劉曦 華偉

應(yīng)用起搏器治療緩慢性心律失常已有60余年的歷史。最初，通過(guò)對(duì)有心室起搏需求的患者行右心室心尖部起搏，使患者的生活質(zhì)量及生存率得到明顯提高。然而，隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，右心室心尖部起搏對(duì)左心室功能的不良影響逐漸被報(bào)道，其非生理性的起搏順序可增加患者的心力衰竭住院率、心房顫動(dòng)發(fā)生率[1]，并可導(dǎo)致心室重構(gòu)[2-3]。雖然通過(guò)起搏器程控可以減少不必要的右心室起搏，但依舊無(wú)法改善患者的臨床預(yù)后。此外，對(duì)右心室其他起搏部位的探索及嘗試，也未得到可以改善臨床預(yù)后的統(tǒng)一結(jié)論[4-5]。相較于右心室起搏，雙心室起搏可保持左右心室收縮的同步性，在眾多試驗(yàn)中證實(shí)可改善QRS間期延長(zhǎng)的癥狀性心力衰竭患者的臨床預(yù)后，是竇性節(jié)律合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的癥狀性心力衰竭患者的首選治療方法[6-7]。雖然雙心室起搏在符合特定適應(yīng)證患者中的獲益得到了肯定，但仍有約30%的患者并未顯示出預(yù)期的臨床獲益。且其在窄QRS間期心力衰竭患者中的應(yīng)用亦未顯示出明顯的臨床獲益，這也就引發(fā)了人們對(duì)于新起搏方法的探索。

早在1970，Narula等[8]就已提出了通過(guò)起搏希氏束達(dá)到生理性心室同步激動(dòng)的可行性。直到2000年，Deshmukh等[9]在左心室收縮功能減低的心房顫動(dòng)患者中行房室結(jié)消融，首次嘗試希氏束起搏并取得了成功。隨后，隨著特制的鞘管和電極導(dǎo)線等植入工具的不斷發(fā)展，希氏束起搏越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，其適應(yīng)證亦得到逐步擴(kuò)充，其安全性、有效性及優(yōu)越性也在越來(lái)越多的試驗(yàn)中得到證實(shí)。

1 希氏束起搏的臨床應(yīng)用

與現(xiàn)有的其他起搏方式相比，目前已有的臨床試驗(yàn)證明希氏束起搏可能在以下幾種臨床情況下提供更好的起搏效果，并且可改善部分心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

1.1 心力衰竭合并心房顫動(dòng)行房室結(jié)消融的患者在心房顫動(dòng)患者中應(yīng)用雙心室起搏的證據(jù)很少，通常僅限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的亞組數(shù)據(jù)分析。臨床試驗(yàn)證實(shí)，在心房顫動(dòng)患者中行房室結(jié)消融和左心室電極植入可確保高比例的雙心室起搏。希氏束起搏可在房室結(jié)消融部位遠(yuǎn)端起搏希氏束，從而維持正常的心臟激動(dòng)順序，進(jìn)而達(dá)到更好的臨床預(yù)后。2000年，Deshmukh等[9]率先公布了希氏束起搏成功應(yīng)用于臨床的試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)納入了18例擴(kuò)張性心肌病伴慢性心房顫動(dòng)的患者，其中14例患者成功植入希氏束起搏，并在室率控制不佳的患者中行房室結(jié)消融，經(jīng)過(guò)平均約24個(gè)月的隨訪，試驗(yàn)結(jié)果顯示應(yīng)用希氏束起搏的患者，其心臟結(jié)構(gòu)及心功能得到明顯改善。Occhetta等[10]在16例慢性心房顫動(dòng)患者中行房室結(jié)消融，并將患者隨機(jī)分為希氏束起搏組及右心室心尖部起搏組，6個(gè)月的隨訪提示，相較于右心室心尖部起搏，希氏束旁起搏可明顯改善患者的紐約心功能分級(jí)、生活質(zhì)量指數(shù)、6min步行試驗(yàn)結(jié)果及二、三尖瓣反流程度。Vijayaraman等[11]在42例心室率控制不佳的慢性心房顫動(dòng)患者中嘗試行房室結(jié)消融及希氏束起搏，其中40例患者成功完成希氏束起搏，經(jīng)過(guò)平均（19±14）個(gè)月的隨訪，希氏束起搏組參數(shù)穩(wěn)定，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著提高。在2017年，黃偉劍教授團(tuán)隊(duì)公布了我國(guó)單中心希氏束起搏的臨床研究結(jié)果，其團(tuán)隊(duì)成功的在80%（40/52）的心房顫動(dòng)伴心力衰竭、室率控制不佳的患者中進(jìn)行了希氏束起搏及房室結(jié)消融，經(jīng)過(guò)平均20個(gè)月的隨訪，希氏束起搏組患者顯示出了住院率的降低及利尿劑使用的減少，LVEF和紐約心功能分級(jí)（NYHA）也得到明顯改善[12]。

1.2 雙心室起搏（BiV）的補(bǔ)充治療 在心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者中應(yīng)用雙心室起搏可降低患者的發(fā)病率和病死率。然而，雙心室起搏僅能部分改善心室失同步患者的心室同步率，在窄QRS波群及輕度QRS波群增寬的患者中，可能加重心室失同步。希氏束起搏可顯著縮短患者的QRS間期，且能夠保持心室傳導(dǎo)延遲患者自身的傳導(dǎo)能力，因此可作為雙心室起搏患者的補(bǔ)充治療。早在1970年，Narula等[8]便觀察到在希氏束稍遠(yuǎn)部位行臨時(shí)起搏可使左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形得到糾正。Barba-Pichardo等[13]在有雙心室起搏適應(yīng)證但左心室導(dǎo)線植入失敗的16例患者中嘗試行希氏束起搏，其中13例患者的LBBB得到糾正，LVEF和NYHA分級(jí)得到改善。

希氏束起搏也可作為雙心室起搏植入困難或治療無(wú)效患者的替代方案，在部分試驗(yàn)中，也被直接用于具有雙心室起搏治療適應(yīng)證的患者。Sharma等[14]在左心室電極植入失敗或?qū)﹄p心室起搏無(wú)反應(yīng)的一組患者及有房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或高比例心室起搏負(fù)荷的一組雙心室起搏植入患者中成功植入總計(jì)95例（成功率90%）希氏束起搏，經(jīng)過(guò)平均14個(gè)月的隨訪觀察，術(shù)后兩組患者的QRS間期明顯縮短，LVEF顯著升高，NYHA分級(jí)得到明顯改善。Lustgarten等[15]將29例左心室功能障礙伴L(zhǎng)BBB的患者隨機(jī)分為希氏束起搏組及雙心室起搏組，6個(gè)月后評(píng)估心臟功能，并更換起搏方式再觀察6個(gè)月，總計(jì)觀察1年，共有12例患者完成了此交叉比較研究，結(jié)果顯示希氏束起搏組患者在改善NYHA分級(jí)、生活質(zhì)量、6min步行距離以及LVEF方面與雙心室起搏相當(dāng)。Ajijola等[16]成功的在16例（共21例）具有雙心室起搏適應(yīng)證的患者中行希氏束起搏，經(jīng)過(guò)平均12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示希氏束起搏可顯著改善患者的LVEF及NYHA分級(jí)，并可縮短QRS間期、減少左心室舒張末期容積。

2019年美國(guó)HRS年會(huì)上公布了最新的HISSYNC研究結(jié)果，作為一項(xiàng)前瞻性的多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)納入了來(lái)自7個(gè)中心共41例符合CRT植入適應(yīng)證的患者，按1∶1隨機(jī)分為希氏束起搏（His-CRT）組和傳統(tǒng)雙心室起搏（BiV）組[His-CRT組21例，BiV組19例（1例退出研究）] 。其中，His-CRT組患者若出現(xiàn)起搏QRS間期減少＜20%、起搏QRS間期＞130ms或起搏閾值＞5V@1ms，則交換到BiV組；同樣，BiV組患者若出現(xiàn)左心室電極植入困難，則交換至His-CRT組。主要比較的臨床終點(diǎn)為QRS間期的縮短、LVEF的改善及因心血管原因?qū)е伦≡郝驶蛩劳雎实母纳?，術(shù)后6個(gè)月LVEF提高＞5%為有反應(yīng)。其中，48%的His-CRT組患者交換至BiV組，26%的BiV組患者交換至His-CRT組。6個(gè)月的隨訪顯示His-CRT組術(shù)后中位QRS間期由167ms顯著減少至140ms（P=0.001），而BiV 組由162ms降為 153ms（P=0.13），His-CRT 組患者在 LVEF（9.1%vs 5.2%；P=0.33）的改善和超聲有反應(yīng)率（67%vs 53%；P=0.40）方面均優(yōu)于BiV組，兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率均較低且差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

針對(duì)我國(guó)現(xiàn)狀發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中加入了關(guān)于希氏束起搏植入適應(yīng)證的內(nèi)容，適應(yīng)證所對(duì)應(yīng)的群體主要為：雙心室導(dǎo)線植入失敗或術(shù)后無(wú)反應(yīng)者、需房室結(jié)消融控制心室率的心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者及需要高心室起搏比例的慢性心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者[17]。

希氏束起搏在現(xiàn)階段的臨床研究中顯示出不劣于甚至優(yōu)于雙心室起搏的臨床預(yù)后。在2018年發(fā)表的1篇目前最大規(guī)模的關(guān)于希氏束起搏的薈萃分析，納入了符合標(biāo)準(zhǔn)的26項(xiàng)臨床研究，總計(jì)患者1 438例，分析顯示希氏束起搏的總體成功率為84.8%，LVEF的平均改善率為5.9%[18]。希氏束起搏糾正希氏浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)病變，理論上比雙心室起搏更具生理性，未來(lái)或許可作為雙心室起搏的替代治療手段。

2 左束支起搏的臨床應(yīng)用

黃偉劍教授最先在2017年提出了左束支起搏（LBBP）的概念。其團(tuán)隊(duì)對(duì)于1例合并LBBB的心力衰竭患者中多次嘗試希氏束起搏，但因起搏閾值過(guò)高且糾正LBBB失敗，遂嘗試將起搏電極頭端朝心室方向移動(dòng)15mm，最終以較小的起搏閾值（0.5V/0.5ms）糾正了LBBB，起搏心電圖呈RBBB的圖形。1年后的隨訪顯示，患者心功能、心臟結(jié)構(gòu)得到明顯改善[19]。

陳柯萍教授在2018年的Europace上發(fā)表了1篇對(duì)比左束支起搏與右心室起搏心電圖與起搏參數(shù)變化的試驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)納入了40例具有起搏適應(yīng)證的患者，隨機(jī)分為左束支起搏組（20例）與右心室起搏組（20例），其中，右心室起搏組又分為右心室間隔部起搏（RVSP）組及右心室心尖部起搏（RVAP）組。術(shù)中標(biāo)測(cè)左束支起搏組患者較右心室起搏組患者有更窄的QRS間期[（111.85±10.77）ms vs （160.15±15.04）ms，P＜0.001] 、較高的起搏閾值[（0.73±0.20）V vs（0.61±0.23）V] 。左束支起搏組患者的心電圖表現(xiàn)呈RBBB的圖形，其組內(nèi)2例LBBB患者的LBBB得到糾正。右心室起搏組患者的心電圖呈LBBB的形態(tài)表現(xiàn)。術(shù)后3個(gè)月的隨訪顯示兩組起搏閾值穩(wěn)定，無(wú)一例不良事件發(fā)生，左束支起搏組患者QRS間期穩(wěn)定[（113.58±14.31）ms vs（111.84±11.07）ms，P=0.678][20]。

2019年美國(guó)HRS年會(huì)上，來(lái)自Geiginger心臟中心的Vijayaraman教授團(tuán)隊(duì)公布了一項(xiàng)前瞻性評(píng)價(jià)左束支起搏的可行性、電學(xué)及超聲參數(shù)的臨床研究。試驗(yàn)納入了100例有起搏適應(yīng)證的患者，嘗試行LBBP，LBBP成功的標(biāo)準(zhǔn)定義為：（1）起搏QRS形態(tài)為右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)；（2）記錄到的左束支電位/高低起搏輸出下左心室達(dá)峰時(shí)間（V4～V6脈沖釘?shù)絉波峰值）短而迅速。其中，93例患者（93%）成功行LBBP。結(jié)果顯示，LBBP平均手術(shù)時(shí)間（117±48）min，電極植入透視時(shí)間為（10.4±6.6）min，總透視時(shí)間為（16.4±12.3）min，起搏 QRS 間期為（136±17）ms；63%的患者記錄到左束支電位，平均左束支電位到QRS起始段間期為（27±6）ms，達(dá)峰時(shí)間為（75±16）ms；平均起搏閾值為（0.66±0.48）V@0.4ms，R 波（10.3±6.1）mV，隨訪1年閾值穩(wěn)定。超聲參數(shù)方面，平均室間隔厚度（1.16±0.25）cm，從電極位置到旋入后深度為（1.4±0.23）cm，電極距離三尖瓣葉基底部（2.2±0.45）cm，僅1例患者出現(xiàn)三尖瓣反流加重。安全性方面，3例患者術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生導(dǎo)線脫位，1例患者發(fā)生心包積液，未見遠(yuǎn)期導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線感染、卒中等手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道。左束支起搏的出現(xiàn)，或許在不久的將來(lái)，可作為生理性起搏的又一選擇。

3 展望

希浦系統(tǒng)起搏是近年來(lái)飛速發(fā)展的一種新的起搏治療方法，可通過(guò)順序激動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而保證雙心室同步激動(dòng)，理論上最符合生理性起搏的定義。目前，希浦氏系統(tǒng)起搏已被證明在大多數(shù)患者中都是可行的，并且已在多個(gè)小規(guī)模、主要是非隨機(jī)的臨床研究中顯示出了有前景的結(jié)果。希氏束起搏可作為心力衰竭患者雙心室起搏和糾正LBBB的替代治療方法，也可應(yīng)用于需房室結(jié)消融控制心室率的心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者；左束支起搏可作為希氏束起搏操作困難患者的補(bǔ)充。相信隨著植入器械與植入術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，希浦系統(tǒng)起搏植入的成功率將得到進(jìn)一步的提高，亦會(huì)有越來(lái)越多的試驗(yàn)證明希氏束起搏的臨床價(jià)值。