方素梅

（中國社會科學院民族學與人類學研究所 北京 100081）

藏北高原位于青藏高原腹地，在藏語中稱為“羌塘”，意即“北方原野”。平均海拔5000米以上，面積達60余萬平方公里，占青藏高原總面積的1/4，在行政區(qū)劃上包括了幾乎整個那曲市、阿里地區(qū)東部三縣和青海省局部。草地是藏北高原最重要的生態(tài)系統(tǒng)類型，當?shù)厝罕娭饕獜氖滦竽翗I(yè)生產活動。長期以來，藏北高原以其獨特的人文地理特征吸引著中外探險家、旅游者和學者紛至沓來，20世紀80年代以后更是掀起了藏北高原研究的熱潮。這些研究涉及藏北高原歷史以及藏北牧區(qū)社會組織、婚姻家庭、經(jīng)濟關系、生計方式、教育衛(wèi)生、文化傳統(tǒng)等等，但多以那曲地區(qū)為調查點和研究地，關于阿里地區(qū)東部三縣尤其改則縣的研究成果還不多見。①

2018年6月，中國社會科學院課題組在改則縣進行了全面系統(tǒng)的調查，著重了解民主改革以來特別是21世紀以來藏北牧區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展變化。改則縣地處藏北高原西南部，東南距拉薩1198公里，東距那曲960公里，西距獅泉河鎮(zhèn)497公里，土地總面積13.5萬平方公里，其中草場面積17820萬畝，是阿里地區(qū)第一大和西藏自治區(qū)第二大牧業(yè)縣。全縣平均海拔4700米，境內高山聳峙，溝壑縱橫，湖泊密布；氣候干旱寒冷，多風少雨，災害頻繁，自然條件十分嚴酷。歷史上，生活在那里的居民為藏族，他們組成大大小小的部落，逐水草而居，民主改革以后傳統(tǒng)部落結構才逐漸瓦解。截至2017年底，全縣行政區(qū)劃分為6鄉(xiāng)1鎮(zhèn)、1個居委會、48個行政村，總人口2.5萬余人。這個位于世界屋脊之巔的高海拔縣域，經(jīng)過數(shù)十年艱苦發(fā)展歷程，取得了令人矚目的成就，從傳統(tǒng)分散的游牧部落社會，走上了團結、合作、富裕的現(xiàn)代高原牧區(qū)發(fā)展道路。

民主改革以來特別是進入新世紀以來，西藏一直把農村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為民生建設的重點，逐步建立起以縣為龍頭、鄉(xiāng)為樞紐、村為基礎的三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系，農村醫(yī)療衛(wèi)生條件和服務能力不斷得到改善，農牧民健康水平逐步提高。對此，學界給予了充分的肯定。與此同時，學界往往傾向于以橫向比較的視角，將西藏與內地特別是與東部發(fā)達地區(qū)對比，來評價西藏特別是農牧區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的成效，突顯出西藏發(fā)展進程中的困難和不足。②通過對改則縣的調研，我們認為觀察西藏農村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，既要考慮到西藏整體處于青藏高原這一共同特點，又要考慮到各地差異。也就是說，從西藏牧區(qū)特別是藏北牧區(qū)的歷史與現(xiàn)實出發(fā)，才能夠更加客觀地衡量其發(fā)展成就。為此，本文在實地調查的基礎上，結合相關文獻和資料，對改則縣的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行分析和研究，以探討和總結民主改革以來藏北牧區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的特點與經(jīng)驗。③

一、藏北牧區(qū)歷史上的醫(yī)療衛(wèi)生狀況

青藏高原地處高寒地帶，被視作人類生命的禁區(qū)。在與自然環(huán)境和疾病災害斗爭的過程中，藏族人民創(chuàng)造和發(fā)展了藏醫(yī)藥，為青藏高原各族人民的繁衍昌盛和人類健康做出了積極貢獻。然而，受政治、經(jīng)濟、宗教、文化的影響，歷史上藏醫(yī)藥的發(fā)展十分緩慢，遠遠不能滿足藏族人民的需要。民主改革以前，西藏地區(qū)只有拉薩的“門孜康”“藥王山”和日喀則的“格吉納嘎”三所醫(yī)療機構和少量私人診所，從業(yè)人員不足百人，加上民間藏醫(yī)也只有400余人，平均每千人只有不到0.4名醫(yī)務人員。[1] (P17)廣大農牧區(qū)普遍處于缺醫(yī)少藥的狀況，藏族百姓一旦患上疾病，大多只能念經(jīng)拜佛祈求神鬼護佑。

關于藏北牧區(qū)歷史上的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，史料記載十分缺乏。一直到20世紀80年代末，藏北牧區(qū)還保留許多傳統(tǒng)習俗，這在相關田野考察和實錄報告中有所反映。以生育為例，“婦女以前大多在牛圈內或另搭的簡易帳篷內生產，也有的是在帳篷內靠近門口的地方生產，目的是便于產婦大小便和清除生小孩時流的血水等。當?shù)貨]有專門的產婆，牧民們沒有上醫(yī)院生產的習慣。即使現(xiàn)在，牧民到醫(yī)院生產的也不多，一般是產婦自己接生，有的人家產婦的母親或丈夫或婆婆也會幫助她。接生時用羊毛繩扎緊臍帶，并用刀割斷，其八天后臍帶就自己脫落了。胎盤則扔到遠處，或埋起來?！绻y產，則請僧人念經(jīng)或讓產婦喝魚湯，認為這樣能將小孩生下來?！盵2] (P350)曾經(jīng)在藏北生活多年且多次到牧區(qū)考察的馬麗華說：“在牧區(qū)婦女的諸多特征中，有一點我永遠都不能夠理解，那就是她們在生育時表現(xiàn)出的超常的耐力。牛糞堆上墊張牛羊皮做產床，夜間生了孩子，第二天一大早就拋頭露面，背水，洗衣，做家務?！盵3] (P155)由于缺乏公共衛(wèi)生服務，人們除了傳統(tǒng)藏醫(yī)還普遍求助于巫醫(yī)神漢。當時的調查發(fā)現(xiàn)，“安多各部落過去均有不少拉巴，‘拉巴’譯為漢語類似于‘神漢’。文革前，安多縣多瑪區(qū)每個鄉(xiāng)至少有兩個拉巴。安多縣扎薩區(qū)的馬登鄉(xiāng)，一度曾有過六七位拉巴。拉巴在部落中的作用主要是為人治療傷病。拉巴的治療手段主要是用嘴或是手掌吸物”。[2] (P273-280)馬麗華也說：“除了可登大雅之堂的藏醫(yī)，源遠流長的巫術在藏北仍然盛行不衰。”她記述了關于幾位巫醫(yī)的傳說，都是當?shù)馗刹孔约夯蚱溆H屬親歷的被巫醫(yī)治愈的故事，說明即使在接受過現(xiàn)代教育的人群中，也普遍存在對巫醫(yī)的信仰。[3] (P122-123)

藏北高原歷史上醫(yī)療衛(wèi)生落后的狀況，可以從人均預期壽命指標反映出來。一直以來，高寒及高海拔地區(qū)人均預期壽命遠遠低于海拔較低地區(qū)。根據(jù)相關研究，影響中國各地區(qū)人均預期壽命的最主要因素是經(jīng)濟水平，它通過制約居民收入、醫(yī)療設施、醫(yī)療人員的數(shù)量和服務質量等因素來制約各地區(qū)的人均壽命水平。西藏及四川、云南、青海、甘肅、新疆的一部分正是我國經(jīng)濟水平較低、平均海拔較高的地區(qū)，雖然半個多世紀以來人均預期壽命顯著提高，但與全國平均水平相比差距較大。如西藏自治區(qū)人均預期壽命2014年為67歲，比全國平均水平低8歲，在全國各省、自治區(qū)、直轄市中排名最后。藏北是超高原地區(qū)，人均預期壽命又低于全區(qū)平均水平。相關專家對1989年第4次人口普查中那曲地區(qū)班戈縣藏族人口的出生、死亡和嬰兒死亡的資料進行分析，并采用期望壽命的95%可信限值估計，當?shù)啬行院团匀司A期壽命分別只有50.59歲和53.19歲。[4]另有學者于21世紀初對那曲縣那曲鎮(zhèn)兩個村落的人口進行了調查，發(fā)現(xiàn)調查點中50歲以上居民比例不及15%，反映了當?shù)鼐用竦钠骄鶋勖鄬^短的特征，并指出高原缺氧的地理條件、一日多變的氣候條件、牧業(yè)生產的不穩(wěn)定性、衛(wèi)生醫(yī)療條件的不盡如人意都是造成這種現(xiàn)狀的原因。[5]

民主改革前，改則實行“政教合一”的封建農奴制度。據(jù)中國人民解放軍第11師兼日喀則軍分區(qū)政治部的調查報告資料，1960年改則（包括今措勤縣）共有32個部落，2738戶，10879人（參加民主改革的人口數(shù)據(jù)，不含未進行民主改革地區(qū)的人口數(shù)）；有各類牲畜45.05萬頭（只、匹），僅占改則一帶總人口數(shù)3.8%的領主、代理人占有90%的牲畜。牧業(yè)生產采取逐水草而居的方式游牧，廣大牧民生活十分艱苦。1959年達賴集團發(fā)動叛亂，改則一帶部分牧主響應，但很快就被平定。1960年，改則縣人民政府成立。同年6月，改則縣開展以“三反兩利”為主要內容的民主改革，沒收叛亂牧主的牲畜，對未參加叛亂的牧主、代理人擁有的牲畜，以贖買方式分發(fā)給貧困牧民，廢除各種“放協(xié)”剝削方式。廣大牧民翻身做了主人，改則進入了社會主義發(fā)展的新時期。

民主改革以前，改則縣沒有任何醫(yī)療機構，民間只有數(shù)量極少的藏醫(yī)，廣大牧民只能求神問卜聽天由命，或是請神漢、巫婆來祛病。隨著駐軍部隊的進駐以及內地醫(yī)療小組赴改則義診，醫(yī)療事業(yè)才慢慢發(fā)展起來。1960年4月，改則成立縣衛(wèi)生所；1962年，各區(qū)衛(wèi)生室陸續(xù)成立。1971年，改則縣人民醫(yī)院成立，之后陸續(xù)成立了人民公社衛(wèi)生所、防疫站、獸防機構，配備了一些醫(yī)務人員，牧區(qū)開始出現(xiàn)赤腳醫(yī)生，逐步解決了最急需的醫(yī)療需求。從整體上看，20世紀80年代以前改則縣由于自然環(huán)境十分惡劣、生產生活條件差，教育衛(wèi)生等公共服務不足問題十分突出。根據(jù)衛(wèi)生部門調查，改則縣人口高血壓、高心病、高血脂、冠心病、膽結石、關節(jié)炎等發(fā)病率都在30%以上，如生吃牛羊肉引起的腸道寄生蟲感染、過多食用積聚了霉菌的自制酥油而造成的腸胃炎癥、長期過量飲酒對身體帶來的損害以及因蔬菜水果攝入量少而導致的營養(yǎng)不平衡等各種疾病發(fā)生率較高。[6]在很長時間內，全縣人均預期壽命只有50歲。

綜上所述，歷史上藏北牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況是十分落后的。民主改革以后，改則縣逐步建立起公共衛(wèi)生服務體系，但直到20世紀80年代初期，全縣醫(yī)療衛(wèi)生條件依然十分有限，基礎設施落后，衛(wèi)生技術人員缺乏，醫(yī)療水平不高，無法實施一定難度的手術，衛(wèi)生防疫和婦幼保健工作也沒有全面開展。

二、改則縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

20世紀80年代以后，隨著改革開放的逐步深入，青藏高原各項社會事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日漸完善。特別是21世紀以來，針對西藏各族群眾對衛(wèi)生服務需求日益增長的實際，國家有關部門和地方政府采取了一系列相應措施。在這一背景的影響和推動下，改則縣的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，發(fā)生了翻天覆地的變化。

其一，以縣衛(wèi)生服務中心為龍頭，六鄉(xiāng)一鎮(zhèn)和48個行政村衛(wèi)生室為網(wǎng)絡，中藏西醫(yī)相結合的醫(yī)療體制格局逐步建立，疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、傳染病救助體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警機制不斷完善，醫(yī)療設施、醫(yī)療條件不斷改善，醫(yī)護人員隊伍得到充實，醫(yī)療水平明顯提高，衛(wèi)生工作走在阿里地區(qū)前列。全縣醫(yī)療衛(wèi)生保健機構從1960年的1家增加到2017年的12家，其中，縣級設縣醫(yī)院、疾病預防控制中心、婦幼保健中心和藏醫(yī)院四位一體的衛(wèi)生服務中心；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設衛(wèi)生院；各行政村均建有衛(wèi)生室。床位數(shù)從1960年的數(shù)張增加到2017年的105張，實際開放床位138張；衛(wèi)生人員總數(shù)從1960年的4人，增長到2017年的233人，每千人病床數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)分別達到5.5張和9.3人。特別是縣衛(wèi)生服務中心發(fā)展成為以醫(yī)療、防疫、急救、保健、計劃生育服務及教學培訓等多功能為一體的縣級綜合醫(yī)療機構，2008年被評為全地區(qū)首個一級甲等醫(yī)院。目前，縣醫(yī)院擁有奧林巴斯腹腔鏡儀、宜安牌全身麻醉儀、東芝牌數(shù)字化X射線儀等進口醫(yī)療設備7種，能夠開展膽囊切除、剖腹探查、剖宮產等手術，其中實施的首例腹腔鏡手術填補了阿里地區(qū)無腹腔鏡手術的空白。近年來，還完成了縣衛(wèi)生服務中心及大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改擴建項目，進一步緩解了群眾看病難、住院難的實際問題。同時，自2015年起正在大力籌建縣藏醫(yī)院，至2017年已經(jīng)完成住院樓、門診樓和制劑室的建筑工程，現(xiàn)能夠研制藏藥品種35種，其中已申請國藥準字號藥品3種。

其二，各項衛(wèi)生惠民政策得到切實貫徹執(zhí)行，城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度不斷完善，醫(yī)療保障能力不斷提高。民主改革以來，牧區(qū)特困醫(yī)療救助制度、牧區(qū)合作醫(yī)療等社會保障體系基本形成。2006年開始實行新型牧區(qū)合作醫(yī)療制度，當年新農合覆蓋率即達98%，2007年以后農牧民參合率一直保持100%，覆蓋面積100%。同時，擴大大病保障病種范圍，實現(xiàn)大病保險全覆蓋。改則縣從2003年開始實施城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療報銷，2012年和2013年分別實施城鎮(zhèn)居民和農村居民大病醫(yī)療保險，2017年將城鎮(zhèn)居民和農村居民的醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，統(tǒng)一繳費標準、報銷比例和醫(yī)療待遇，有效地緩解了“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。大病保險待遇逐步提高，大病救助力度不斷加大。2016年，全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險投保人數(shù)為222117人，投保金額666萬元，賠付案例966件，賠付金額598萬元。2017年，縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險投保人數(shù)246767人，投保金額1061萬元。2016年和2017年1-6月，縣民政部門分別救助城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象16479人次和4022人次，分別發(fā)放城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金1098.5萬元和255.692萬元。此外，還推進支付制度改革，提高管理水平。2008年改則縣衛(wèi)生服務中心開始建立“母嬰綠色通道”，孕產婦住院分娩和0-1歲小兒住院治療實施100%報銷醫(yī)藥費，對降低改則縣嬰幼兒和孕產婦的死亡起到了很大的作用。2009年，縣衛(wèi)生服務中心制定了住院病人當場報銷制度，患者辦理出院手續(xù)的同時可以報銷醫(yī)藥費，從報銷的費用當中直接扣除患者醫(yī)療費用不足的部分。2010年開始實行牧民患者住院零押金制度，新農合工作人員常駐醫(yī)院，做到隨時出院，隨時報銷。2016-2017年，分別與革吉縣和仲巴縣簽訂關于代辦新型農村合作醫(yī)療報銷的合同；2017年以來，與阿里地區(qū)藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)第一人民醫(yī)院和藏醫(yī)院簽訂住院病人綠色通道協(xié)議，實現(xiàn)住院病人跨區(qū)結賬制，大大方便了農牧民群眾大病就診和醫(yī)治。此外，自2013年起，開始實施全民體檢工作和建立農牧民健康檔案工作。2013年7-10月，縣衛(wèi)生局組織了3個體檢小組，攜帶相關醫(yī)療設備分別深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對全縣21042名農牧民和24名在編僧尼進行了免費健康體檢，并將體檢結果錄入牧民家庭健康檔案之中。至2016年底，全縣共建立居民健康檔案2.2萬份，已建立電子檔案2.1萬份，完成任務數(shù)的126.36%。

其三，積極推進婦幼保健工作，婦女兒童健康水平不斷提高。近年來，改則縣的婦幼保健工作主要從幾個方面推進，包括規(guī)范《出生醫(yī)學證明》、加強婦幼衛(wèi)生信息管理、開展新生兒疾病篩查、做好“降消”項目工作、對農村婦女孕期增補葉酸、宣傳和倡導新法接生住院分娩、開展婦幼統(tǒng)計及婦幼疾病商業(yè)保險上報等。為提高農村婦女住院分娩率，2011年開始實施住院分娩和0-1歲嬰兒住院100%報銷和適當補助，2011-2013年上半年就發(fā)放鄉(xiāng)級以上衛(wèi)生院住院分娩救助金1766人次，發(fā)放金額412100元。2014年，為住院分娩患者發(fā)放獎勵金105人次，兌現(xiàn)金額1.05萬元。2015年，為住院分娩患者發(fā)放獎勵金355人次，兌現(xiàn)金額2.7萬元。2016年，全縣發(fā)放住院分娩獎勵救助355人次，兌現(xiàn)金額39.48萬元。2017年，農村孕產婦住院分娩補助每人150元，對產科嚴重并發(fā)癥和合并癥的貧困孕產婦，結合病情實際情況給予相應的大額救助。2017年全縣孕產婦人數(shù)639人，住院分娩人數(shù)599人；發(fā)放住院分娩補助50余萬元，發(fā)放提前待產補助5萬元，發(fā)放住院分娩護送者獎勵2520元；新生兒出生人數(shù)594人、死亡5人，孕產婦死亡人數(shù)0人，5歲以下兒童死亡1人。農牧區(qū)住院分娩率和新法接生率明顯提高，2017年全縣孕產婦分娩率達到了98.5%，全縣新法接生率達到100%，產前檢查覆蓋率和產后訪視率也分別提高到95.67%和94.1%。隨著農村婦女住院分娩率和新法接生率的提高，嬰兒死亡率隨之下降，由1990年的10‰，分別降至2000年的2.5‰、2010年的2‰，但2017年嬰兒死亡率有所上升。

其四，堅持預防為主的衛(wèi)生方針，疾病防控和公共衛(wèi)生服務工作扎實推進。改則縣地處超高原，疾病的防控工作體現(xiàn)出其地方特點。首先是認真做好重大傳染病的防治監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情的控制與處理、國家免疫規(guī)劃項目的疫苗接種和管理、傳染病的防治宣傳教育等。其次是針對高原地區(qū)特有和多發(fā)的傳染病和地方病，如結核病、鼠疫、先心病、包蟲病等，進行監(jiān)測、普查和防治。其中，包蟲病的防治是近年疾控工作的一大重點。改則縣是牧業(yè)大縣，包蟲病的發(fā)病率較為嚴重，不僅給患者及其家庭造成嚴重的健康危害和沉重的經(jīng)濟負擔，同時給農牧業(yè)生產帶來巨大損失，現(xiàn)階段包蟲病已經(jīng)成為改則縣農牧區(qū)群眾因病致貧、因病返貧的主要原因之一。2014-2016年，自治區(qū)疾控中心寄生蟲防治所、阿里地區(qū)疾控中心、改則縣疾控中心三家單位通過組織各類包蟲病篩查工作隊，啟動包蟲病防治項目，流行病調查等形式，采用取點抽樣的方式，先后到改則縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行B超取樣抽查2867人，血清監(jiān)測510人，開展問卷調查360人，進行犬糞檢測219份。經(jīng)調查結果發(fā)現(xiàn)，改則縣六鄉(xiāng)一鎮(zhèn)均有包蟲病流行。為此，縣疾病預防控制中心和衛(wèi)生服務中心聯(lián)合組成宣講工作隊，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學校、寺廟，采用座談會、入戶宣講等方式對群眾講解包蟲病的傳染源及危害性。對確診病人予以免費治療，2016年共治療包蟲病人77例。2017年，全縣加大包蟲病防治力度，計劃篩查目標人數(shù)22919人，實際篩查人數(shù)21376人，人群篩查率達到98.84%，B超確診359人，符合手術治療81人（感染部位直徑大于5cm）。同時，縣衛(wèi)生局牽頭成立了包蟲病患者救治領導小組，在患者自愿的基礎上開通綠色通道到上級醫(yī)療單位救治。在環(huán)境治理方面，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（居）獸醫(yī)進行“犬犬投藥，月月驅蟲”工作，并在縣城修建了可容納2000只犬類的流浪狗收容中心，以減少包蟲病的傳染源。

其五，大力開展臨床實踐技能培訓，努力提高醫(yī)務工作者專業(yè)技術水平。衛(wèi)生人才隊伍建設是加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、提高醫(yī)療衛(wèi)生質量的關鍵。一直以來，藏北牧區(qū)衛(wèi)生技術人員力量都比較薄弱，不僅數(shù)量缺乏，專業(yè)技術水平也有限。為此，加強對專業(yè)技術人員的培訓成為衛(wèi)生部門的重要工作。近年來，通過對口支援中的“幫扶工作”和“校地合作”，采取請進來和送出去的辦法，改則縣衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術人員普遍獲得各種類型的培訓或輪訓，醫(yī)療技能和水平有了一定程度的提高。2014-2016年，全縣共選派70人次，分別赴省外醫(yī)療機構、省級和市（區(qū)）級醫(yī)院進修，選修專業(yè)涉及西醫(yī)內科、兒科、放射等臨床各科。同時，加大村醫(yī)技術人員培訓，每年舉辦3期村醫(yī)教育培訓班，共有108名村醫(yī)取得了培訓合格資格證；并采取以會代訓、現(xiàn)場操作指導等方式培訓鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術人員達800余人次。通過培訓，在一定程度上提高了村醫(yī)在各種傳染病的防治及日常醫(yī)療救治方面的業(yè)務水平。

總之，民主改革60年來，改則縣已經(jīng)建成中西醫(yī)與藏醫(yī)結合，遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，缺醫(yī)少藥、百姓看病難的狀況得到根本改變，全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實現(xiàn)了跨越式的發(fā)展。

三、改則縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的因素及面臨的困難

改則縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是在社會主義建設特別是全面實現(xiàn)建成小康社會目標的政策背景下取得的。作為民生建設的重點，醫(yī)療衛(wèi)生工作一直受到特別的重視，政策、制度的推行與完善，專業(yè)技術人員的培養(yǎng)與提高，衛(wèi)生設施的建設等等，都投入了大量的資金、人力和物力，這些是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本條件。與此同時，縣域經(jīng)濟社會的發(fā)展，包括基礎設施、農牧民安居工程、教育、文化等各個方面的發(fā)展，都對人民群眾提升生活質量、改善健康環(huán)境起到了積極的推動作用。

第一，衛(wèi)生事業(yè)投入逐年增加，醫(yī)療衛(wèi)生制度和服務體系不斷完善。1960年改則縣衛(wèi)生所成立時，國家即投入2萬元、地方財政墊資1萬元，用于開展衛(wèi)生工作。20世紀60-70年代，地方財政對文教衛(wèi)生事業(yè)的投資保證在本級地方財政總收入的10%-15%；20世紀80年代，地方財政對文教衛(wèi)生事業(yè)的投資保證在本級地方財政總收入的15-17%；20世紀90年代以后，本級財政對文教衛(wèi)生事業(yè)的投資占地方財政總收入的23-28%，其中，教育投資保證占本級財政總收入的20%，文化衛(wèi)生投資占本級財政總收入5%-8%。進入21世紀以后，各級政府對文教衛(wèi)生的投入進一步加大，每年教育衛(wèi)生支出費用比例不斷提高。“十二五”期間，改則縣衛(wèi)生事業(yè)完成投資3348萬元，建設各項衛(wèi)生事業(yè)及基礎設施建設項目，達到公共衛(wèi)生職能完善和公共衛(wèi)生事業(yè)的配置優(yōu)化等目的，為改則縣衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定了較好的基礎?！笆濉币?guī)劃中，改則縣計劃投資2364萬元發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，預計實際完成投資將突破計劃投資數(shù)額。其中2016年中央、自治區(qū)、地區(qū)、縣財政的到位資金即為9189502元。這些資金投入重點用于支持五個方面的改革，即支持健全全民醫(yī)保體系、支持促進基本公共衛(wèi)生服務、支持醫(yī)療體制深化改革、支持健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、支持實施國家基本藥物制度。整體來看，西藏農牧區(qū)醫(yī)療制度是政府主導，以免費醫(yī)療為基礎的農牧民基本醫(yī)療保障制度，其保障政策比全國其他省份更優(yōu)惠。

第二，基礎設施建設不斷加大力度，新農村建設和安居工程取得明顯成效。改革開放以前，改則縣牧區(qū)的道路交通和水電通訊等基礎設施建設基本處于空白狀態(tài)，只有一條從和平解放時開始修建的連接阿里地區(qū)和那曲至拉薩的簡易砂石公路。一直到20世紀80-90年代，干部下鄉(xiāng)都還要騎馬、背槍帶干糧，住宿在帳篷中。進入21世紀以后，各項基礎設施建設進程加快，僅“十二五”期間，鄉(xiāng)村公路建設5年累計投資3億元，完成鄉(xiāng)村道路建設約2300公里，逐步形成了以縣城為中心，安獅、拉獅公路為主線，向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村輻射的公路交通網(wǎng)。至2017年6月，全縣7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部通公路，48個行政村通砂石四級路面，95%以上的村實現(xiàn)了四季通車。鄉(xiāng)村電力和通信網(wǎng)絡也日趨完善。這些為牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了良好的環(huán)境和基礎。與此同時，農牧民居住形式和居住條件發(fā)生了根本的改變。藏北牧民歷史上一直采取逐水草而居的生產生活方式，20世紀70年代才開始出現(xiàn)村落的形態(tài)。④進入21世紀以后，隨著牧民安居工程、整鄉(xiāng)推進和易地扶貧搬遷等工作的開展，改則縣的游牧民定居化進程加快。2006-2010年，共完成2648套安居房建設任務；2011-2014年，共落實農牧民安居工程2745戶，人均住房面積達17平方米，工程受益人口達10157人；2015-2017年，全面完成“十三五”時期易地扶貧搬遷任務，共有312戶農牧民完成了搬遷。游牧民定居化，為基本公共服務的建立和完善提供了更加有利的條件。

第三，環(huán)境衛(wèi)生的改變特別是飲水安全的加強，對促進城鄉(xiāng)居民身體健康起到了非常積極的作用。在藏北牧區(qū)，飲水安全一直是影響當?shù)鼐用窠】档囊粋€重要因素。1992年，相關學者對阿里地區(qū)80%以上區(qū)域的113個水源進行了衛(wèi)生學調查。調查發(fā)現(xiàn)，所有水源均無衛(wèi)生防護措施，水源未污者占31.9%，輕污者占55.7%，重污者占12.4%。水源水質綜合評價良好的占42.5%，可用的占25.7%，差的占31.8%。[7]2008年，相關學者在藏北某駐軍營地的檢測，其生活飲用水水樣除感官形狀外，化學指標、毒理學指標及細菌學指標均不同程度地存在超標，現(xiàn)場調查其影響因素主要為牛羊糞便污染、地熱和礦泉水污染、腐殖質沼澤地、消毒措施不落實、潔治設備不完善、水井深度不夠和生活污水污染等。[8]為此，近年來改則縣十分重視人畜飲水安全工程建設。“十一五”期間，全縣牧區(qū)人畜飲水工程和無水缺水草場開發(fā)成效顯著，新建水井700多眼，修建水庫3座，水渠50多公里，解決了1.7萬多人和65萬余頭（只、匹）牲畜的安全飲水問題?！笆濉逼陂g，實施人畜安全飲水及無水草場打井406眼，共解決1.08萬人飲水問題。全縣人畜飲水安全問題得到了較好的解決，農牧民的身體健康得到了一定的保障。

第四，文化教育飛速發(fā)展，促使人們的思想觀念發(fā)生了根本的變化。民主改革以前，改則縣沒有一所現(xiàn)代學校，只有少數(shù)人在寺廟接受宗教教育。1961年改則縣開始試辦各類民辦小學，20世紀70年代部分轉為民辦公助。由于教育發(fā)展緩慢，2000年時全縣適齡兒童入學率只有46.6%。主要原因在于牧區(qū)依然實行傳統(tǒng)的畜牧業(yè)生產方式，對勞動力的需求很大，同時因學生升學率低難有其他出路，牧民大多不愿意讓孩子去上學。進入21世紀以后，隨著國家西部地區(qū)“兩基”攻堅計劃的實施，適齡兒童入學率逐步提高，由2001年的52%提高到2010年的98.58%。2011年基本實現(xiàn)了“兩基”目標，鞏固率100%。截至2017年，全縣有各級各類學校10所，幼兒園入學率98.2%，小學毛入學率99.89%，初中毛入學率117%。農牧民群眾爭先恐后送孩子上學，還希望能夠到內地上學，如果孩子考上大學覺得十分驕傲。隨著基礎設施條件的逐步改善，文化事業(yè)也出現(xiàn)了繁榮發(fā)展的局面。2000年全縣廣播電影電視覆蓋率為50%，2005年提高到93%。2017年，全縣“村村通”“戶戶通”覆蓋率達到98%和95%。寺廟書屋、牧家書屋、鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合文化站實現(xiàn)全覆蓋。文化教育的發(fā)展對于人們衛(wèi)生觀念和生活習慣的改變具有十分積極的影響。例如，在校學生不僅學會刷牙洗臉，回家也會告訴父母飯前洗手及不與犬只親密接觸，這對于包蟲病的防治和個人衛(wèi)生習慣的養(yǎng)成大有益處。隨著文化教育的發(fā)展以及醫(yī)療保障制度的完善，農牧民群眾對于疾病的醫(yī)治和身體的健康也越來越關心，那種患病只能聽天由命祈神護佑的現(xiàn)象逐漸成為歷史。

第五，農牧民人均收入和生活水平逐步提高，從最基本的解除病患的醫(yī)療需求向提高生命質量的健康需求轉變。20世紀80年代以前，改則縣牧區(qū)群眾往往只靠飼養(yǎng)的牛羊生活，每人每年只有購買數(shù)十斤青稞的指標和一百多元現(xiàn)金收入。下鄉(xiāng)的干部和衛(wèi)生技術人員必須自帶糧食，一旦食完都無法向老百姓購買。直到1984年，改則縣的財政收入只有300多萬元。1990年，全縣農牧民人均收入805元；2000年，全縣農牧民人均收入2954元；2010年，全縣農牧民人均收入3455元?？梢钥闯?，2010年以前改則縣農牧民人均收入仍處于較低水平。黨的十八大以后，特別是中央召開了第六次西藏工作座談會以來，改則縣的經(jīng)濟社會迎來了快速發(fā)展的機遇，農牧民收入顯著增加?！笆濉逼陂g，改則縣人均國內生產總值由2011年的12462元，提高到2015年的18807元；農牧民人均純收入由2011年的4121.8元，提高到2015年的7940元。2017年，全縣農牧民人均可支配收入達到了9767元。隨著收入的增長和生活水平的提高，人民群眾對身體健康和生命質量的重視程度必然提高。這些從農牧民的門診率、住院分娩率、全民健康體檢率以及醫(yī)保參合率中均可反映出來。

第六，對口援藏和各種形式的幫扶工作，對改則縣醫(yī)療衛(wèi)生和經(jīng)濟社會的全面發(fā)展形成強大推動力。從2002年起，中國移動通信集團公司對口援助阿里地區(qū)改則縣，迄今已累計選派8批共18名干部援藏，投入援藏資金超過2.8億元，在農牧、教育、衛(wèi)生、文化、市政基礎等領域開展了幾十個建設項目。與民生衛(wèi)生相關的項目包括：2007-2008年，投入800萬元建設給排水工程，以解決吃水難和排水難的問題；投入80萬元，安排100人次到內地培訓，包括衛(wèi)生技術人員。從2003年實施安居工程以來，中國移動共投入資金約5280萬元，結合國家投資，在改則縣共完成了5076戶牧民安居房配套設施的建設，極大改善了改則縣牧民群眾的居住條件及生活質量。2011年，中國移動投入資金159萬元，購買彩超和腹腔鏡等先進醫(yī)療設備，并把醫(yī)務人員派遣到拉薩、內地進行專業(yè)培訓。同年，國家投入資金954萬元用于改則縣衛(wèi)生服務中心新建擴建項目，其中中國移動投入三百多萬元建設改則縣服務中心住院樓。隨著醫(yī)療條件改善和醫(yī)護人員專業(yè)技能提高，有效的解決了全縣兩萬多干部群眾看病難、治病貴的問題，同時幾年里還接受鄰縣患者就診2000余人。在援藏資金的支持下和全體醫(yī)務人員的共同努力下，改則縣衛(wèi)生服務中心在全地區(qū)縣級醫(yī)院中被評為首個“一級甲等醫(yī)院”，進一步推進了改則縣醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。2012年開始，西藏民族大學成為改則縣的幫扶單位之一，學校駐村工作隊當年就在縣里舉辦了鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣醫(yī)療技術人員培訓班。2016年6月，西藏民族大學與改則縣簽訂了《改則縣人民政府、西藏民族大學合作框架協(xié)議書》，計劃在教育、廣電、衛(wèi)生、文化四個方面建立雙向服務、合作共贏的戰(zhàn)略關系，實現(xiàn)協(xié)同創(chuàng)新、資源共享、共同發(fā)展。其中，西藏民大附屬醫(yī)院充分發(fā)揮自身優(yōu)勢進行傳幫帶，改則縣各醫(yī)療機構抽調1名以上醫(yī)務人員組成跟班學習隊，西藏民大附屬醫(yī)院專家傳授先進醫(yī)療技術，為改則縣衛(wèi)生人才隊伍建設提供了有力支持。2013年，陜西省寶雞市中心醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院開始負責對口支援改則縣衛(wèi)生服務中心，開展以人才培養(yǎng)、學科建設、管理指導為主的支援和幫扶工作。在援助醫(yī)生的指導下，新開展了婦科分泌物檢查、穿刺液常規(guī)檢查等檢查項目，完善了各項規(guī)章制度，有效促進了醫(yī)療技術，推進了整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)邁向新水平，為進一步推進創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院提供了良好人才、技術保障。2017年開始，西藏自治區(qū)城市醫(yī)院對口幫扶高海拔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為期3年。其中，改則縣麻米鄉(xiāng)和洞措鄉(xiāng)每批分別派來4位醫(yī)生，至2018年6月已經(jīng)來了3批。這一舉措對于高海拔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設將產生積極的作用。

民主改革60年來，特別是進入21世紀以來，改則縣的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長足的發(fā)展，從最基本的醫(yī)療保障體系，建成為城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、公共衛(wèi)生服務體系、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系和醫(yī)療保障體系。然而，超高原的地理環(huán)境、薄弱的發(fā)展基礎、地廣人稀的居住形式，以及單一的經(jīng)濟結構等特點，使得藏北牧區(qū)的經(jīng)濟社會依然面臨較多的困難和問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也是如此。目前亟待解決的問題主要有幾個方面：

一是醫(yī)療技術人才緊缺，醫(yī)療技術水平偏低。在上級部門的大力支持下，2005年以后改則縣衛(wèi)生人才隊伍不斷充實，但是依然存在嚴重的缺編現(xiàn)象。全縣6鄉(xiāng)1鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制人數(shù)70人，實有人數(shù)33人，在很大程度上影響到牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的開展。高、精、專人才更加缺乏，縣、鄉(xiāng)兩級109名醫(yī)務人員（含11名公益性崗位人員）中，只有10人具有中級技術職稱，33人具有初級技術職稱。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有2名初級技術職稱人員。因此，全縣絕大多數(shù)醫(yī)務人員實際操作能力水平有限，臨床經(jīng)驗缺乏，整體醫(yī)療技術水平與地區(qū)、自治區(qū)相比存在較大的差距。加之生活水平的逐步提高，農牧民寧愿多花錢到阿里地區(qū)和拉薩甚至內地醫(yī)院治療，無形中增加了個人和國家的負擔。

二是醫(yī)療設備不齊全，基礎設備老化。改則縣衛(wèi)生服務中心建立后，其各項軟件和硬件設施建設得到上級部門及援助單位的大力支持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也配發(fā)了必要的醫(yī)療儀器和設備，使牧民能夠就近治療疾病，但是一些常規(guī)儀器卻逐漸老化，需要更新；一些新進的高端儀器如X光機、B超機等則部分儀器存在無人能操作的現(xiàn)象。

三是村衛(wèi)生室標準化建設滯后，村醫(yī)文化和業(yè)務水平不足。截止到2017年6月，48個村衛(wèi)生室中只有5所達標，其余42所都附設在村委會中，一般為30平方米左右，診斷、治療、注射、存放藥品均在一個空間，既不方便也不符合規(guī)范。全縣近百名村醫(yī)（每村2名），大多文化水平不高或是沒有上過學，不識漢字，對進一步提高牧區(qū)公共衛(wèi)生服務水平形成巨大障礙。

四、結 語

民主改革以來，特別是21世紀以來，改則縣從一個傳統(tǒng)游牧部落制社會，轉型為經(jīng)濟社會全面發(fā)展逐步走向現(xiàn)代化的高原新牧區(qū)，實現(xiàn)了歷史性的跨越式發(fā)展。反映在民生衛(wèi)生方面，就是由原來的缺醫(yī)少藥求神拜佛狀態(tài)，向縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡逐步完善、中醫(yī)、藏醫(yī)、西醫(yī)相互結合、衛(wèi)生防疫和醫(yī)療保障全面建立轉化。這種跨越式發(fā)展，是在黨中央的領導和關心下，依靠中國特色社會主義制度的引導和對口支援省市與機構全力幫扶的背景下，通過改則縣全體干部和群眾的共同努力取得的。

從西藏整體來看，受其特殊的地理環(huán)境和經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素影響，使得西藏的醫(yī)療衛(wèi)生狀況與東部地區(qū)和城市相比，仍然存在不小的差距，在發(fā)展中面臨著不少困難和問題，由此影響了西藏農牧區(qū)衛(wèi)生服務能力的進一步提高。我們在以前的研究中也曾提出過：在政府投入成倍增長、各方大力對口支援的情況下，為什么西藏農村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力依然難以較大幅度的提高，以致成為西藏醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸與制約因素？⑤通過在藏北牧區(qū)的調研，我們進一步認識到，考察西藏農牧區(qū)特別是藏北超高原牧區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，必須從當?shù)刈匀粭l件、人口分布和歷史文化等特點出發(fā)，來衡量和認識其發(fā)展成就以及制約因素和困難。其中，在目前的條件下自然條件和環(huán)境依然成為影響生產生活方式的決定性因素，而超高原地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展，根本在于改變原有的生產生活方式，這是一個非常大的挑戰(zhàn)。教育、衛(wèi)生、基礎設施和定居化等一系列措施，對高原牧區(qū)群眾生產生活方式的轉變起到了積極的作用，這是一個需要不斷努力的過程。特別值得關注的是，經(jīng)濟社會的全面發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生的改善，在很大程度上促使了人們思想觀念的改變和健康意識的增強。藏北牧區(qū)已經(jīng)從最基本的對疾病的醫(yī)療需求，發(fā)展到對生命健康的渴望，主動追求有質量、有尊嚴的生活?？梢哉f，人們思想觀念的變化及綜合素質的提高，是現(xiàn)代社會發(fā)展最為重要的因素，具有極為深遠的意義。

[注 釋]

①關于藏北牧區(qū)研究，以中國藏學研究中心20世紀80年代末開始組織的藏北牧區(qū)社會歷史調查最具代表性，其主要成果為格勒等著《藏北牧民——西藏那曲地區(qū)社會歷史調查》（中國藏學出版社1993年第1版、2002年第2版）。根據(jù)筆者檢索，關于改則縣的相關研究目前僅見周猛所著《西藏牧區(qū)縣域發(fā)展與有效援助的研究與探索》（西藏人民出版社2013年版）、《西藏牧區(qū)縣域欠發(fā)達原因剖析——以改則縣為例》（《農村經(jīng)濟》2012年第12期）和《集中連片特困地區(qū)的致貧因素和減貧對策探析——以西藏自治區(qū)改則縣為例》（《開發(fā)研究》2012年第6期），以及李輝霞等著《農戶行為對農牧民收入影響初探——以西藏改則縣為例》（《經(jīng)濟地理》2004年第2期）。

②關于西藏農村醫(yī)療衛(wèi)生的研究，可參見朱玲《西藏農牧區(qū)基層公共服務供給與減少貧困》（《管理世界》2004年第4期），陳默《西藏農牧區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務水平研究》（《中國藏學》2014年第2期），蘇發(fā)祥、王玥瑋、周良熙《論當代西藏鄉(xiāng)村社會的醫(yī)療體系及其特點——以堆龍德慶縣那嘎村為個案》（《中國藏學》2013年第4期），劉志揚《西藏農民在就醫(yī)行為選擇上的文化觀念》（《開放時代》2006年第4期），方素梅《西藏農村的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設——基于昌都市卡若區(qū)的調查》（《西藏民族大學學報》2016年第5期）及《西藏農村婦女的生殖健康與公共衛(wèi)生服務》（《西藏民族大學學報》2018年第3期）。

③本文所引用的資料和數(shù)據(jù)，除已注明來源的外，均由改則縣人民政府辦公室及相關部門提供，特此致謝！

④參見郎維偉、趙書彬《藏北牧民傳統(tǒng)畜牧生計方式的變遷——那曲村落社會的調查》，《西藏研究》2013年第5期。

⑤參見方素梅《西藏農村的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設——基于昌都市卡若區(qū)的調查》（《西藏民族大學學報》2016年第5期）及《西藏農村婦女的生殖健康與公共衛(wèi)生服務》（《西藏民族大學學報》2018年第3期）。