陳木升，洪永昌，謝漢洪，葉叢，陳裕祥，李銀清

（1. 東莞市康復(fù)醫(yī)院骨創(chuàng)手外科，廣東 東莞 523000；2. 東莞市人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 東莞 523059）

手部掌骨與皮膚損傷為骨科急診中的常見病，不僅會給患者帶來很大痛苦，也會大大影響患者的行動力。手部掌骨與皮膚同時缺損常常是由于創(chuàng)傷、感染、先天性骨病及腫瘤的切除等因素造成，目前尚沒有滿意的重建方法，骨缺損與皮膚損傷帶來的功能障礙和外觀影響一直是于外科探索解決的難題[1]。因此對手部掌骨與皮膚損傷的修復(fù)非常重要，而旋髂淺動脈皮瓣修復(fù)與傳統(tǒng)的皮瓣移植術(shù)相比不需要復(fù)雜的外科顯微技術(shù)，操作較簡單，成功率較高，較少出現(xiàn)疾病并發(fā)癥與傷口感染。

旋髂淺動脈其直徑為0.8 mm-1.8 mm在股動脈外側(cè)約1.5 cm處分為淺、深兩支，在腹股溝韌帶下方約2.5 cm起于股動脈及其伴行靜脈[2]。皮下血管網(wǎng)和肌膜血管網(wǎng)為皮膚供血，骨膜支為髂骨的供血。皮瓣的深支解剖恒定，分支可以進入骨膜，營養(yǎng)髂骨，早期還可以適當(dāng)修整，因此修復(fù)后外形相對美觀也比較易被患者接受，髂骨供區(qū)因其手術(shù)入路方便，供骨量豐富完全滿足手部掌骨缺損移植所需，成為臨床上骨移植的常見供區(qū)[3,4]。自2016年-2018年，筆者對60例手部掌骨與皮膚缺損患者使用旋髂淺動脈皮瓣修復(fù)并觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來自我院于2016年9月-2018年6月收治的60例手部掌骨與皮膚缺損患者（男45例，女15例）為研究對象，年齡20歲-60歲。平均年齡33歲，皮膚受損面積為3.0 cm×5.0 cm-15.0 cm×8.0 cm，骨缺損長度為2.0 cm-8.0 cm手術(shù)的修復(fù)時間平均3.5 h。病例的基本情況見表1。

1.2 治療方法 患者需要急診手術(shù)，對手部創(chuàng)口清理、消毒、止血后，將周邊皮膚整理平整，修平掌骨斷面，并測量受損面積。根據(jù)掌骨缺損長度和掌面缺損面積設(shè)計與切取髂骨皮瓣，也可輔助采用超聲血流探測儀尋找。起點為腹股溝韌帶下2.5 cm的股動脈搏動處，終止點為髂前上棘，兩點作一條直線，為旋髂淺動脈的走形線，設(shè)計所需取皮瓣的范圍和形狀，再在手術(shù)中根據(jù)實際測量情況調(diào)整[5]。找到旋髂淺動脈并穿支，切口尋找旋髂淺靜脈時，需要保護好位于皮瓣內(nèi)的皮支及靜脈，深筋膜。皮瓣分離時，動作要輕柔，并間斷縫合皮瓣周圍皮膚連帶的深筋膜，保證旋髂淺動脈在皮瓣內(nèi)。切取骨板時，先切取左右兩端，再切取外側(cè)，最后切取內(nèi)側(cè)髂骨，長度選擇根據(jù)骨缺損的大小，注意進入髂骨皮瓣的骨膜支，防止損壞。術(shù)后注意手部的固定，防止感染，確認血液循環(huán)的正常。

1.3 移植掌骨和皮瓣的血運觀察 觀察游離皮瓣的血運注意血液循環(huán)可以判斷患者是否有無動脈或靜脈栓塞，促進患者健康。皮瓣的溫度、顏色、毛細血管反應(yīng)以及腫脹程度等因素可以判斷皮瓣血運情況。溫度突然降3度以上，表明有血循環(huán)障礙；若皮瓣顏色為暗紅或暗紫，腫脹明顯甚至出現(xiàn)皺紋或干癟時表明可能發(fā)生靜脈栓塞。毛細血管反應(yīng)加快也是動脈危象的征兆。此時需要排查原因，給予患者護理，使皮瓣溫度恢復(fù)正常，顏色變?yōu)榧t潤，腫脹減退，改善患者情況。

2 結(jié)果

60例患者移植的皮瓣均存活，皮瓣外觀較好，分別于術(shù)后12 d-16 d拆線，其中2例在術(shù)后發(fā)生紅腫、皮瓣溫度較高的現(xiàn)象，為創(chuàng)口感染經(jīng)相關(guān)藥物治療后，癥狀緩解。另2例發(fā)生皮瓣邊緣靜脈血液循環(huán)障礙，旋髂淺動脈淺支扭曲，并且周圍皮膚出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，使用藥物治療后，恢復(fù)正常。其余的從第13周開始，患者皮瓣皮膚的色澤、溫度趨于正常，皮瓣邊緣皮膚逐漸恢復(fù)知覺并無不良和并發(fā)癥的出現(xiàn)。重修的掌骨外形輪廓沒有發(fā)生改變，2個月-3個月后恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活度，伸縮正常。

3 討論

髂骨瓣移植手術(shù)從首次報道至今已約40年了，一開始認為旋髂淺動脈作為皮瓣、骨瓣的供血主要來源，血液量較少，很難開展游離移植。但隨著科技的發(fā)展，技術(shù)的進步旋髂淺動脈皮瓣修復(fù)已成為臨床掌骨和皮膚缺損修復(fù)的主要手段。據(jù)報道皮瓣的供血有兩套渠道，來源于蒂部外，以此增加對皮瓣的供血量，使皮瓣移植后更好成活，這是皮瓣移植后外觀顏色較好、不紅腫的原因之一[6]。皮瓣設(shè)計時可在在蒂部上有所延長，有利于增強了皮瓣的抗凝血能力，同時可以鍛煉傷手的活動能力。在進行修復(fù)手術(shù)時，需注意以下幾點：（1）手術(shù)時為保證對皮瓣供血，應(yīng)將髂前上棘一并切取以免造成皮瓣壞死；（2）修復(fù)掌骨時，髂骨瓣的血管位置較深，手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)后需要仔細關(guān)閉腹壁切口，否則會引起部分并發(fā)癥如腹壁疝；（3）手術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)程度，關(guān)注皮瓣的血運，且多次進行蒂部的血阻訓(xùn)練，以促進后續(xù)的恢復(fù)治療[7]；（4）移植皮瓣過程中，以防影響皮瓣的血液循環(huán)，破壞真皮下的血管網(wǎng)，經(jīng)常保留2 mm厚脂肪層；（5）髂腹股溝皮瓣和其他皮瓣一樣，血管起始位置和皮支發(fā)出部位都存在變異。旋髂淺動脈從內(nèi)向外解剖是一種危險又費時的方式，而由外向內(nèi)則可以很好完成。旋髂淺動脈分為淺支和深支。若僅僅切取皮瓣保留淺支需要保留到骨膜的分支，需要精密的手法。

以上試驗證明，旋髂淺動脈皮瓣修復(fù)掌骨和手部皮膚臨床療效較好，該技術(shù)操作相對較簡單，皮瓣成活率高，可以最小化對供區(qū)的損傷，修復(fù)后的傷口部位外觀較佳和掌部功能恢復(fù)良好。