王 宇,文仁國(guó),陳 林

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400037)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)化已成為整個(gè)外科領(lǐng)域的指導(dǎo)理念。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，逐漸有微創(chuàng)手術(shù)報(bào)道，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)治療方案，微創(chuàng)手術(shù)治療在心臟術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胸骨畸形發(fā)生率等方面存在顯著優(yōu)越性[1-3]。近年來(lái)，已有較多學(xué)者采用多種微創(chuàng)小切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸骨正中切口，其較傳統(tǒng)心臟手術(shù)效果更好，安全性已得到證實(shí)[4-6]。本研究采用體外循環(huán)下經(jīng)右側(cè)胸壁小切口微創(chuàng)心臟外科手術(shù)治療心臟病患者20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年12月至2018年6月，對(duì)20例心臟病患者開(kāi)展了經(jīng)右側(cè)胸壁小切口體外循環(huán)下微創(chuàng)心臟外科手術(shù)。其中男8例、女12例，年齡22～66，平均(46.4±15.9)歲。其中施行二尖瓣置換術(shù)(MVR)7例、MVR+三尖瓣成形術(shù)(MVR+TVP)4例、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(ASD)5例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)4例。術(shù)前美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)2例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中、重度二尖瓣病變，或合并輕度三尖瓣病變，無(wú)需置換三尖瓣的患者；(2)中、重度主動(dòng)脈瓣病變，或合并二尖瓣、三尖瓣輕度病變但無(wú)需手術(shù)干預(yù)的患者；(3)單純房間隔缺損，但無(wú)法使用介入或經(jīng)胸封堵術(shù)式的患者；(4)心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度呼吸功能障礙的患者；(2)胸廓嚴(yán)重畸形，胸腔內(nèi)或心包腔內(nèi)粘連的患者；(3)股動(dòng)、靜脈不適宜插管、多臟器病變或全身情況差的患者；(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并瓣膜病變，需同期行冠狀動(dòng)脈搭橋的患者。

1.3方法 患者取仰臥位，右側(cè)胸壁墊高15°～25°，頸部用軟墊保護(hù)，全身麻醉，氣管插管。全身肝素化，經(jīng)頸內(nèi)靜脈行上腔靜脈插管,于右側(cè)腹股溝韌帶上下做3～4 cm縱切口，分離出股動(dòng)、靜脈血管，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，常規(guī)選用18-20號(hào)插管，深度10 cm左右，小切口微創(chuàng)手術(shù)通常需1根單極股靜脈插管，常規(guī)選用20-24號(hào)插管，尖端置于下腔靜脈口。根據(jù)情況選擇以下路徑入胸：(1)經(jīng)右側(cè)胸壁腋前線起行5～8 cm平行于肋骨切口經(jīng)第4肋間隙入胸；(2)經(jīng)右側(cè)乳房下緣行弧形切口，上掀乳房經(jīng)第4肋間隙入胸；(3)經(jīng)右側(cè)胸骨旁行6～10 cm平行于肋骨切口經(jīng)第3肋間隙入胸。經(jīng)右上肺靜脈行左房引流，通常情況需加用負(fù)壓吸引輔助(吸引力為0～40 mm Hg)。在主動(dòng)脈根部插入特制加長(zhǎng)冷冠針，用加長(zhǎng)主動(dòng)脈阻斷鉗阻閉升主動(dòng)脈后，灌注心肌保護(hù)液。

2 結(jié) 果

體外循環(huán)時(shí)間71～137 min，平均(119.93±17.28)min，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間41～97 min，平均(81.00±17.19)min，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3.50～7.16 h，平均(4.56±0.96)h；住院時(shí)間9～29 d，平均(14.86±4.49)d，術(shù)后ICU停留時(shí)間1～5 d，平均(2.71±1.07)d，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間1～2 d，平均(1.21±0.43)d，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間0～2 d，平均(0.14±0.53)d。術(shù)中出血及引流量情況：術(shù)中出血量50～280 mL，平均(151.79±73.71)mL，術(shù)中紅細(xì)胞/血漿輸血量0～400 mL，平均200(75,400)mL；截至術(shù)后第3天，術(shù)后總引流量55～750 mL，平均(407.14±200.76)mL。無(wú)術(shù)中及圍術(shù)期死亡病例，所有患者術(shù)后復(fù)查心臟彩超治療效果滿意，無(wú)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)手術(shù)患者隨訪1～6個(gè)月，預(yù)后效果良好，且術(shù)后僅有很小的切口疤痕。

3 討 論

傳統(tǒng)胸骨正中切口心臟手術(shù)存在入路創(chuàng)傷大、術(shù)后胸廓穩(wěn)定性差、傷疤位于胸部正中影響美觀等弊端[6]，腔鏡及機(jī)器人輔助類術(shù)式對(duì)于輔助器械要求較高、觸覺(jué)反饋不及時(shí)；而小切口心臟微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在冠狀動(dòng)脈手術(shù)、瓣膜手術(shù)及先天性心臟病手術(shù)中得以應(yīng)用[7-8]。

經(jīng)右側(cè)胸壁小切口距升主動(dòng)脈、右心房較近，能夠較好地暴露心臟解剖結(jié)構(gòu)，減少出血感染，保護(hù)肺部功能，提高手術(shù)安全性；該術(shù)式轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，胸骨連續(xù)性得到保護(hù)；出血量及輸血量均較少，術(shù)后恢復(fù)快；胸廓穩(wěn)定性較好，無(wú)固定鋼絲、骨蠟等異物滯留體內(nèi)，減少了術(shù)后切口感染、胸骨預(yù)后不良等情況，有文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果顯示，傳統(tǒng)心臟手術(shù)術(shù)后胸骨畸形發(fā)生率達(dá)27%[6]，而本研究中患者均無(wú)術(shù)后胸廓畸形；手術(shù)切口較為隱蔽且美觀，患者心理負(fù)擔(dān)較小，費(fèi)用相對(duì)較低[9-11]。

該手術(shù)在術(shù)中需注意：必須具備體外循環(huán)靜脈負(fù)壓引流系統(tǒng)，以保證引流血量，但須注意術(shù)中負(fù)壓吸引壓力不宜過(guò)大，以免破壞血細(xì)胞；注意避免損傷右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，皮膚切口在未成年女性要距乳暈1.5 cm以上，以免造成雙側(cè)乳房發(fā)育不對(duì)稱；經(jīng)右側(cè)胸壁小切口手術(shù)需加長(zhǎng)主動(dòng)脈阻斷鉗經(jīng)腋前線第二肋間隙打孔阻斷主動(dòng)脈及左房牽開(kāi)固定裝置；為減少對(duì)肋骨的損傷，避免皮下脂肪組織影響視野和手術(shù)操作，建議使用皮膚保護(hù)套，以減輕術(shù)后切口疼痛；本研究術(shù)式對(duì)干下型室間隔缺損、右室流出道狹窄者有一定難度，因此術(shù)前需充分明確患者診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中如遇顯露不好的情況可切斷肋骨。

本研究采用的經(jīng)右側(cè)胸壁小切口術(shù)式，由于顯露較正中切口稍差，且需建立體外循環(huán)輔助，目前主要應(yīng)用于病情相對(duì)輕的患者[12]。術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲指導(dǎo)體外循環(huán)插管與排氣，本研究先后采用的排氣方法為：首先向切口范圍內(nèi)持續(xù)吹入CO2氣體，以減少心腔內(nèi)空氣含量，且CO2可溶于血液，從而避免氣栓形成，然后在縫閉左心房時(shí)，囑麻醉師鼓肺，以排出左心房?jī)?nèi)氣體；最后在撤除體外循環(huán)前，結(jié)合主動(dòng)脈根部輔助負(fù)壓吸引徹底排除心內(nèi)氣體，并應(yīng)用食管超聲確定心內(nèi)氣體已排盡。經(jīng)實(shí)踐表明，此方法安全有效，患者術(shù)后未見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究術(shù)式對(duì)于二次手術(shù)的患者具有較好的應(yīng)用價(jià)值，可避免二次正中開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，而且不需要大面積游離粘連組織，可作為臨床患者遴選的參考。