谷建琦 李 娟 康壯飛

近10年隨著醫(yī)療水平的提高，在臨床上更多地應(yīng)用口腔種植體來修復(fù)牙齒缺失[1]。與傳統(tǒng)的修復(fù)技術(shù)相比較，種植修復(fù)具有不損傷鄰牙、咀嚼負(fù)載功能強(qiáng)、舒適性高等優(yōu)點(diǎn)，因此易被患者所接受?，F(xiàn)在依據(jù)是否連接基臺(tái)，分為早期失敗和晚期失敗，前者無力負(fù)載，后者有力負(fù)載。兩者病因也不同[2]：早期失敗是因骨與種植體間的骨結(jié)合形成障礙；晚期失敗多因種植體周圍炎或者過度負(fù)載所引起。一般早期種植失敗率高于晚期種植失敗率[3]。因此，本文分析總結(jié)早期失敗的原因及預(yù)防方法，為以后的臨床治療提供參考。

早期失敗一般是指種植體植入后3～6 個(gè)月修復(fù)前發(fā)生的種植體脫落。種植體早期失敗發(fā)生率在0.7%～4%[4～6]。種植體植入早期出現(xiàn)問題，就無法取得骨結(jié)合，更不能談及后期修復(fù)、美學(xué)等重要指標(biāo)，如果能夠預(yù)見、處理好這些早期問題或采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，能夠提高種植的成功率，節(jié)省時(shí)間、成本，提高效率，也可以從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而采取必要的預(yù)防措施，減少早期失敗的發(fā)生。

目前大家公認(rèn)可能引起早期種植體失敗的因素有：宿主因素、醫(yī)源性因素、種植的部位、種植體的因素。下面著重從幾個(gè)方面詳細(xì)闡述。

一、宿主因素

1.局部條件：鄰牙牙髓或者根尖病變引起種植體早期失敗的病例較少，二者的相關(guān)性研究已有報(bào)道[7，8]。鄰牙牙髓病變是引發(fā)逆行性種植體周圍炎的原因之一，可導(dǎo)致種植體早期失敗。由于根方骨質(zhì)較疏松，如果鄰牙根方出現(xiàn)病變，細(xì)菌或者炎癥因子可波及種植體，產(chǎn)生逆行性感染，影響骨愈合或引起種植體周圍炎。這就需要我們提高警惕：仔細(xì)檢查鄰牙牙周、牙體是否有病變，鄰牙有病變要早處理；種植后發(fā)現(xiàn)鄰牙病變需開髓治療時(shí)，一定要防止鄰牙根管口開放時(shí)產(chǎn)生的逆行性感染。同樣，為預(yù)防早期感染導(dǎo)致的種植失敗，術(shù)前進(jìn)行全口潔、刮治治療，同時(shí)注意患者術(shù)后保持口腔清潔的重要性。

2.全身情況：年齡≥40 歲可能是種植體早期失敗的易發(fā)因素。主要原因是隨著年齡的增加，骨礦物質(zhì)含量下降，骨變得脆弱，骨的愈合速度變慢，而骨礦物質(zhì)密度到達(dá)頂峰的年齡為25～30 歲，30 歲之后骨質(zhì)喪失[9]。由系統(tǒng)性疾病或者不良嗜好引起種植失敗的患者，主要包括糖尿病患者、骨質(zhì)疏松患者及吸煙、夜磨牙患者，這些患者要有良好遵循醫(yī)囑的依從性，否則種植失敗的概率將會(huì)增加。有研究[10]指出：糖尿病經(jīng)治療，癥狀完全控制，空腹血糖穩(wěn)定，并＜8.3mmol/L，餐后2h＜10mmol/L 是適合即刻種植的，但是，其早期生存率與同期常規(guī)種植患者相比，結(jié)果有顯著性差異。因此對(duì)糖尿病患者的種植治療，早期評(píng)估患者的全身狀況很有必要，還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的血糖水平；支持并跟蹤患者的戒煙計(jì)劃。

二、醫(yī)源性因素

在早期失敗病例中，醫(yī)源性因素可能是重要原因之一。

1.局部條件評(píng)估：術(shù)前如沒有對(duì)種植窩預(yù)備前后唇側(cè)剩余骨質(zhì)的厚度進(jìn)行良好的預(yù)測(cè)及處理，預(yù)備后唇側(cè)骨質(zhì)局部有薄弱或者骨改建過程中產(chǎn)生骨吸收導(dǎo)致唇側(cè)薄弱，軟組織長(zhǎng)入而導(dǎo)致種植失敗。對(duì)于這種病例，應(yīng)完善術(shù)前評(píng)估、術(shù)中探診，如有骨質(zhì)薄弱，應(yīng)術(shù)中同時(shí)植骨并延長(zhǎng)愈合時(shí)間。

此外因牙周炎導(dǎo)致失牙或者缺牙長(zhǎng)期未修復(fù)的患者往往伴有附著齦不足，甚至被牙槽黏膜取代。缺乏附著齦的保護(hù)，不利于種植體的菌斑控制，從而影響種植體周圍軟硬組織的健康。Boynuegri 等[11]發(fā)現(xiàn)種植體周圍角化齦寬度＜2mm 時(shí)，其牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)以及牙齦的炎癥程度均比角化齦≥2mm 的種植位點(diǎn)高。目前，國(guó)際上種植學(xué)者普遍認(rèn)為種植體周圍應(yīng)有足夠?qū)挾鹊慕腔l（≥2mm），這樣有利于形成良好的邊緣封閉，防止種植體周圍細(xì)菌的侵入[12]。在種植治療計(jì)劃時(shí)，對(duì)于頰側(cè)角化齦寬度小于2mm 的種植位點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)行包括根向復(fù)位瓣術(shù)、游離齦移植術(shù)、上皮下結(jié)締組織移植以及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植等相應(yīng)的附著齦增寬手術(shù)。為成功的種植治療打下基礎(chǔ)。

2.局部傷口處理：為預(yù)防早期感染導(dǎo)致的種植失敗，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)過程中應(yīng)對(duì)口腔進(jìn)行嚴(yán)格徹底的消毒，避免對(duì)種植窩造成污染，阻斷感染源。術(shù)前做到清潔牙石。在手術(shù)中種植體不能與患者唾液、鄰牙及其他口內(nèi)組織相接觸，種植體與鄰牙之間的距離應(yīng)保持在3mm 以上，并盡量避免與其它非無菌區(qū)域物品相接觸，降低種植體感染率[13]。種植窩預(yù)留深度要合適，避免在種植牙根尖部留下死腔而導(dǎo)致病原菌定植。此外對(duì)于軟組織瓣的處理以及植骨后的嚴(yán)密縫合要相當(dāng)重視，要減少軟組織盲袋的產(chǎn)生，同時(shí)注意患者保持口腔清潔的重要性。

3.細(xì)節(jié)操作：各個(gè)種植體系統(tǒng)針對(duì)初期穩(wěn)定性的設(shè)計(jì)各不相同，需要醫(yī)生充分了解并嚴(yán)格遵守植入程序，才可能建立可靠的初期穩(wěn)定性。有研究表明，同時(shí)植骨和放置愈合基臺(tái)的病例發(fā)生早期失敗的概率更大，提示手術(shù)醫(yī)生有可能錯(cuò)誤判斷了初期穩(wěn)定性，導(dǎo)致種植體在愈合過程中受到口腔內(nèi)肌肉或者咀嚼過程中的壓力而導(dǎo)致骨結(jié)合失敗。如果初期穩(wěn)定性的建立不是由種植體與牙槽骨的充分接觸和機(jī)械契合提供，而是由局部卡頓造成，這種穩(wěn)定性維持的時(shí)間將非常有限，導(dǎo)致超過100μm 的微動(dòng)隨之發(fā)生，最終發(fā)生早期失敗。對(duì)需要植骨的病例而言，往往與種植體接觸的自體骨面積不足，骨接觸率較低，更容易出現(xiàn)種植體微動(dòng)，如果同時(shí)安裝了愈合基臺(tái)，在愈合過程中，暴露于口腔的愈合基臺(tái)更可能進(jìn)一步增加種植體出現(xiàn)微動(dòng)的可能，失敗率增高可能與此有關(guān)。同時(shí)應(yīng)注意種植體植入術(shù)中鉆速過快，產(chǎn)熱過高；或植入種植體時(shí)壓力過大，造成周圍骨壞死而無法形成骨結(jié)合；或者植入早期有感染存在[10]，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)、機(jī)體抵抗力的增強(qiáng)，感染消退，但是仍未產(chǎn)生骨結(jié)合或者只有少量骨結(jié)合不足以承擔(dān)修復(fù)力量。

手術(shù)方式在成熟的外科技術(shù)支持下，不會(huì)對(duì)種植體周圍炎的發(fā)生造成影響。但附加手術(shù)中，上頜竇外提升術(shù)和骨劈開術(shù)，種植體周圍炎發(fā)生率相對(duì)較高，也說明此類手術(shù)難度相對(duì)較高，更應(yīng)注意外科操作及術(shù)后護(hù)理[14]。屏障膜的暴露周圍炎發(fā)生率最低為5.2%，一方面在植骨病例中，屏障膜的應(yīng)用不僅為骨再生提供空間也有著抵御外界細(xì)菌侵入的作用，在相對(duì)復(fù)雜的植骨病例中，更應(yīng)使用屏障膜保障新骨形成及提供防御作用。另一方面，屏障膜的暴露也是導(dǎo)致種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量通過傷口的減張封閉避免其發(fā)生，在發(fā)生暴露后，也應(yīng)及時(shí)的處理，減小復(fù)診間隔避免引起種植體周圍組織的感染。

三、種植部位的影響

研究者對(duì)不同區(qū)域的種植體早期失敗率存在著爭(zhēng)議[15～18]。2007年Alsaadi 等報(bào)道后牙區(qū)域的種植體早期失敗率更高，2012年Baqain 等報(bào)道牙位對(duì)于種植體早期失敗率沒有影響。2016年Manzano 等綜述了6 篇文獻(xiàn)共16711 顆種植體的研究結(jié)果，報(bào)道了上頜區(qū)域種植體的早期失敗風(fēng)險(xiǎn)較高。而本研究發(fā)現(xiàn)上頜后牙區(qū)種植體早期失敗率相對(duì)較低，下頜前牙區(qū)種植體早期失敗率最高。下頜前牙區(qū)大多數(shù)是一類骨，骨質(zhì)致密，骨密度高，但往往是唇舌向厚度不足，因此骨內(nèi)自身的血供相對(duì)較差，再加上制備窩洞時(shí)提拉冷卻不夠，這樣就容易造成早期失敗。上頜竇內(nèi)外提升術(shù)是常用的增加上頜后牙區(qū)骨量不足的常用方法，但對(duì)于提升高度時(shí)植骨與不植骨的選擇存在著爭(zhēng)議[19～21]，一些學(xué)者[19]認(rèn)為使用了植骨材料后種植體失敗率比不使用植骨材料的種植體失敗率高4.8 倍，而另一些學(xué)者[20]則表明使用植骨材料比不使用植骨材料能獲得更高的種植體存留率。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨術(shù)的種植體早期失敗率最高，未發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性骨再生術(shù)的種植體早期失敗，這與以往的研究報(bào)道相似[19]。這可能與上頜竇底提升術(shù)植骨時(shí)手術(shù)復(fù)雜程度高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了感染和上頜竇炎癥的并發(fā)癥有關(guān)[22]。經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨術(shù)在植入骨粉過程中術(shù)者并不確定是否有黏膜破損，這不像外提升那樣是在直視下操作，存在一定的盲目性。再加上年輕醫(yī)師對(duì)這種術(shù)式的掌握熟練程度欠佳，這些均可能造成早期失敗率升高。

四、種植體的選擇

關(guān)于種植體尺寸的研究，有學(xué)者[23]發(fā)現(xiàn)以3mm的種植體為例，每增加1mm 的直徑，相比同長(zhǎng)度的植體將會(huì)增加35%的表面積，寬直徑的植體能獲得更好的初期穩(wěn)定性；但也有學(xué)者[16]表明較粗直徑的種植體早期失敗率更高，并認(rèn)為較粗直徑的植體其周圍骨量減少，血供較差，影響周圍骨結(jié)合的獲得。本研究中短種植體（＜10mm）與細(xì)種植體（≤3.5mm）的早期失敗率相對(duì)較高，這與大部分臨床報(bào)道結(jié)果相似[17，24～26]，可能跟短而細(xì)的種植體通常植入在骨量或空間不足的區(qū)域有關(guān)。近來隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生在處理骨量不足的病例上有了更豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)短植體頸部及外形的特殊設(shè)計(jì)，表面處理的改進(jìn)，以及鈦鋯種植體的應(yīng)用等[27]，使得短種植體和細(xì)種植體的臨床應(yīng)用也日漸廣泛。