘時，常聯(lián)合復方薤白膠囊通陽氣、宣痹結(jié)。從上世紀起，奚師就深入研究《金匱要略》胸痹方在臨床中的應用，研發(fā)出中成藥復方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、半夏、黃連）[3]并應用于臨床。復方薤白膠囊功在通陽宣痹，除擅療肺系疾病外，對便秘亦有所緩解，蓋因肺與大腸相表里之故。已有臨床研究證明，復方薤白膠囊對重癥肺炎、外感高熱等心系、肺系疾病所伴隨的便秘收效顯著[4-6]。

1.2 陰液不足，滋脾陰降胃氣年老久病，熱病產(chǎn)后，陰傷日久，精血漸損，陰液不足，胃汁亦虛，終致大腸失于濡潤，腸道干澀，則傳導失司，大便秘結(jié)。臨床常伴咽干口燥，夜寐不安，夢紜紛擾，心情煩悶，盜汗，手足心熱等陰虛癥候，舌紅少苔，脈象細數(shù)。

治療上，奚師常以滋脾陰，降胃氣治療。脾為諸陰之首，得水谷之精微而化生陰液，滋養(yǎng)五臟，五臟之津液亦通于脾，故脾陰虧虛與腸道津虧互為影響。正如薛生白所謂“脾陰虛則便秘”?！夺t(yī)學衷中參西錄》亦云：“治陰癥者，當以滋脾陰為主。脾陰足，自然灌溉諸臟腑也”。胃屬六腑，以通為用，以降為和，胃之通降有利于大腸之傳導，如《臨證指南醫(yī)案》 有言“ 九竅不和 ， 皆屬于胃”。故奚師常用麥冬、玉竹、北沙參、黃精、石斛等甘涼濡潤，以養(yǎng)脾胃之陰，津液來復，使之通降矣，所謂“陽明燥土，得陰自安”。法半夏、陳皮、厚樸、枳殼等入脾胃經(jīng)，通降和胃，使胃氣下行，以通為補，恢復大腸傳導之用；枳殼、陳皮等理氣藥使氣機下行，一則防止養(yǎng)陰藥滋膩太過阻滯氣機，二則助于大腸傳導；若陰傷日久，虛火內(nèi)生，陰虛火旺者，伴夜寐夢紜，可加黃連、吳茱萸、阿膠、白芍入少陰經(jīng)，養(yǎng)血泄火安神，諸藥合用，大便自通，夜寐調(diào)和，諸證減輕。

1.3 肝血不足，肝脾腎同治 肝主藏血，王冰所注：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”，故肝臟具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能，肝血充足，人體的各臟腑組織器官得以濡養(yǎng)，臟腑組織器官的功能才得以正常發(fā)揮，肝血不足，目失所養(yǎng)，則視物模糊，沖任不盈，則月事失調(diào)，神失所養(yǎng)，則夜寐不安，腸道失于濡養(yǎng)，則腸腑枯槁，糟粕滯留腸道，排出艱澀。奚師常言女子以肝為先天，或月事以時下，肝血下注沖任，司血海之定期蓄溢，或妊娠，肝血下注胞宮養(yǎng)胎，或產(chǎn)后亡血，血氣未復，皆可導致血虛不榮，且臨床肝血不足所致為多。如《醫(yī)宗必讀》云：“婦人產(chǎn)后亡血，乃發(fā)汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結(jié)”。血虛失榮，以肝血不足為多，津血同源，津液亦損，腸道失潤，故出現(xiàn)大便干燥，臨床也常見此類患者常常伴有夜寐不安、視物模糊、月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等癥。

奚師常以肝脾腎三臟同治，奚師認為，便秘病位雖在大腸，與肝脾腎均有關(guān)，治療當察虛實、辨寒熱，實者泄之，虛者補之。肝血不足，大腸失于濡潤，傳導失司，大便不暢，奚師常以四物湯為基礎方，重用熟地黃、當歸補益肝血，其中熟地黃厚潤滋膩生營陰之基，當歸和血入心，“變化而赤是為血”，加用白芍酸斂入肝經(jīng)使所生之血藏于肝，借川芎辛行之性行于周身。此外，注重扶持中焦脾胃，使氣血生化有源，“脾為后天之本”，脾胃運化升降失常，可致他臟病變，脾胃運化升降正常，有利于他臟病變的康復，故用白術(shù)、茯苓、蘇梗、枳殼等入脾經(jīng)之藥補脾助運，故脾氣健旺，運化水谷精微，使肝有所藏；肝腎同源，腎受五臟六腑之精而藏之并化生肝血，以桑椹子、制首烏、熟地黃充養(yǎng)腎精，化生肝血。三臟并行，使肝血得充，腸腑得潤，大腸傳導功能恢復，諸證減輕。對血虛有熱者或兼見口干、苔剝、脈細數(shù)等，可加何首烏、玉竹等清熱生津；對肝氣郁結(jié)或見胸脅脹悶等，可加香附、枳殼、郁金、佛手等理氣疏肝。

2 病案舉例

徐某，女，25 歲。2018年3月23日就診于江蘇省中醫(yī)院?；颊? 個月前高強度節(jié)食減肥后出現(xiàn)大便不暢?？滔拢捍蟊愀山Y(jié)難解，3 ～4日一行，伴失眠，寐而易醒，夢紜，面色蒼白，平素乏力，畏寒，四肢冰涼，兩目時有干澀，月經(jīng)延后，已3月未至，經(jīng)量減少，白帶量少，食后自覺脘腹墜脹，納谷不馨，舌淡，苔薄白，脈細小弦。查體：雙肺呼吸音清晰，未聞及胸膜摩擦音，未聞及干、濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音 。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊。四診合參，辨證為肝血不足，大腸傳導失司，治宜養(yǎng)血柔肝，安神通便。方藥組成：太子參15 g，黃芪12 g，全當歸12 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，木香7 g，醋香附10 g，炒青皮8 g，陳皮8 g，炒枳殼10 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，劉寄奴12 g，路路通12 g，甘草4 g，肉蓯蓉12 g，鹿茸片2 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，升麻6 g。1 劑/d，水煎，早晚分服。另予復方薤白膠囊口服，6.3 g/d。2018年4月9日2 診，服用上方后，大便干結(jié)轉(zhuǎn)軟，2 ～3日一行，面色稍顯紅潤，脘腹墜脹有緩，夜寐轉(zhuǎn)佳，畏寒怕冷顯減，諸證減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細小弦，原制踵進。去木香、太子參，加紅參5 g。煎服同前。2018年4月23日3 診，合度，大便轉(zhuǎn)軟，2日一行，便量較前增多，夜寐尚可，畏寒怕冷、四肢冰涼有緩，納谷馨，脘腹墜脹未作，4月20日月經(jīng)來潮，舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白，脈細小弦滑。不作大更張，原制復入理氣活血之品，予烏藥10 g，制何首烏10 g，煎服同前。另予血府逐瘀口服液，20 mL/次，2 次/d。

按：奚師治療本病既緊扣病機，同時從整體觀念出發(fā)，注重大腸與他臟的關(guān)系，及五行生克關(guān)系，審癥求因，辨證施治，標本兼顧。從而提高療效。治療以調(diào)補肝脾腎三臟為主，補肝血，用熟地黃、當歸、白芍等，佐香附、青皮、陳皮防止滋膩太過；扶中焦，用白術(shù)、黃芪、枳殼、陳皮等入脾經(jīng)之藥補脾助運，運化水谷，使氣血生化有源，肝有所藏；填腎精，用鹿茸片、制何首烏、熟地黃充養(yǎng)腎精，化生肝血。三臟并行，大腸傳導功能恢復，諸癥減輕。

3 小結(jié)

功能性便秘分為熱積、寒積、氣滯、氣虛、血虛、陰虛、陽虛7種[1]，治療上也多以補氣健脾、養(yǎng)血潤腸[7]。奚師認為，現(xiàn)代人們飲食厚味，釀濕生痰，郁而化熱，痰熱之火；兼工作壓力大，精神緊張，情志之火，壯火食氣，日久傷正，加之臨床通泄之藥過度使用，均可導致正氣損傷，而尤以血虛、陰傷、氣滯陽損為多，故臨床上多以理氣通腑、滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽配合通陽宣痹為主，誠如《證治匯補·秘結(jié)》所云：“陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導之，津少者滋潤之。大抵以養(yǎng)血清熱為先，急功通下為次”。