食管上段痙攣性狹窄為消化系統(tǒng)罕見病，可表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽疼痛、反酸、體重下降等。目前國內(nèi)外多采用內(nèi)鏡下擴張術(shù)或注射肉毒素治療，但治療效果欠佳，容易復(fù)發(fā)。經(jīng)口隧道內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(per-oral endoscopic myotomy,POEM)是一種治療食管痙攣性疾病的新方法，其療效與腹腔鏡Heller肌切開術(shù)(laparoscopic heller myotomy,LHM)類似[1-4]，但相關(guān)報道較少，尤其是在靠近食管入口的食管上段痙攣方面的報道甚少。2017年7月，我院消化內(nèi)科收治1例食管上段痙攣性狹窄伴消瘦的病人，該病人曾行擴張治療無效，且由于痙攣部位自食管入口起，無法經(jīng)口建立隧道進行手術(shù)，故我院消化內(nèi)科多次組織多學(xué)科討論(MDT)，最終制定了內(nèi)鏡手術(shù)方案：先行胃造瘺術(shù)并予腸內(nèi)營養(yǎng)改善病人營養(yǎng)狀況后，再通過腹部造瘺口，行經(jīng)皮經(jīng)胃逆行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(percutaneous transgastric endoscopic myotomy,PTEM)治療。2017年11月28日，我院內(nèi)鏡中心成功完成該例病人的PTEM術(shù)，術(shù)后經(jīng)過精心護理，病人康復(fù)出院，術(shù)后隨訪顯示病人臨床癥狀和食管上段狹窄程度明顯改善。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，46歲，因“反復(fù)吞咽疼痛、吞咽困難3年”入院。病人2014年開始無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難伴疼痛，進食硬質(zhì)粗糙食物時尤甚，間斷反酸、胃灼熱，偶有咳嗽、腹痛、腹脹。2015年于我院門診行胃鏡檢查，顯示食管狹窄伴黏膜撕裂，對癥治療后，病人癥狀仍反復(fù)發(fā)作。食管測壓檢查顯示胃-食管結(jié)合部及食管運動功能大致正常，食管上括約肌靜息壓稍高，未予治療。2016年外院螺旋CT掃描(PET-CT)檢查示食管全層未見惡性腫瘤征象，左上肺尖后段良性小結(jié)節(jié)，雙肺尖少許陳舊性炎癥，給予輸液治療后病人癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2014年發(fā)病至2017年入院期間，病人進食量明顯減少，體重下降約5 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)14.38 kg/m2，伴間斷咳嗽，咳少量白色黏痰。2017年7月13日入院后行上消化道造影，食管胃幽門測壓提示食管狹窄(管腔6 mm)，胃鏡檢查提示食管上段痙攣，距離門齒15～24 cm處食管痙攣狹窄。經(jīng)多學(xué)科討論后認(rèn)為，病人無法行常規(guī)POEM術(shù)，病人體質(zhì)消瘦，吞咽困難及疼痛明顯，可先行胃造瘺術(shù)，改善病人營養(yǎng)及一般狀況后，再經(jīng)造瘺口逆行行食管括約肌切開術(shù)，術(shù)后不影響吞咽功能。病人入院后給予抗感染、胃造瘺術(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)、飲食及胃造瘺自我護理指導(dǎo)，2017年7月30日出院。改善營養(yǎng)狀況及一般情況后，2017年11月21日以“食管痙攣性狹窄胃造瘺術(shù)后”再次收入我科，完善相關(guān)檢查后，于2017年11月28日在全身麻醉下行PTEM。

2 手術(shù)操作

2.1 器械準(zhǔn)備

內(nèi)鏡主機、光源、監(jiān)視器、副送水胃鏡、透明帽、內(nèi)鏡注射針、標(biāo)刀、熱止血鉗、止血夾、高頻電切刀、二氧化碳(CO2)灌注泵及其配套水瓶(裝適量滅菌注射用水)、副送水泵及其配套送水管和送水瓶(裝適量滅菌注射用水)、薩式擴張管、口墊、現(xiàn)配現(xiàn)用的黏膜下注射液(亞甲藍(lán)生理鹽水)。

2.2 操作步驟

①麻醉：病人取仰臥位，給予氣管內(nèi)麻醉；②確認(rèn)病變：經(jīng)口進鏡確認(rèn)食管痙攣狹窄段為距門齒15～24 cm處；③建立經(jīng)皮進鏡口：取出原胃造瘺管，在原胃造瘺口位置建立一個約1 cm的橫向切口，用薩式管一次性擴張，建立有效的經(jīng)皮胃進鏡通道；④建立黏膜下隧道：將內(nèi)鏡透明帽經(jīng)經(jīng)皮胃進鏡口進鏡至胃，再經(jīng)胃從賁門口逆行進入食管腔，在距食管狹窄段下端下方5 cm處黏膜下注射亞甲藍(lán)生理鹽水，用標(biāo)刀縱行于黏膜開窗，約2 cm，潛行分離黏膜下層，逐步建立黏膜下隧道至環(huán)咽肌上方1 cm處，隧道長13 cm；⑤環(huán)形肌切開：采用標(biāo)刀在隧道內(nèi)縱行切開環(huán)形肌及長11 cm的縱行??；⑥金屬夾關(guān)閉黏膜層切口[5]；⑦進行腹部胃造瘺口處理。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前營養(yǎng)管理

研究顯示：營養(yǎng)不良是病人手術(shù)的風(fēng)險因素，必要時應(yīng)給予病人術(shù)前營養(yǎng)支持治療[6]。該病人體型消瘦，體質(zhì)指數(shù)為14.38 kg/m2，存在營養(yǎng)不良，為減輕或避免營養(yǎng)不良對手術(shù)及術(shù)后的影響，經(jīng)多學(xué)科病例討論后，決定首先為病人留置胃造瘺管，并指導(dǎo)病人胃造瘺管的自我護理及使用注意事項。為提高病人腸道適應(yīng)能力，先由百普力500 mL/d、20 mL/h開始經(jīng)胃造瘺泵入，確認(rèn)病人未出現(xiàn)腹瀉、腹脹等癥狀后逐漸增加至1 000 mL/d、100 mL/h泵入；病人仍可進食流質(zhì)飲食，因此給予口服安素粉營養(yǎng)補充，食用原則為由少到多、由稀到濃，逐漸從10 g安素粉+200 mL溫開水每日3次增加至60 g安素粉+200 mL溫開水每日3次，注意根據(jù)流質(zhì)飲食的進食量適量增減安素粉的量。2017年7月30日出院時，病人營養(yǎng)狀況改善，體重增加，2017年11月21日再次入院，擬行PTEM術(shù)。

3.1.2 上呼吸道感染管理

病人初次入院后，有咳嗽、咳痰癥狀。文獻(xiàn)報道，POEM術(shù)后肺部感染發(fā)生率為20%[7]。為避免病人在術(shù)后發(fā)生肺部感染，護理人員積極指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽、排痰，并遵醫(yī)囑予抗感染、化痰、止咳治療；2017年7月30日出院后，繼續(xù)給予病人止咳、化痰治療，直至PTEM術(shù)前，病人肺部無炎癥，且無咳嗽、咳痰等癥狀。

3.1.3 心理護理

病人長期吞咽困難伴疼痛，造成體重下降，影響病人生活質(zhì)量；病人手術(shù)前行擴張治療，效果不佳；加之病人對手術(shù)缺乏認(rèn)識，存在對手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的擔(dān)憂[8]、緊張和焦慮情緒，睡眠差。因此，護理人員加強與病人及家屬的溝通，在了解病人心理狀態(tài)的前提下，詳細(xì)向病人講解了PTEM手術(shù)的目的、意義、優(yōu)勢、手術(shù)操作過程、具體操作方法和可能出現(xiàn)的風(fēng)險，緩解了病人的緊張、焦慮狀態(tài)，配合使用鎮(zhèn)靜催眠藥物改善了病人睡眠。

3.1.4 完善術(shù)前相關(guān)檢查

完成心電圖、胸部X線片、CT、出血凝血、上消化道造影及食管測壓等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 病人準(zhǔn)備

正確核查病人身份，引導(dǎo)病人進入手術(shù)室，手術(shù)護士再次耐心、詳細(xì)地向其解釋PTEM手術(shù)目的、優(yōu)勢及操作方法,緩解病人緊張、焦慮心理,使其放松身心并增加對手術(shù)的信心。協(xié)助病人解松衣領(lǐng)、腰帶,取仰臥位，調(diào)整枕頭高度，注意保護受壓部位及保暖，再次確認(rèn)靜脈通道的有效性，協(xié)助麻醉醫(yī)生實施氣管內(nèi)插管麻醉及心電監(jiān)護，給病人帶上口墊,以防止病人牙齒刮傷內(nèi)鏡。

3.2.2 術(shù)中配合[9-10]

手術(shù)由2名護士分別負(fù)責(zé)臺下巡回及臺上手術(shù)配合工作。巡回護士負(fù)責(zé)安裝、調(diào)試內(nèi)鏡(確保圖像及注氣、注水功能正常運作)、嚴(yán)密觀察病人情況、傳遞及清潔器械等；器械護士需具備較強的無菌觀念及豐富的配合經(jīng)驗，傳遞及使用手術(shù)器械要精準(zhǔn)、及時、熟練，與醫(yī)生配合、溝通默契。①確認(rèn)病變：開啟CO2注氣功能，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)口進鏡確認(rèn)食管痙攣狹窄段為距門齒15～24 cm，確認(rèn)不能按照正常的經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)對該病人進行手術(shù)。②建立經(jīng)皮進鏡口：協(xié)助醫(yī)生取出原胃造瘺管；將手術(shù)刀遞給醫(yī)生，在原胃造瘺口位置橫向切開約1.0 cm的切口，配合醫(yī)生進行造瘺口擴張，建立有效的經(jīng)皮胃進鏡通道。③清洗胃及食管腔：內(nèi)鏡前端安裝透明帽，必要時以防水膠布固定，涂以適量潤滑油；經(jīng)經(jīng)皮胃進鏡口進鏡至胃，經(jīng)胃至賁門口逆行進入食管腔，協(xié)助術(shù)者用無菌生理鹽水充分沖洗及吸凈食管及胃內(nèi)殘留物。④建立黏膜下隧道：包括黏膜下注射、開窗及分離黏膜下層。黏膜下注射時使用已配好的注射液排空注射針，以防將空氣注射到黏膜下；配合術(shù)者送入注射針，遵醫(yī)囑在距食管狹窄段下端下方5 cm處黏膜下注射亞甲藍(lán)生理鹽水，并協(xié)助確認(rèn)液體到達(dá)黏膜下層(注射阻力不大且出現(xiàn)淺藍(lán)色隆起)，在取出注射針時注意先將針芯退至外套管內(nèi)，以防劃傷活檢孔道，傳送注射針過程中應(yīng)避免其彎折。開窗時用標(biāo)刀配合醫(yī)生在注射點縱向切開食管黏膜層約2 cm，顯露黏膜下層，建立隧道開口。分離黏膜下層：協(xié)助操作者用標(biāo)刀沿固有肌層表面分離黏膜下層，邊分離邊將已配好的注射液(亞甲藍(lán)生理鹽水)注入黏膜下層，逐步建立黏膜下隧道至環(huán)咽肌上方1 cm、長13 cm的隧道，注意觀察標(biāo)刀電切后是否有組織殘留在電極上，如有應(yīng)清除干凈標(biāo)刀電極上的組織后再次送入，以避免影響電切效果。⑤切開肌層：熟練打開或收攏標(biāo)刀，及時清除標(biāo)刀電極上的組織，配合術(shù)者從下逆行往上縱行切開肌層，協(xié)助觀察是否已充分切斷環(huán)形肌，盡量保留縱形肌，切開環(huán)形肌及長11 cm的縱行肌后，食管上段較之前更松弛，胃鏡可通過(不帶透明帽)。⑥金屬夾關(guān)閉開窗口：協(xié)助術(shù)者將黏膜下隧道內(nèi)和食管、胃腔內(nèi)氣體和液體吸盡，沖洗隧道創(chuàng)面并電凝出血點和小血管，止血滿意后，熟練配合術(shù)者用金屬夾夾閉黏膜層切開口，避免在金屬夾裝置過彎或打折時安裝，操作護士注意控制金屬夾角度，盡量對齊創(chuàng)面后再夾閉。⑦造瘺口處理：協(xié)助術(shù)者沿原胃造瘺口置入新造瘺管并妥善固定，以便營養(yǎng)過渡。

3.2.3 術(shù)中病情觀察及并發(fā)癥的護理配合

嚴(yán)密觀察病人生命體征，尤其是病人血氧、氣道阻力、皮下氣腫情況，保持病人呼吸道通暢；保證靜脈通暢，出現(xiàn)問題及時告知醫(yī)生并及時協(xié)助處理；手術(shù)過程中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)可能會電切到的血管，重視預(yù)止血，及時利用熱止血鉗止血；病人術(shù)中見一搏動性出血及2處滲血，出血量7 mL，協(xié)助術(shù)者利用副送水管路沖洗出血點，明確出血點后準(zhǔn)確及時電凝止血；術(shù)中在病人胸前、腋下及腹部觸及皮下氣腫，故減少內(nèi)鏡下注氣量，觀察后減輕。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 生命體征監(jiān)測

術(shù)后 24 h嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，注意有無腸鳴音亢進、反跳痛、嘔血、黑便等癥狀，如病人出現(xiàn)血壓下降、心率加快，提示出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，此時應(yīng)立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通道，并做好手術(shù)準(zhǔn)備；病人術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度24 h監(jiān)測，其間病人血壓及心率正常，血氧飽和度波動為93%～96%，病人顏面部、胸前及腋下、腹部觸及捻發(fā)感，主訴有胸骨后疼痛，予以高流量吸氧24 h，血氧恢復(fù)正常后，改低流量吸氧；監(jiān)測病人體溫，未出現(xiàn)體溫升高。

3.3.2 體位管理

病人術(shù)后6 h麻醉未清醒前取去枕平臥位，術(shù)后6 h麻醉清醒后取斜坡臥位，床頭抬高30～40°，以降低膈肌牽拉作用，緩解病人疼痛；指導(dǎo)病人臥床休息24 h，指導(dǎo)并協(xié)助病人床上翻身，避免病人出現(xiàn)壓力性損傷及腰背部疼痛等不適；24 h后病人無乏力、頭暈等，指導(dǎo)病人由半臥位逐漸過渡到床邊站立，并在家屬陪同下床邊走動，指導(dǎo)病人起身時手支撐床面，避免增加腹壓及肘部外擴等活動；48 h后病人可在家屬陪同下自行活動。

3.3.3 飲食及營養(yǎng)管理

病人術(shù)后禁食2 d，給予抑酸、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持治療，并做好靜脈輸液管理；術(shù)后第3天予開放飲食，以流質(zhì)為主，首先經(jīng)口給予溫開水約30 mL，觀察病人反應(yīng)，病人無不良反應(yīng)后，給予米湯50 mL，每日4～6次，同時給予安素粉60 g，每日3次經(jīng)胃造瘺注入，將水果、蔬菜等榨汁經(jīng)胃造瘺管注入，每次≤200 mL，造瘺管使用過程中注意觀察造瘺管口敷料情況，如出現(xiàn)滲血、滲液，應(yīng)及時更換敷料；經(jīng)胃造瘺注入時，病人床頭抬高 30～45°，避免發(fā)生吸入性肺炎，經(jīng)胃造瘺注入結(jié)束后，用50～200 mL 溫開水脈沖式?jīng)_洗管道[11]以避免堵管。術(shù)后住院期間，病人未出現(xiàn)喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后2周恢復(fù)正常飲食，無吞咽困難等不適癥狀，并于門診拔除胃造瘺管，3個月后隨訪，病人體重增加4 kg，體質(zhì)指數(shù)為15.94 kg/m2。

3.3.4 并發(fā)癥觀察及護理

POEM術(shù)后常見并發(fā)癥為縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、氣腹及出血、感染等[12]。該病人手術(shù)切開部位距離咽喉1 cm，故除需觀察常見并發(fā)癥外，還需警惕喉頭水腫。該病人返回病房后，胸前及腋下、腹部觸及捻發(fā)感，給予24 h心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測及高流量吸氧，后改為低流量吸氧，術(shù)后第3天皮下氣腫消退，停止吸氧。術(shù)后第1天，每小時巡視病人1次，觀察病人排便情況，并做好交接班，病人未發(fā)生出血等并發(fā)癥。術(shù)后第1天，病人主訴有胸骨后疼痛，采用疼痛數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale，NRS)評估病人疼痛情況，NRS評分最高為3分，未使用止痛藥物[13-14]，而是連續(xù)3 d給予抑酸治療，并指導(dǎo)病人取斜坡臥位，術(shù)后第2天，病人疼痛緩解，疼痛評分為1分，術(shù)后第3天疼痛消失。病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，術(shù)后連續(xù)3天給予頭孢類抗生素預(yù)防感染，病人未出現(xiàn)咳嗽、咳痰等不適癥狀。

3.3.5 出院指導(dǎo)

術(shù)后第3天病人出院，出院時可經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，每日進食米湯300 mL，并給予安素60 g 每日5次經(jīng)胃造瘺內(nèi)營養(yǎng)；出院1周后，改為經(jīng)口進食半流飲食；無吞咽困難后，于術(shù)后2周過渡為正常飲食，并根據(jù)飲食量適量增減安素粉。2周后病人未出現(xiàn)吞咽困難等，指導(dǎo)病人至門診拔除胃造瘺管，其間繼續(xù)補充口服營養(yǎng)物質(zhì)。囑病人注意休息；保持積極向上的心態(tài)；注意觀察大便顏色，凡出現(xiàn)與飲食無關(guān)的黑便、持續(xù)性腹痛、嘔血，立即與醫(yī)生聯(lián)系；如發(fā)生胃造瘺口感染、肉芽組織過長、脫管等并發(fā)癥，及時到醫(yī)院就診。期間病人未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及吞咽困難等不適，3個月后病人復(fù)查食管測壓、胃鏡，結(jié)果顯示食管狹窄情況明顯好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

該病人病情較為復(fù)雜，發(fā)病部位特殊，之前的擴張治療也為手術(shù)增加了難度，隧道內(nèi)鏡下行食管上段肌肉切開對術(shù)者的解剖觀念及操作技術(shù)要求較高，此例經(jīng)皮經(jīng)胃逆行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)屬我院首例。該技術(shù)在POEM技術(shù)基礎(chǔ)上，巧妙利用逆向思維，將手術(shù)方向創(chuàng)新地改為由腹部造瘺口進鏡至賁門，再由賁門逆行向上至食管狹窄下方由下向上逆向切開黏膜和肌肉，為食管痙攣的治療提供了新思路[15]。整個治療過程中護士對病人做好精心護理，為手術(shù)成功提供了保障，獲得滿意的護理效果。術(shù)前的心理干預(yù)、營養(yǎng)管理及胃腸道準(zhǔn)備為手術(shù)成功提供了條件；術(shù)中熟練、精準(zhǔn)的護理操作配合及嚴(yán)密的病情觀察；術(shù)后密切觀察生命體征變化、及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并予以有效處理、做好飲食指導(dǎo)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵；出院時給予健康指導(dǎo)，定期隨訪，為手術(shù)成功提供了保障。