李 莉，鄭躍杰，李 晶，王文建

（深圳市兒童醫(yī)院，廣東深圳 518035）

弓形蟲(chóng)病又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲(chóng)引起的一種常見(jiàn)的人畜共患病。剛地弓形蟲(chóng)廣泛寄生在人和動(dòng)物的有核細(xì)胞內(nèi)，在人體多為隱性感染，發(fā)病者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀和體征缺乏特異性，易造成誤診[1]。近年來(lái)因抗生素的使用及衛(wèi)生條件的改善，人類感染弓形蟲(chóng)病的報(bào)道較少，兒童感染的文獻(xiàn)報(bào)道更為少見(jiàn)。本文對(duì)我院2014年5月至2018年3月3例弓形蟲(chóng)病患兒的臨床資料進(jìn)行了分析，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)兒童弓形蟲(chóng)病的認(rèn)識(shí)，以避免漏診和誤診。

1 臨床資料

【例1】 患兒，女，1歲3個(gè)月，因發(fā)熱10天、咳嗽3天入院。10天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰最高達(dá)39.5℃，夜間發(fā)熱為重，高熱時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛、抽搐，3天前出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性單聲咳嗽，干咳為主，無(wú)喘息及呼吸困難，在外院先后給予“奧司他韋、頭孢克肟”治療，未緩解。患兒家中有養(yǎng)貓，且飲用水為露天井水。查體：體溫39.2℃，呼吸30次/min，脈搏135次/min，體重8.8kg；營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大，直徑0.5cm～1.0cm，質(zhì)稍韌、光滑、活動(dòng)、無(wú)粘連及觸痛；咽部充血，扁桃體1°腫大，頸軟，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 24.17×109/L，EOS 6.4×109/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 115g/L，PLT 265×109/L，N 37.2%，L 35%，血涂片中嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高；EB病毒抗體陰性；結(jié)核免疫分析陰性；肥達(dá)氏反應(yīng)H、O、A、B均＜1：20；肝、腎功能及心肌酶譜基本正常；過(guò)敏原陰性，IgE 17.16IU/ML；自抗11項(xiàng)陰性；血培養(yǎng)陰性；腹部B超：肝門淋巴結(jié)腫大；骨髓檢查：嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高，余未見(jiàn)異常；肝腦肺寄生蟲(chóng)全套：弓形體IgM陽(yáng)性，余陰性；頭顱CT及眼底檢查無(wú)異常。診斷“弓形蟲(chóng)病”，給予復(fù)方磺胺甲基異惡唑治療，24h內(nèi)體溫降至正常，帶藥出院。隨防觀察4周，患兒病情無(wú)反復(fù)。

【例2】 患兒，女，11月，因發(fā)熱1月入院。1月前患兒接種乙腦疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰最高達(dá)39.3℃，夜間發(fā)熱為重，高熱時(shí)無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛、抽搐、咳嗽等，在外院先后給予“小兒氨酚黃那敏、頭孢他定”等治療，未緩解?；純河胸埞穼櫸锝佑|史。查體：體溫38℃，呼吸28次/min，脈搏130次/min，體重6.4kg；營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，頸部淋巴結(jié)腫大，直徑0.5cm～1.0cm，質(zhì)稍韌、光滑、活動(dòng)、無(wú)粘連及觸痛；咽部充血，扁桃體1°腫大，頸軟，心肺無(wú)異常，腹軟，肝腹軟，肝臟劍突下3cm，右肋緣下2.5cm，質(zhì)稍韌、邊緣鈍、表面光滑、無(wú)觸痛，脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.04×109/L，EOS 0.26×109/L，RBC 3.69×1012/L，Hb 96g/L，PLT 322×109/L，N 19.3%，L 71.1%；EB病毒抗體陰性；結(jié)核免疫分析陰性；肥達(dá)氏反應(yīng)H、O、A、B均＜1：20；肝、腎功能及心肌酶譜基本正常；自抗11項(xiàng)陰性；血培養(yǎng)陰性；鐵蛋白正常；ESR 30mm/h；弓形體IgM陽(yáng)性；頭顱CT及眼底檢查無(wú)異常。診斷“弓形蟲(chóng)病”，給予阿奇霉素口服治療后體溫恢復(fù)正常，隨防觀察4周，患兒病情無(wú)反復(fù)。

【例3】 患兒，男，7歲2個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)頸部包塊1月余入院。1月前患兒家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)頸部有一包塊，無(wú)觸痛，可推動(dòng)，無(wú)壓痛，觸之無(wú)波動(dòng)感，局部皮溫不高，無(wú)紅腫，無(wú)滲液等不適，未經(jīng)任何診治，近來(lái)較前逐漸增大，遂就診，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等?；純簾o(wú)明確貓狗寵物接觸史。查體：體溫36.3℃，呼吸21次/min，脈搏102次/min，體重21kg；營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，淋巴結(jié)未觸及腫大；左頸部可捫及一包塊，大小約3.5cm×3cm×2cm，局部皮溫正常，無(wú)紅腫，無(wú)滲液，邊界清晰，質(zhì)地較軟，可推動(dòng)，壓痛，觸之無(wú)波動(dòng)感；心肺無(wú)異常；腹軟，肝臟劍突下3.5cm、右肋緣下2.5cm，質(zhì)稍韌、邊緣鈍、表面光滑、無(wú)觸痛，脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.27×109/L，EOS 0.25×109/L，N 47.7%，L 43.4%，RBC 4.59×1012/L，Hb 132g/L，PLT 361×109/L；肝、腎功能及心肌酶譜基本正常；EB病毒抗體及血EBDNA陰性；腫瘤標(biāo)志物陰性；頭顱MRI：右側(cè)顳葉深部異常信號(hào)，考慮脈絡(luò)膜裂囊腫可能；眼底檢查無(wú)異常；弓形體IgM陽(yáng)性；淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果：光鏡所見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，淋巴濾泡旺熾性增生，濾泡生發(fā)中心擴(kuò)大，邊緣帶、淋巴竇內(nèi)單核樣淋巴細(xì)胞增生明顯，濾泡周圍及濾泡見(jiàn)上皮樣組織細(xì)胞巢成團(tuán)散在。全自動(dòng)免疫組化結(jié)果(A2)：ALK（-），Bc1-2(大細(xì)胞-)，CD10(大細(xì)胞-/+)，CD15(個(gè)別大細(xì)胞+/-)，CD1a（-)，CD20(個(gè)別大細(xì)胞+)，CD21(濾泡樹(shù)突網(wǎng)擴(kuò)大)，CD23(濾泡樹(shù)突網(wǎng)擴(kuò)大)，CD3(T細(xì)胞+)，CD30(大細(xì)胞見(jiàn)+，強(qiáng)弱不等)，CD34(-)，CD68(組織細(xì)胞+)，CyclinD1(散在個(gè)別細(xì)胞+)，Ki-67(大細(xì)胞見(jiàn)+)，Langerin(-)，Pax-5(大細(xì)胞見(jiàn)+)，S-100(散在個(gè)別細(xì)胞+)，Bc1-6(個(gè)別大細(xì)胞+)，CD57(未見(jiàn)圍繞大細(xì)胞的花環(huán)狀結(jié)構(gòu))，CD79a(個(gè)別大細(xì)胞+)，EMA(-)，MUMI(個(gè)別大細(xì)胞+)，PD-1(未見(jiàn)圍繞大細(xì)胞的花環(huán)狀結(jié)構(gòu))。特殊染色結(jié)果(A2)：PAS(-)；分子病理結(jié)果(A2)：BB病毒原位雜交，見(jiàn)個(gè)別較大細(xì)胞+。診斷“弓形蟲(chóng)淋巴結(jié)炎”。給予阿奇霉素口服治療，隨診患兒情況良好。

2 討論

弓形蟲(chóng)屬頂復(fù)門，是專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲(chóng)，有三種具感染性的階段：子孢子（卵囊內(nèi)）、速殖子（假包囊內(nèi)）和緩殖子（中間宿主的包囊內(nèi)），幾乎可以感染所有溫血?jiǎng)游颷2]。弓形蟲(chóng)的傳播途徑有先天性傳播和獲得性傳播，先天性傳播是指母體懷孕期感染弓形蟲(chóng)，胎兒在母體內(nèi)經(jīng)胎盤感染，獲得性傳播主要經(jīng)口感染。人獲得性感染弓形蟲(chóng)的途徑有食用或飲用被帶有卵囊的貓糞污染的食物或者水，食用了帶有弓形蟲(chóng)包囊的生肉或者未煮熟的肉；另外，貓科動(dòng)物是弓形蟲(chóng)的終宿主兼中間宿主，與貓狗等寵物密切接觸可通過(guò)黏膜或被舔舐傷口而感染[3]。本文3例患兒中2例有貓狗接觸史。

由于弓形蟲(chóng)能寄生于人體任何有核細(xì)胞內(nèi)，可累及全身各個(gè)器官或系統(tǒng)，因此，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，急性期可有發(fā)熱、肝脾腫大、腎炎、心肌炎、淋巴結(jié)炎、黃疸、貧血、腦膜炎、腦水腫等表現(xiàn)[4]，容易被誤診。李桂萍等[5]報(bào)道了被誤診為細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、傷寒、淋巴瘤等11例弓形蟲(chóng)病病例，診斷過(guò)程也頗費(fèi)周折。本文中2例以發(fā)熱為主訴的患兒，均按照發(fā)熱查因完善一系列相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，臨床一般抗感染治療無(wú)效，再詳細(xì)追問(wèn)病史有貓狗等寵物接觸史，考慮是否有人畜共患病可能，最后行弓形蟲(chóng)抗體檢查確定弓形蟲(chóng)病，針對(duì)弓形蟲(chóng)治療癥狀得到迅速緩解。淋巴結(jié)腫大也是弓形蟲(chóng)病的主要臨床表現(xiàn)[6]，多見(jiàn)于頜下和頸后淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)腫大的原因很多，臨床上易誤診為結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥、何杰金氏病等，臨床醫(yī)生必需詳細(xì)詢問(wèn)接觸史，以免誤診。本文中第3例患兒沒(méi)有明確的貓狗等寵物接觸史，最后經(jīng)血清學(xué)及病理學(xué)診斷為弓形蟲(chóng)淋巴結(jié)炎，因患兒為學(xué)齡期兒童，有在衛(wèi)生條件較差餐館就餐史，故考慮可能是通過(guò)食用了帶有弓形蟲(chóng)包囊的未煮熟的肉而導(dǎo)致感染，因此，臨床上對(duì)不明原因的淋巴結(jié)腫大病人應(yīng)高度警惕弓形蟲(chóng)病的可能。弓形蟲(chóng)病一般實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，但本組第1例患兒血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高，骨髓檢查也顯示嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，查過(guò)敏原及寄生蟲(chóng)全套僅顯示弓形蟲(chóng)感染，后經(jīng)阿奇霉素治療臨床癥狀得到迅速改善。李桂萍等[5]的報(bào)道中，11例后天獲得性弓形蟲(chóng)病患者中有3例存在嗜酸性粒細(xì)胞性肝膿腫，因此提示，當(dāng)患者有不明發(fā)熱合并嗜酸性細(xì)胞增多時(shí)應(yīng)注意排除弓形蟲(chóng)感染。

弓形蟲(chóng)病的病原學(xué)檢查具有確診意義，但陽(yáng)性率不高，血清學(xué)檢測(cè)已成為當(dāng)今廣泛應(yīng)用的診斷弓形蟲(chóng)病的主要手段。弓形蟲(chóng)IgM抗體在感染后1周左右出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等，陽(yáng)性者提示弓形蟲(chóng)急性感染或隱性感染活動(dòng)化；感染后弓形蟲(chóng)IgG抗體在2個(gè)月～4個(gè)月達(dá)高峰，若初次檢查IgG抗體陽(yáng)性，并且在2周～3周內(nèi)抗體滴度增長(zhǎng)4倍以上，對(duì)近期感染有診斷意義[7]。本組3例患兒血清學(xué)檢測(cè)弓形蟲(chóng)IgM均為陽(yáng)性。RAHIMI-ESBOEI等[8]回顧了117例確診為眼弓形蟲(chóng)病患者的臨床資料，其中有85例患者弓形蟲(chóng)IgM和IgG至少有1項(xiàng)為陽(yáng)性，提示臨床應(yīng)注重血清學(xué)檢測(cè)的重要性。

弓形蟲(chóng)病可選用乙胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑和阿奇霉素等進(jìn)行治療[9]。本文中1例患兒給予復(fù)方磺胺甲基異惡唑治療，另2例給予阿奇霉素治療，療效很好，均治愈。弓形蟲(chóng)疫苗是預(yù)防弓形蟲(chóng)病的重要手段，主要包括全蟲(chóng)疫苗、基因缺失疫苗、基因工程亞單位疫苗和核酸疫苗，但目前的疫苗主要針對(duì)綿羊和山羊，針對(duì)人類的弓形蟲(chóng)疫苗依然很缺乏，研制出安全、有效的弓形蟲(chóng)病疫苗將從根本上切斷蟲(chóng)體侵入人體細(xì)胞的途徑，從源頭上阻斷弓形蟲(chóng)的感染與傳播[10]。

總之，弓形蟲(chóng)病累及的組織器官?gòu)V泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易引起誤診，當(dāng)臨床上遇到不明原因發(fā)熱或不明原因淋巴結(jié)腫大的患兒應(yīng)注意追問(wèn)貓狗接觸史，對(duì)可疑患兒應(yīng)盡早行免疫學(xué)檢測(cè)，以免誤診和漏診。