徐秋芳 李 容 潘佳雨 綜述 張冬梅 審校

重度慢性牙周炎、侵襲性牙周炎和嚴重的牙體疾病會導致上頜后牙缺失、甚至牙槽骨缺損。上頜后牙長期缺失未得到修復治療，不但會導致咬合關系紊亂，還會引起牙槽嵴的吸收及上頜竇氣化，使上頜后牙區(qū)剩余骨高度（residual bone height，RBH）不足，限制了種植修復的應用。目前解決的方法有上頜竇底骨增量的種植技術和避開上頜竇的種植技術兩種，前者包括上頜竇提升技術，后者包括短種植體、斜種植體等。

上頜竇底提升術是將上頜竇黏膜從竇底剝離后提高，在此竇底黏膜與竇底骨之間植入骨移植材料，從而有效增加骨的高度，滿足種植的需要，包括上頜竇外提升術和上頜竇內(nèi)提升術。前者稱為開放式上頜竇底提升術，在上頜后牙頰側切開翻瓣，于上頜竇前壁開窗，直視下完成竇底黏膜的提升；后者是由Summers 提出的，稱為閉合式上頜竇底提升術，又稱沖頂式上頜竇底提升術，或稱內(nèi)提升術，是指經(jīng)牙槽嵴入路，運用特殊的骨擠壓和骨沖頂器械，上抬竇底黏膜，植入或不植入骨粉，同期或延期植入種植體。后者因手術創(chuàng)傷小、手術時間短、性價比高、患者不適感輕、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸被推廣應用[1]。本文將對上頜竇內(nèi)提升術的適應癥選擇、手術操作進展、并發(fā)癥及其處理方法做一綜述。

一、適應癥的選擇

上頜竇內(nèi)提升術主要適應癥為不能滿足標準種植體植入要求的上頜后牙區(qū)的剩余骨高度不足，并排除禁忌癥，包括正接受或近6 月內(nèi)有頭頸部的放、化療，免疫功能不全，未控制的糖尿病，藥品或酒精的濫用，患者依從性差或患有精神疾病，上頜竇炎癥或上頜竇囊腫或腫瘤等[2]，有學者認為應該將上頜竇底骨嵴或竇中隔也列為相對禁忌癥[3]。

Pjetursson 等[2]認為上頜竇內(nèi)提升術的禁忌癥還應包括上頜后牙區(qū)RBH 不足5mm，因其不能保證種植體的初期穩(wěn)定性。一項對內(nèi)提升術后種植體存留率的系統(tǒng)性評價[4]發(fā)現(xiàn)上頜后牙區(qū)RBH 大于5mm的種植體存留率（96.9%）明顯高于RBH 小于5mm的種植體（92.7%），且預后較好。Si MS 等[5]認為RBH 與種植體存留率呈正相關，RBH 越大，存留率越大。傳統(tǒng)的觀點也認為RBH＜6mm 的患者不能采用該技術，而應采用上頜竇外提升術，但上頜竇底骨高度不足5mm 時的內(nèi)提升術，近年來也逐漸被報道[6]。Gonzalez 等[7]對RBH＜4mm 的患者行上頜竇底內(nèi)提升同期植入種植體后，隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)種植手術很成功。一項回顧性研究[8]發(fā)現(xiàn)RBH＜3mm 的上頜竇提升延期植入種植體其16 年存留率達到95.45%，目前認為剩余牙槽嵴高度大于3mm 行上頜竇底內(nèi)提升術是安全的[9]。Jing Yang 等[10]研究顯示上頜竇內(nèi)新骨的形成量與種植體侵入上頜竇底內(nèi)的長度有關，與RBH 無關，故內(nèi)提升的適應癥可適當放寬。RBH 已不再是選擇內(nèi)外提升術的唯一決定因素，還應包括患者意愿、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗、手術的復雜性等。

對于竇內(nèi)提升的高度，常與竇黏膜剝離的程度相關，目前沒有明確的定論。有學者認為一般不超過5mm，以防上頜竇黏膜穿孔[11]，但亦有獲得6mm 的提升高度的病例存在[12]。有學者指出[13]，竇內(nèi)提升的高度與上頜竇底形態(tài)密切相關，深凹形較平坦形和外凸形可獲得更高效率的竇底提升。最新的一項研究[14]認為竇提升的高度與植入的骨粉量相關，分別植入0.1ml，0.2ml，0.3ml 的骨移植材料可依次獲得3.5mm，5mm，6mm 的垂直骨高度。

二、手術操作進展

1.牙齦瓣的處理

上頜竇內(nèi)提升術時牙齦可采用翻瓣或不翻瓣的方法，常規(guī)手術方法為牙齦翻瓣、敲擊沖頂，實現(xiàn)上頜竇底黏膜的提升。翻瓣術式的缺點是手術操作復雜、耗時較長、術中出血多，術后易造成牙齦退縮及骨板吸收，影響種植體的骨結合及軟組織美學。2000 年不翻瓣術首次被提出[15]，即用牙齦環(huán)切刀根據(jù)種植體直徑環(huán)形切除附著齦，暴露種植位點后逐級備洞，植入種植體后旋入愈合基臺。Singla 等[16]的研究指出不翻瓣術與翻瓣術相比，更有利于局部軟組織結構完整性的保存，有利于血液循環(huán)的維持，可以減少牙槽骨吸收，加速愈合，亦可縮短手術時間，患者術后腫脹、疼痛等不適感減輕，主觀感受好，更符合微創(chuàng)手術原則[17]。近年來隨著CBCT、三維種植模擬軟件及數(shù)字化種植導板的應用使得不翻瓣術式行上頜竇內(nèi)提升術得到普及[17]，其優(yōu)勢和可行性也逐漸被肯定。

不翻瓣手術雖然有眾多優(yōu)點，但也有著嚴格的適應癥要求。患者要有足夠的牙槽嵴寬度，上頜的頰側和下頜的舌側倒凹不應過大，受植區(qū)的附著齦要有足夠的寬度，以利于種植體早期的軟組織封閉和愈合，提高手術初期的穩(wěn)定性以及保證術后的感知和美觀程度[18]。該術式不能直視牙槽骨的情況，故術前制作手術導板可較大提高種植體的存活率[19]。

2.術式及器械的改良

傳統(tǒng)的上頜竇內(nèi)提升術通過高速鉆從牙槽嵴入路，進行骨組織預備，并用Summers 骨鑿和骨擠壓器，進而提升竇底粘膜。然而高速鉆和骨鑿的不恰當使用可能會造成骨組織損傷和竇底粘膜穿孔，術中骨鑿敲擊還可能引起患者頭部震動不適。學者們發(fā)現(xiàn)[20]，超聲骨刀對骨組織有良好的切割力，而對軟組織不會造成損傷，可用于上頜竇提升術中，超聲骨刀通過工作頭的高頻振動和水流對黏膜的沖擊實現(xiàn)黏膜分離，可有效降低黏膜穿孔率。研究發(fā)現(xiàn)[21]，使用液壓法進行上頜竇內(nèi)提升，由于竇底黏膜受到均勻輕柔的推力，從而降低了黏膜穿孔率，同時也撐開了竇底部分黏膜，提升了竇底高度。

然而內(nèi)提升術的竇底提升高度仍較有限，主要原因在于沒有廣泛剝離竇底黏膜，國內(nèi)外都在探尋一種術式或者器械能夠有效解決這一問題。Ahn等[22]利用傘形剝離器聯(lián)合絞刀行上頜竇內(nèi)提升，提升平均高度達到6.2mm±0.4mm。傅國等[23]曾提出改良式提升器械，該沖頂器械桿部細，器械工作頭呈15°角，可以多角度沖擊，具有竇底黏膜剝離面積相對大、提升范圍廣的優(yōu)點。有動物實驗[24]發(fā)現(xiàn)新型的鎳鈦雙極黏膜剝離器比傘型玻璃器的剝離范圍更大，且更能有效避免粘膜穿孔的發(fā)生。

內(nèi)提升術相關的器械在不斷地改進和創(chuàng)新，許多學者還相繼發(fā)明了新型骨鑿，永磁鉆頭，改良環(huán)鉆，骨擠壓器械，粘膜剝離器械[24]等。然而內(nèi)提升術總是在盲視的情況下進行，故術前CBCT，手術導板的制備尤其重要。Samy Elian 等[25]嘗試采用內(nèi)窺鏡施行手術，使手術達到可視、微創(chuàng)的效果，內(nèi)窺鏡下進行上頜竇提升術被認為是具有研究和應用前景的手術方法。

3.骨替代材料的應用

上頜后牙區(qū)骨質常屬于密度偏低的Ⅲ、Ⅳ類骨，影響種植體的初期穩(wěn)定性，傳統(tǒng)的術式在提升上頜竇底黏膜的同時需要放置骨替代材料，包括自體骨、異體骨、異種骨、非骨移植材料以及與生物介質的聯(lián)合應用。上頜竇底黏膜下植入骨材料有利于成骨空間的維持，改善骨組織內(nèi)的應力分布[26]，可有效增加種植體周圍的垂直骨高度[2]，增強種植體的初期穩(wěn)定性。不同的骨材料及其與生物介質如富血小板血漿（PRP）、富血小板纖維蛋白（PRF）、濃縮生長因子（CGF）的聯(lián)合應用，在上頜竇底提升術中促進了竇底骨的再生，取得了良好的效果[27～29]。隨機對照試驗也發(fā)現(xiàn)，上頜竇提升植骨與不植骨相比可以取得更多的竇內(nèi)成骨量。總的來說，骨材料的單獨或聯(lián)合應用對種植體留存率的影響是相似的[30]。然而有研究發(fā)現(xiàn)，骨替代品的植入可導致上頜竇腔的再氣化[31]，種植體周圍呈進行性的邊緣骨喪失，且對種植體的存留率沒有明顯改善[32]。

隨著單純上頜竇內(nèi)提升術的探索發(fā)現(xiàn)，不植骨的上頜竇底內(nèi)提升術被認為是可行的[33]，因其可以利用提升空間充滿的血凝塊來形成新骨[7]。Nedir R等[9]在不植骨的上頜竇底內(nèi)提升術及種植術后隨訪10 年，發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)所有種植體周圍均有骨質形成，存留率為100%。體內(nèi)和體外研究均發(fā)現(xiàn)[34，35]竇底黏膜有成骨功能，可形成骨粘連蛋白、骨鈣蛋白、骨橋蛋白、堿性磷酸酶、骨形成蛋白，誘導周圍新骨形成。最新的一項系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)[36]，未植入骨材料的種植體平均存留率為97.9±0.02%。然而沒有骨材料充填的竇提升中，可能在愈合過程中血凝塊的收縮塌陷會使骨組織形成不足進而導致種植體穩(wěn)定性變差，因此，在竇底提升后只要維持已經(jīng)提升的高度，即可充分發(fā)揮竇底粘膜的骨誘導作用，有學者發(fā)現(xiàn)一種可吸收的聚合物熱可逆凝膠（主要成分為泊洛沙姆407）的新材料在RBH 不足的上頜竇提升術的應用中可獲得較多的骨增量[37]。

4.種植時機的選擇

目前認為，當上頜后牙區(qū)7mm≤RBH≤9mm時，可采用經(jīng)牙槽嵴途徑上頜竇底提升術并同期植入種植體。但臨床上常放寬要求，對RBH≥5mm 的上頜后牙區(qū)行上頜竇內(nèi)提升術后也可同期種植。對上頜竇底剩余骨量高度＜4mm 者，則采用延期植入種植體為宜。

三、并發(fā)癥及處理方法

上頜竇內(nèi)提升術后的常見并發(fā)癥包括上頜竇粘膜穿孔、上頜竇炎、術后出血、感染、種植體移位、暈眩癥等，在此做一簡單介紹。

1.上頜竇粘膜穿孔

上頜竇內(nèi)提升術中竇黏膜穿孔是最常見的并發(fā)癥。其發(fā)生的原因可能是醫(yī)源性的，如盲視下醫(yī)生的操作不當，或是病理來源的如上頜竇炎癥或囊腫，亦或是解剖來源的如上頜竇分隔和骨嵴區(qū)更易發(fā)生[13]，故術前影像學檢查尤其重要。不少醫(yī)生建議在術中使用電刀以降低竇底黏膜穿孔率，但是在不可視的條件下，要求不損傷粘膜的完整性做進一步提升是很困難的，即使在內(nèi)窺鏡可視下操作，上頜竇穿孔仍有發(fā)生。盡管有報道稱上頜竇穿孔后并不會導致種植體存留率下降[38]，但仍會影響上頜竇的功能，特別是植入的骨替代材料異位于竇腔內(nèi)將會導致上頜竇炎。而且在上頜竇內(nèi)提升術中放置骨替代材料患者的黏膜穿孔率，高于未放置骨替代材料的患者。也有研究認為，上頜竇穿孔后可直接影響種植體成功率[39]，故患者在上提上頜竇底黏膜后，可用生物膜作為保護性襯墊，預防未被檢查到的細小的黏膜穿孔。

對于小的穿孔（直徑小于2mm）可不予特殊處理，但應避免骨替代材料的使用，避免發(fā)生感染[40]，也可使用膠原膜覆蓋。對于竇粘膜穿孔較大者只能延期種植。初步判定發(fā)生上頜竇黏膜穿通者，可用CBCT 檢查上頜竇黏膜提升位置及損傷情況，術后常規(guī)應用抗炎藥物預防感染，囑患者勿用鼻鼓氣、勿吸食飲料及吸煙、避免強力噴嚏等，可有效避免上頜竇炎的發(fā)生。

2.上頜竇炎

上頜竇炎是上頜竇內(nèi)提升術的另一術后并發(fā)癥，常表現(xiàn)為鼻出血、鼻堵塞、鼻分泌物增多、頭痛等癥狀[1]。上頜竇穿孔后繼而將植入材料推入上頜竇即可導致上頜竇炎癥的發(fā)生。研究表明，術中上頜竇底細菌感染后會影響骨組織再生[41]，進而影響種植體初期穩(wěn)定性，故術中應嚴格無菌操作。若患者術后出現(xiàn)上述癥狀，應高度警惕，必要時預防性使用抗生素，并請耳鼻喉科醫(yī)生會診。

3.術后出血、感染

上頜竇的血供來自于頸外動脈的上頜動脈分支，前外側壁有眶下動脈、外側骨內(nèi)、外動脈吻合支，上頜竇外側壁血管呈弧形，最低點位于第一磨牙區(qū)域。術前需確認患者有無系統(tǒng)性疾病，如出血性疾病、糖尿病等，有無服用抗凝藥物，女性是否處在月經(jīng)期。術中出血可用直接壓迫止血，電凝止血，縫合止血等方法，確認無活動性出血點后關閉創(chuàng)口。術中嚴格無菌操作，必要時術前及術后使用抗生素，預防感染發(fā)生。

4.種植體進入上頜竇

種植體進入上頜竇內(nèi)的情況較少發(fā)生，但其并發(fā)癥卻陸續(xù)有報道。目前認為其發(fā)生的原因有種植體初期穩(wěn)定性差，上頜竇及鼻腔內(nèi)壓力的改變，對植入種植體的免疫排斥反應，不合理的咬合力的分布，種植體設計不當?shù)萚42]。為減少此并發(fā)癥的發(fā)生，正確選擇患者、制定合適的治療計劃和選擇恰當?shù)氖中g方式是關鍵所在。種植體一旦進入上頜竇，必須盡快取出。目前取出種植體的方法有三種：Caldwell-Luc 手術、內(nèi)窺鏡手術及兩者的聯(lián)合應用。

5.暈眩癥

又稱良性陣發(fā)性位置性暈眩[43]，是比較罕見的并發(fā)癥，可能與竇底提升過程中骨鑿的震動撞擊力量引起的耳石異位有關。術前應告訴患者可能存在的并發(fā)癥，特別是有暈眩史的患者，Pjetursson 等[2]提出有位置性暈眩病史的患者并不適合做上頜竇提升術。有學者認為[44]術中應使用可擰緊的骨鑿避免使用敲擊就位的骨鑿，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者可用Epley 手法復位緩解不適癥狀。

根據(jù)1996 年國際上頜竇底提升一致性會議內(nèi)容，在上頜后牙缺失需行種植修復的病例中，竇嵴距是決定手術方案的最主要因素。影響上頜竇提升的其他上頜竇解剖因素有：上頜竇骨中隔的高度、上頜竇前外側壁的厚度、相鄰牙根尖位置、骨壁上有無血管存在、上頜竇近遠中和頰腭側距離等。上頜竇異常的解剖形態(tài)是上頜竇內(nèi)提升術在臨床應用中的重要難點。隨著CBCT 應用的普及，術前設計好優(yōu)質的方案成為重中之重。為了更好的解決上頜后牙區(qū)骨高度不足，竇粘膜內(nèi)提升術的術式、器械需要不斷的改良創(chuàng)新，醫(yī)師的理論基礎與操作技巧也要有更大的提升。

綜上所述，上頜竇內(nèi)提升術在臨床上的應用越來越廣泛，其適應癥的選擇也逐漸放寬，上頜后牙區(qū)骨量得到增加，從而為種植修復提供了更大的可能。