劉 航，石秦林 綜述,林 濤 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科/兒童泌尿生殖發(fā)育與組織工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400014)

尿道下裂作為小兒最常見的先天性泌尿生殖道畸形之一，目前其發(fā)病率報(bào)道不一，國外報(bào)道發(fā)病率為 1.86%[1]，國內(nèi)為0.91%[2]。尿道下裂發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前主要認(rèn)為，由于前尿道發(fā)育不全，胚胎發(fā)育過程中尿生殖溝沒有自后向前在中線完全閉合，造成尿道口達(dá)不到正常位置的陰莖畸形[3]。由于陰莖及前尿道發(fā)育不全，尿道開口異常伴陰莖下彎，導(dǎo)致患兒不能正常排尿，影響成年后性功能及生育能力。手術(shù)是臨床治療尿道下裂較為有效的方法，但是由于陰莖特定的解剖結(jié)構(gòu)和生理所限，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響整體治愈率?，F(xiàn)對目前尿道下裂術(shù)后常見并發(fā)癥及其預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

1 早期并發(fā)癥

尿道下裂術(shù)后的早期并發(fā)癥包括疼痛，切口感染、尿路感染、血腫、出血等。尿道下裂早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，且常常是引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要或直接原因。因此，針對早期并發(fā)癥，及時(shí)且有效的干預(yù)是減少尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。

1.1疼痛 尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛目前在臨床中已廣泛采用，且取得了較好的效果。陰莖手術(shù)因手術(shù)部位神經(jīng)末梢豐富，同時(shí)小兒由于中樞抑制弱、應(yīng)激反應(yīng)靈敏，其術(shù)后疼痛尤為劇烈。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛能減少患兒躁動，促進(jìn)傷口恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。但同時(shí)需密切注意鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及運(yùn)動神經(jīng)麻痹等。

1.2切口感染與尿路感染 尿道下裂術(shù)后切口感染和尿路感染發(fā)生率約為3.2%、2.3%[5]。主要原因是血液、尿液及糞便等污染敷料所致。尿道下裂術(shù)后切口感染的患兒新成形尿道細(xì)菌檢出情況與會陰皮膚檢出情況相似，以革蘭陽性菌為主(59%)[6]。而引起兒童泌尿系感染的細(xì)菌主要是革蘭陰性桿菌(61.5%)[7]。因此，尿道下裂術(shù)后的抗生素選用并不等同于常規(guī)泌尿系感染抗生素治療方案。經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)可選用較為廣譜的抗生素，如第3代頭孢菌素等。但有病原學(xué)及藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)以藥敏結(jié)果為用藥指導(dǎo)。

1.3血腫與出血 尿道下裂術(shù)后血腫、出血等發(fā)生率為1%～10%[8-10]，主要因?yàn)榘ぱ軆?nèi)外板交界處淺動脈與深靜脈有交通，血運(yùn)豐富；且術(shù)中為保護(hù)皮瓣血供，較少使用電凝止血；以及患兒術(shù)后活動過多、陰莖勃起,及便秘時(shí)用力排便等。目前針對早期出血和血腫，有多種治療方式，針對術(shù)中出血主要以止血帶和紗布壓迫為主[11],必要時(shí)輔以雙極電凝[12]。術(shù)后可采用不同的包扎方式，敷料應(yīng)選用柔軟、無菌且有一定吸水性的材料，必要時(shí)可采用多種材料的多層復(fù)合包扎。傳統(tǒng)包扎方法是將陰莖直立包扎，但是尿管需在經(jīng)過一個弧形下降后再固定。有研究提出了新的包扎方式：將陰莖直接固定于下腹壁，將尿管緊密貼合固定于下腹部。該方法優(yōu)勢在于尿管不易彎折，不易意外牽拉脫出，敷料不易松脫[13]。不論何種包扎方式，均需要密切觀察陰莖血供情況。針對患兒疼痛和活動引起的術(shù)后出血，可適度給予鎮(zhèn)靜。部分患兒可局部適當(dāng)應(yīng)用雌激素防止勃起影響出血和疼痛，對于不同的患兒，心理輔助治療亦是有效措施之一[14]。積極的術(shù)中止血，術(shù)后合理采用抗生素，配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，同時(shí)給予患兒心理調(diào)節(jié)，能夠有效地降低患兒早期并發(fā)癥產(chǎn)生。

2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

尿道下裂術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄、殘留陰莖下彎、尿道憩室、痛性勃起等。

2.1尿瘺 尿道皮膚瘺是最常見的并發(fā)癥，國外報(bào)道總發(fā)生率約9.6%[15]。大部分的瘺口位于吻合口處，其次是冠狀溝處。術(shù)后尿瘺發(fā)生的主要原因除畸形本身的嚴(yán)重程度外，可分為術(shù)中因素和術(shù)后因素。術(shù)中因素包括以下幾點(diǎn)：(1)游離皮瓣時(shí)，血管蒂保護(hù)不足，尿道重建后，成形尿道血運(yùn)較差，影響皮瓣愈合，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致皮瓣壞死 ；(2)皮瓣寬度不足，術(shù)后新尿道張力較高；(3)縫合時(shí)不夠精細(xì)，創(chuàng)緣對合差，影響吻合口愈合。術(shù)后因素主要包括：(1)術(shù)后尿液外滲致使創(chuàng)面過早浸泡尿液導(dǎo)致感染；(2)術(shù)后護(hù)理欠佳導(dǎo)致傷口出血、感染，影響吻合口愈合；(3)術(shù)后遠(yuǎn)端尿道狹窄，尿道內(nèi)壓力升高導(dǎo)致吻合口薄弱處裂開。

對于尿瘺產(chǎn)生的預(yù)防，眾多學(xué)者嘗試多種改良術(shù)式，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中可在皮膚和新成形尿道之間加入防滲漏層[16](常用材料包括包皮瓣、肉膜瓣及鞘膜瓣等)，但術(shù)后有可能發(fā)生水腫、血腫、壞死、陰莖扭轉(zhuǎn)等不良反應(yīng)。另外，部分學(xué)者認(rèn)為尿道板兩側(cè)的尿道海綿體能夠向中央合并，覆蓋在新成形尿道的表面，作為防漏層。根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)報(bào)道提示，海綿體覆蓋可減少尿瘺的發(fā)生[17]。尿道下裂病情復(fù)雜，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，采用不同方式來預(yù)防尿瘺。除術(shù)式改良外，有學(xué)者認(rèn)為圍術(shù)期有效的心理護(hù)理可減少患兒術(shù)后哭吵、躁動所致的傷口裂開及尿液外滲，同時(shí)可以幫助患兒拔除尿管后克服心理障礙，改善心因性排尿困難。相關(guān)臨床研究也證實(shí)心理護(hù)理可降低尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

對于術(shù)后尿瘺的患兒，診斷并不困難，可仔細(xì)觀察其排尿情況。在術(shù)中對瘺口的處理，國外學(xué)者認(rèn)為瘺口較小(<4 mm)的單發(fā)尿瘺可通過直接或分層縫合關(guān)閉，手術(shù)成功率為71%～74%[19-20]；多發(fā)或瘺口較大(>4 mm)的尿瘺則需要再次行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣尿道成形術(shù)，成功率約為87%。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為瘺口較小(<3 mm)的單發(fā)尿瘺可通過單純分層縫合或“Y-V”皮瓣法修補(bǔ)，成功率約97.3%。多發(fā)或瘺口較大(>4 mm)的尿瘺則需根據(jù)瘺口位置、數(shù)量和局部條件選擇尿道成形術(shù)。謝向輝等[21]建議：(1)如瘺口位于冠狀溝或陰莖體遠(yuǎn)端，且瘺口周圍組織豐富，可用Mathieu法，成功率約為88.2%。(2)瘺口位于陰莖體部,可采用Thiersch法，成功率約為91.1%。(3)如陰莖背側(cè)包皮保留完整無手術(shù)瘢痕，尿瘺位于陰莖部，可用帶Duckett法，成功率約為73.1%。如果尿道板保留完整，且無陰莖下彎，可用加Onlay法，成功率約為100%。(4)對陰莖腹側(cè)皮膚少，不能縫合成管的病例，采用Denis-Browne法，成功率約為81.8%。(5)長段陰莖部尿道瘺采用Snodgrass法，成功率約為80.0%。(6)對尿道缺損較長的重型尿瘺，當(dāng)帶血管蒂包皮管長度不夠時(shí)，可做局部Duplay聯(lián)合Duckett術(shù)，成功率約為84.6%。(7)對瘺口周圍局部組織嚴(yán)重缺乏的陰莖陰囊交界部重型尿瘺，可用帶蒂陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移法，成功率約為100%。

另有國內(nèi)研究者建議多次手術(shù)失敗、瘺口周圍局部組織缺乏的患兒可選用泌尿系統(tǒng)以外部位游離代替物，如口腔黏膜[22]，其結(jié)構(gòu)與尿道黏膜相似，來源充足，易獲取，可反復(fù)采取，彈性好，無毛發(fā)，對各種刺激耐受性強(qiáng)，不影響外觀。杜蕾等[23]表明，舌黏膜具有下唇黏膜取材長與頰黏膜厚寬廣的共同特點(diǎn)，且沒有麻木感和容易損傷腮腺導(dǎo)管等并發(fā)癥，更為適合尿道下裂術(shù)后修補(bǔ)。筆者結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者意見及本院經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，單發(fā)或相距較遠(yuǎn)的多發(fā)小瘺口可采用單純分層縫合法關(guān)閉，而針對復(fù)雜尿瘺則需視瘺口位置、數(shù)量和局部條件選擇尿道成形術(shù)。泌尿系統(tǒng)以外部位的游離替代物因其增加了患兒的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)因血運(yùn)差易造成尿道缺血攣縮狹窄或皮瓣壞死造成尿瘺，只能作為瘺口周圍局部組織缺乏的嚴(yán)重尿瘺的手術(shù)備選方案。現(xiàn)今組織工程與干細(xì)胞結(jié)合的理念給解決尿道材料匱乏問題帶來了新希望，隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展完善，將會有更多的手術(shù)方案可供選擇。

2.2尿道狹窄 尿道狹窄也是尿道下裂術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，國外報(bào)道其總發(fā)生率為4.4%[15]，大部分發(fā)生于遠(yuǎn)端吻合口，小部分發(fā)生于近端吻合口和兩吻合口之間。尿道狹窄發(fā)生的主要原因除患兒病情輕重外，同樣可分為術(shù)中與術(shù)后兩部分。術(shù)中因素：(1)術(shù)中皮瓣血供受損，術(shù)后尿道缺血攣縮；(2)術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣寬度不足，縫合不夠精細(xì)，術(shù)后新尿道張力高，拔出支架管后出現(xiàn)尿道狹窄。術(shù)后因素：(1)術(shù)后尿液刺激術(shù)區(qū)加重炎性反應(yīng)和瘢痕增生，導(dǎo)致尿道狹窄；(2)尿道周圍組織術(shù)后早期水腫，導(dǎo)致新成形尿道扭曲和成角，尿流不暢。診斷尿道狹窄可根據(jù)患兒主要臨床表現(xiàn)包括尿線明顯變細(xì)、尿線射程明顯變短、排尿時(shí)間明顯延長及排尿困難等。尿流率檢測可提前發(fā)現(xiàn)亞臨床癥狀的尿道狹窄。尿道造影、尿道超聲顯像、尿道鏡等則能夠明確尿道狹窄的部位及長度。

對于尿道狹窄的預(yù)防，近年有學(xué)者主張尿道下裂術(shù)后留置尿管應(yīng)延遲到術(shù)后4周拔除[24]，該報(bào)道中術(shù)后留置尿管2周組尿道狹窄的發(fā)生率為23.1%，而留置尿管6周組為1.9%，另在對術(shù)后留置尿管2周組的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周與術(shù)后4周的最大尿流率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其認(rèn)為尿道狹窄發(fā)生時(shí)間為拔除導(dǎo)尿管后2～4周，通過延長術(shù)后留置尿管時(shí)間，有利于術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)和水腫的消退，減少尿液外滲的發(fā)生，有利于渡過尿道瘢痕期；同時(shí)對新成形尿道有更好的支撐，可避免尿道成角、扭曲，減少尿道狹窄的發(fā)生。另外在尿道下裂圍術(shù)期心理護(hù)理的相關(guān)臨床研究中也表明良好的心理護(hù)理可以減少尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生[18]。

術(shù)后3個月內(nèi)的尿道狹窄可采用尿道擴(kuò)張?zhí)幚恚貏e是短段和輕度狹窄者。目前尿道擴(kuò)張作為尿道下裂術(shù)后的常規(guī)處理已廣泛推廣。但有國外學(xué)者認(rèn)為尿道下裂TIP術(shù)后沒必要規(guī)律尿道擴(kuò)張，該報(bào)道中規(guī)律尿道擴(kuò)張組與未行尿道擴(kuò)張組的尿道狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[25]。同時(shí)，謝向輝等[26]主張利用鈦鎳合金支架，可減少尿道擴(kuò)張時(shí)間長、見效慢、痛苦大的危害。尿道擴(kuò)張無效或嚴(yán)重的尿道狹窄則需手術(shù)治療。一般認(rèn)為，術(shù)后陰莖周圍組織炎性反應(yīng)和水腫較重，局部瘢痕尚未軟化，不適合手術(shù)修復(fù)。對輕、中度尿道狹窄，可在局部瘢痕軟化后Ⅰ期修復(fù)狹窄尿道；對中、重度尿道狹窄，則將狹窄尿道切開，改善排尿情況，6個月后采用局部皮瓣重建尿道[27]。

筆者認(rèn)為尿道下裂術(shù)后定期尿道擴(kuò)張可早期處理輕型的尿道狹窄，可減少由于遠(yuǎn)端狹窄所致的近段尿瘺和尿道憩室的發(fā)生。對于尿道擴(kuò)張無法處理的尿道狹窄，同復(fù)雜尿瘺一樣，需視狹窄位置、長度和局部條件選擇尿道成形術(shù)。同樣，泌尿系統(tǒng)以外部位的游離替代物和組織工程學(xué)尿道補(bǔ)片可作為多次手術(shù)失敗患兒的備選手術(shù)方案。

2.3尿道憩室 尿道下裂術(shù)后尿道憩室樣擴(kuò)張，又稱假性尿道憩室，發(fā)病率僅次于尿瘺、尿道狹窄，不可忽略。國外報(bào)道發(fā)病率為9%[28]，國內(nèi)為5.8%[29]。尿道憩室的病因根據(jù)是否合并遠(yuǎn)端尿道狹窄分為兩種類型，Ⅰ類是遠(yuǎn)端尿道狹窄引起近端新成形尿道的繼發(fā)性擴(kuò)張，形成憩室。Ⅱ類則考慮其他因素所致，如：(1)新成形尿道過于寬大；(2)新成形尿道不平整，排尿時(shí)形成渦流，加之缺乏海綿體的支撐，尿道壁向外擴(kuò)張形成尿道憩室。針對以上兩種類型的尿道憩室，一是術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防和及時(shí)治療，二是術(shù)中新成形尿道的裁剪合適、仔細(xì)縫合平整。 尿道憩室主要臨床表現(xiàn)為排尿時(shí)陰莖腹側(cè)鼓包塊，且排尿后用手?jǐn)D壓包塊可見仍有尿液從尿道口溢出，可伴或不伴尿道狹窄相關(guān)癥狀。尿道造影可用于明確尿道憩室擴(kuò)張大小與部位，同時(shí)有助于明確是否合并尿道狹窄。尿道憩室均需要手術(shù)處理，可采用尿道憩室裁剪聯(lián)合尿道修復(fù)術(shù)處理。修復(fù)尿道憩室時(shí)，需要注意重建尿道的通暢性和提供覆蓋支撐，遠(yuǎn)端尿道狹窄和重建尿道薄弱均可能再次導(dǎo)致尿道憩室發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，合并尿道狹窄的尿道憩室可使用擴(kuò)張憩室皮膚形成兩側(cè)組織翼，為原尿道狹窄處的新成型尿道提供覆蓋支撐[30]。筆者認(rèn)為尿道憩室皮膚在尿道狹窄修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用因其較普通皮膚更為薄弱，有增加尿道憩室復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有待臨床研究明確。

2.4陰莖下彎矯正不全或復(fù)發(fā) 據(jù)國外報(bào)道重度尿道下裂中合并中、重度陰莖下彎的病例約占50%，尿道下裂越重，越容易合并陰莖下彎[31]。為保證術(shù)后陰莖的良好外觀，矯正陰莖下彎是治療尿道下裂手術(shù)的基礎(chǔ)。陰莖下彎有多種病因，但術(shù)后陰莖下彎殘留或復(fù)發(fā)多是由于首次手術(shù)時(shí)陰莖下彎矯正不徹底或背側(cè)白膜緊縮經(jīng)Buck筋膜外在12點(diǎn)部位縫合一針引起。最好的預(yù)防方式便是術(shù)中包皮脫套后常規(guī)行陰莖勃起試驗(yàn)，并根據(jù)陰莖下彎的嚴(yán)重程度制訂合適的手術(shù)方案，而不是一味地追求成功率或操作簡單，保留發(fā)育不良的短尿道板，導(dǎo)致陰莖下彎矯正不全或復(fù)發(fā)[32-33]。殘留陰莖下彎的處理與其他尿道下裂術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥相同，需依據(jù)陰莖下彎程度和尿道發(fā)育情況而定：(1)充分松解陰莖腹側(cè)組織后緊縮背側(cè)白膜可伸直的病例,可行Ⅰ期成形手術(shù)。(2)合并短尿道的病例,橫斷尿道板，充分松解陰莖腹側(cè)組織后,再緊縮背側(cè)白膜，陰莖可完全伸直的病例,可行Ⅰ期Duckett術(shù)。(3)包皮缺損嚴(yán)重則行尿道造瘺術(shù),6～12個月后行Ⅱ期尿道成形術(shù)[34]。

3 總結(jié)和展望

從公元129-200年GALEN提出尿道下裂至今，國內(nèi)外學(xué)者致力于通過各種方法來治療尿道下裂，縱觀其術(shù)式已有300多種，但尚未發(fā)現(xiàn)一種術(shù)式適用于所有類型尿道下裂。同時(shí)，各種手術(shù)均會產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)者可根據(jù)自身和尿道下裂類型選擇熟練合理的方法即為最佳，科學(xué)合理的護(hù)理及心理輔導(dǎo)，會有效地減輕并發(fā)癥。尿道下裂手術(shù)不僅僅是簡單的手術(shù)，更是一門藝術(shù)。近年來，組織工程學(xué)，3D打印技術(shù)，新型材料技術(shù)等學(xué)科的綜合發(fā)展，為尿道下裂個體化精準(zhǔn)治療，提供了新的思路。筆者相信，在各位同道的共同努力之下，尿道下裂治療將不再是難題。