沈小波， 殷 艷

武漢市第六醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科；2.院感科，湖北 武漢 430015

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是因頭頸部血管狹窄或梗阻所致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血壞死并造成神經(jīng)功能障礙的腦部病變，在全部腦卒中患者中占比約80%，常見(jiàn)于中老年人群，發(fā)病率、致殘率和病死率極高，與惡性腫瘤和急性心肌梗死共同被視為現(xiàn)階段危害人類(lèi)健康安全的三大疾病[1-2]。采用時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療或支架植入、血管成形術(shù)等介入治療可有效解除病變血管梗阻或狹窄，恢復(fù)缺血腦組織血流供應(yīng)。但患者預(yù)后情況常受自身健康狀態(tài)等因素影響，ACI預(yù)后主要危險(xiǎn)因素包括年齡、肥胖、高血壓、糖脂代謝、頸動(dòng)脈狹窄程度及煙酒史等，當(dāng)上述代謝因素合并存在時(shí)可表現(xiàn)為代謝綜合征(metabolism syndrome，MS)，并在ACI發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[3-5]。本研究旨在探討MS與ACI預(yù)后的關(guān)系，為提升ACI臨床治療水平提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年2月至2018年2月武漢市第六醫(yī)院收治的176例ACI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)有無(wú)合并MS將患者分為非MS組(n=82)及MS組(n=94)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACI符合2014年《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。(2)MS滿(mǎn)足血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)≥6.1 mmol/L；甘油三酯(triglyceride，TG)≥1.7 mmol/L或高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)男性<0.9 mmol/L，女性<1.03 mmol/L；腰圍男性>85 cm，女性>80 cm等4項(xiàng)中任意3項(xiàng)即可確診[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為ACI患者；(2)年齡18～80歲；(3)臨床資料保存完整；(4)患者及家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、肝或腎等器官功能不全；(2)伴惡性腫瘤、嚴(yán)重感染或其他內(nèi)科疾??；(3)伴嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙；(4)發(fā)病前已存在認(rèn)知功能障礙；(5)伴腦出血或其他腦血管疾??；(6)依從性較差無(wú)法完成隨訪者。

1.3 研究方法 患者入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，準(zhǔn)確記錄吸煙史、飲酒史及受教育程度等患者基本信息；完善體格檢查，空腹時(shí)進(jìn)行身高、腰圍和體質(zhì)量測(cè)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；測(cè)量患者收縮壓(systolic pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)；入院24 h內(nèi)采集空腹外周靜脈血5 ml，采用BeckmanCX7全自動(dòng)生化儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、胰島素(hyperinsulinism，F(xiàn)INS)、TG、HDL及低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)等血生化指標(biāo)；采用多普勒超聲測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(ntima-media thickness，IMT)并檢查動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊數(shù)目、性質(zhì)及大??；采用簡(jiǎn)易精神智力量表(mini-mental state examination，MMSE)[8]及臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating，CDR)[9]檢查患者認(rèn)知功能水平；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能受損程度[10]。兩組完善相關(guān)檢查后進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥等綜合治療，采用電話(huà)咨詢(xún)或門(mén)診復(fù)查等方式隨訪患者6個(gè)月內(nèi)病情變化和預(yù)后情況，每月1次。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 非MS組患者的病死率為2.4%(2/82)，顯著低于MS組的10.6%(10/94)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。比較兩組患者基線(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，MS組腰圍、BMI、SBP、FBG、HbA1c、TG、FINS、LDL及平均IMT均高于非MS組，HDL低于MS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 ACI患者預(yù)后情況的多因素logistics回歸分析 采用logistics回歸分析結(jié)果顯示，腰圍、SBP、FBG、HbA1c、FINS、HDL、LDL及平均IMT等均為ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 MS各因素對(duì)頸動(dòng)脈IMT的影響分析 以頸動(dòng)脈IMT為因變量(IMT>0.09 cm為1，IMT≤0.09 cm為0)，采用logistics回歸分析結(jié)果顯示，SBP、FBG、HbA1c、FINS、HDL及LDL均為影響頸動(dòng)脈IMT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

MS是由遺傳、環(huán)境及生活習(xí)慣等因素共同作用引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為高血壓、高血糖、高血脂及中心型肥胖，這些因素可相互作用并直接促進(jìn)AS和心腦血管疾病發(fā)生[11]。我國(guó)MS及ACI發(fā)病率均呈明顯上升趨勢(shì)，積極研究ACI患者代謝特點(diǎn)以進(jìn)一步明確MS與ACI發(fā)病、進(jìn)展和預(yù)后的關(guān)系，對(duì)預(yù)防ACI發(fā)生、評(píng)估病情、制定治療方案和改善預(yù)后具有重要意義[12]。

MS與ACI發(fā)病具有明顯相關(guān)性，其中心環(huán)節(jié)為胰島素抵抗(insulin resistance，IR)所致高胰島素血癥可造成糖脂代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)異常，炎癥介質(zhì)及內(nèi)分泌激素大量釋放以及交感神經(jīng)興奮性增加等病理生理活動(dòng)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞(vascular endothelial cell，VEC)損傷和AS斑塊形成，導(dǎo)致ACI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[13]。本研究結(jié)果顯示，ACI合并MS患者腰圍、BMI、SBP、FBG、HbA1c、TG、LDL及頸動(dòng)脈平均IMT明顯升高，與王蕾蕾等[14]研究結(jié)果一致，提示MS各因素均可能是導(dǎo)致ACI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且各因素相互作用可能產(chǎn)生疊加效應(yīng)，并明顯增加心腦血管系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

馬少玲等[15]研究認(rèn)為，高血糖、高血脂及高血壓等均為ACI患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究隨訪兩組患者6個(gè)月時(shí)預(yù)后情況顯示，MS組和非MS組患者病死率分別為10.6%和2.4%。logistics回歸分析結(jié)果顯示，腰圍、SBP、FBG、HbA1c、FINS、HDL、LDL及平均IMT等均為ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為高血壓可導(dǎo)致VEC損傷和內(nèi)皮下層纖維樣物質(zhì)沉積，導(dǎo)致IMT增加和AS斑塊形成，若血壓水平或波動(dòng)幅度超過(guò)腦血管自身調(diào)節(jié)閾值，可造成腦水腫，加重缺血部位腦組織微循環(huán)障礙，并增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，而血壓過(guò)低又可造成腦組織血流灌注不足，導(dǎo)致梗死灶范圍擴(kuò)大甚至出現(xiàn)新的梗死灶，患者預(yù)后不良。因此，ACI患者伴血壓升高時(shí)極易引起預(yù)后不良且血壓難以控制，臨床治療時(shí)需根據(jù)患者病情緩慢降壓并控制血壓大范圍波動(dòng)[16]。糖脂代謝異常可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變，誘導(dǎo)各級(jí)動(dòng)脈AS發(fā)生或加重，其機(jī)制主要是IR所致高胰島素血癥可導(dǎo)致脂肪分解減少，肝合成TG增多和HDL減少，TG異位沉積，造成腦部微小動(dòng)脈病變，而HDL對(duì)腦血管具有良好保護(hù)作用，故而糖脂代謝異常促進(jìn)AS病程進(jìn)展，導(dǎo)致ACI患者預(yù)后不良[17]。肥胖與糖脂代謝異常關(guān)系密切，內(nèi)臟脂肪沉積可誘導(dǎo)高血壓、糖尿病及高脂血癥等慢性代謝性疾病發(fā)生或加重，而脂肪攝入過(guò)多或代謝異常也是引起肥胖的主要因素，其中心環(huán)節(jié)仍然是IR所致代謝異常，MS患者普遍存在肥胖現(xiàn)象，并可導(dǎo)致ACI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加和預(yù)后不良[18]。頸動(dòng)脈IMT是反映AS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也是影響ACI患者預(yù)后的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈IMT增加，ACI預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)也可增加。

頸動(dòng)脈IMT增加主要因AS斑塊形成所致，任何可誘導(dǎo)或加重頸動(dòng)脈AS進(jìn)展的因素均可導(dǎo)致IMT增加，本研究結(jié)果顯示，SBP、FBG、HbA1c、FINS、HDL及LDL均為導(dǎo)致頸動(dòng)脈IMT增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈IMT是AS早期主要指征，可反映心腦血管甚至全身各級(jí)動(dòng)脈硬化情況，MS各因素導(dǎo)致頸動(dòng)脈IMT增加的作用機(jī)制可能包括促使AS病情加重，故監(jiān)測(cè)ACI患者頸動(dòng)脈IMT變化不僅可及時(shí)反映AS嚴(yán)重程度和ACI預(yù)后情況，還有利于明確MS各因素導(dǎo)致ACI預(yù)后不良的作用機(jī)制。

綜上所述，MS可造成AS嚴(yán)重程度增加，導(dǎo)致ACI患者預(yù)后不良，對(duì)MS各因素進(jìn)行合理干預(yù)可能有利于延緩ACI病程進(jìn)展并改善患者預(yù)后。