隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展以及人口居住環(huán)境和人口結(jié)構(gòu)改變，呼吸系統(tǒng)疾病患病人數(shù)不斷增多。研究顯示：呼吸系統(tǒng)疾病病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥較多,導(dǎo)致其致死率較高，病人疾病負擔(dān)較大，已引起社會廣泛關(guān)注[1]。呼吸科護士作為呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要管理者，其實施有效的護理干預(yù)可以促進呼吸系統(tǒng)疾病病人康復(fù)，提高病人自我管理能力，改善病人生活質(zhì)量。呼吸?？谱o士是經(jīng)過?？婆嘤?xùn)合格取得資質(zhì)證書的專業(yè)護士，其與一般護士相比，具備更高水平的呼吸系統(tǒng)疾病理論知識和實踐技能，因而能給呼吸系統(tǒng)疾病病人提供更高質(zhì)量的護理服務(wù)[2]。目前，我國呼吸專科護士培訓(xùn)體系和認證體系尚不規(guī)范，初級?？谱o士職業(yè)進階方案相對缺乏，高級呼吸專科護士人才資源不足。為此，本研究分析了國內(nèi)外呼吸?？谱o士的發(fā)展現(xiàn)狀，列舉了我國呼吸?？谱o士培養(yǎng)過程中存在的問題，以期為我國呼吸?？谱o士的培養(yǎng)及職業(yè)發(fā)展晉升方案的制定提供理論參考。

1 ?？谱o士的概念

?？谱o士的概念最早由美國護理管理專家提出，包括初級?？谱o士(specialty nurse,SN)和高級?？谱o士(advanced practice nurse,APN)兩個層次[3]：初級?？谱o士指具備某一?？谱o理領(lǐng)域?qū)嵺`經(jīng)驗，執(zhí)業(yè)后按規(guī)定進行?？评^續(xù)教育，并取得該?？瀑Y格認證的注冊護士；高級?？谱o士也叫高級實踐護士，一般是有碩士或博士學(xué)位并具有豐富臨床實踐經(jīng)驗，且精通某臨床?？铺厥忸I(lǐng)域的知識和技能，有較高護理水平并通過專門機構(gòu)認定合格的注冊護士[4]。

隨著我國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展和新興邊緣學(xué)科不斷出現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)部分工日趨精細化，臨床護理工作也日益向?qū)？苹较虬l(fā)展。20 世紀80年代末90年代初，國內(nèi)護理界提出加速我國“護理專業(yè)化”發(fā)展的目標，2016年《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020)》出臺，明確要求發(fā)展專科護士隊伍，加大?？谱o士培訓(xùn)力度，提高?？谱o理水平[5]。專科護理領(lǐng)域護士?？苹嘤?xùn)成為我國護理工作探索及發(fā)展的焦點。因?qū)？谱o士理解不一，我國對?？谱o士尚無明確定義，實際工作中護理人員常將其與臨床護理專家混淆。但從職業(yè)內(nèi)涵上分析，楊敏[4]認為我國目前開展的?？谱o士培養(yǎng)應(yīng)該屬于初級?？谱o士；魏春苗等[6]認為獲得?？谱o士資格只意味著具有本專業(yè)人才的最低能力水平，距離成為該專科領(lǐng)域的護理專家尚存在一定差距。由于缺乏專科護士的職業(yè)生涯規(guī)劃和晉階體系，我國尚未探索出系統(tǒng)的高級專科護理人才培養(yǎng)方案，如何在現(xiàn)有初級專科護士基礎(chǔ)上分化出更高一級的高級?？谱o理人才，是我國?？谱o士領(lǐng)域的討論熱點之一。

2 國內(nèi)外呼吸?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外呼吸?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀

2.1.1 美國

早在20世紀60年代，美國呼吸治療中心護士的護理任務(wù)就包含指導(dǎo)病人正確呼吸以提高其康復(fù)的希望和信心。1956年，《美國吸入治療雜志》正式創(chuàng)刊，標志著呼吸治療專業(yè)建立，此后美國護士在呼吸系統(tǒng)疾病的護理角色逐漸發(fā)展為呼吸治療師，呼吸治療師體系得以完善，呼吸?？谱o士角色隨之消退。

2.1.2 英國

英國的呼吸?？谱o士角色職能始建于20世紀80年代，其在當(dāng)時流行的感染性呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、肺炎和脊髓灰質(zhì)炎救治中發(fā)揮了重要作用，故受到英國胸科協(xié)會(British Thoracic Society，BTS)的大力支持。1997年，英國呼吸?？谱o士協(xié)會成立，該協(xié)會由護士組織和運營，致力于促進呼吸專科護士合作、促進循證護理實踐、影響呼吸健康政策以及引導(dǎo)呼吸專科護理發(fā)展方向。英國的呼吸?？谱o士就職于醫(yī)療保健機構(gòu)或個人醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，其工作內(nèi)容不僅包括對當(dāng)?shù)鼐用窦膊∵M行管理,還包括疾病基礎(chǔ)護理之上的支持和教育，如呼吸系統(tǒng)疾病的控制、吸入療法和技術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病趨勢評估、日常活動評估及必要的雙向轉(zhuǎn)診。近年來，隨著英國呼吸?？谱o士工作范圍擴大，護士逐漸被允許自主做出臨床護理決策,進行呼吸系統(tǒng)疾病病人管理，對病人進行隨訪并開具規(guī)定范圍內(nèi)的處方等。盡管英國的呼吸?？谱o士在呼吸治療的許多領(lǐng)域引導(dǎo)了安全和有效的護理結(jié)局，但對于呼吸?？谱o士應(yīng)具備什么樣的教育基礎(chǔ)、經(jīng)驗和核心能力等仍無明確定義，對于臨床護理專家或護士顧問相關(guān)問題也無明確的專業(yè)指南。

2.1.3 日本

日本呼吸疾病專門看護師(certified nurse specialist，CNS)屬于慢性病專門看護師中的附屬類別。護士在掌握慢性呼吸性疾病?？谱o理領(lǐng)域的技術(shù)、技能，取得相應(yīng)護理研究生學(xué)位，通過日本看護師協(xié)會的看護師認定審查后，即可成為慢性呼吸疾病專門看護師,其在醫(yī)療團隊中的作用包括：①協(xié)調(diào)配合醫(yī)療小組活動；②進行臨床護理質(zhì)量控制，即針對護士慢性呼吸系統(tǒng)疾病護理知識和技術(shù)進行培訓(xùn)，并對病人氣道進行管理；③完善呼吸專科護理制度。此外，日本呼吸疾病專門看護師還需要接受培訓(xùn)，形式包括院內(nèi)培訓(xùn)和院外培訓(xùn)，院外培訓(xùn)主要在68所大學(xué)的護理學(xué)科和呼吸相關(guān)機構(gòu)進行。

2.2 國內(nèi)呼吸專科護士發(fā)展現(xiàn)狀

2.2.1 臺灣地區(qū)

1984年長庚紀念醫(yī)院首創(chuàng)?？谱o理師(nursing specialist practitioner，NSP)制度。2002年6月12日《護理人員法》中的第7條及第7-1條部分條文修正，?？谱o理師分科及甄審辦法得以制定。臺灣地區(qū)?？谱o理師被要求必須具有3年以上內(nèi)(外)科相關(guān)領(lǐng)域臨床實務(wù)經(jīng)驗，須在衛(wèi)生署認定的專科護理師訓(xùn)練醫(yī)院接受6個月以上訓(xùn)練并取得證明文件后參加該?？谱o理師的甄審并合格。如今臺灣?？谱o理師的認證體系已經(jīng)分離出腫瘤、內(nèi)外科重癥監(jiān)護室(ICU)、麻醉、氣喘病等多個學(xué)科，其中氣喘病?？谱o理師職業(yè)內(nèi)涵與呼吸?？谱o士相似，但其核心能力及職業(yè)晉級要求尚不明確。

2.2.2 香港地區(qū)

香港?？谱o士須參加香港護理深造學(xué)院(Institute of Advanced Nurs-ing Studies，IANS)開設(shè)的?？谱o理證書課程，并獲得?？谱o士認證。?？谱o理證書課程學(xué)員要求為經(jīng)科室推薦、具有3年以上臨床工作經(jīng)驗的護士;課程內(nèi)容不僅包括本專業(yè)培訓(xùn)，還包括跨學(xué)科培訓(xùn)，從1993年至今，其?？苾?nèi)容已發(fā)展為包括腎科、呼吸系統(tǒng)科、心臟科等在內(nèi)的24類[7]。盡管香港?？谱o士培訓(xùn)已有一定發(fā)展，但其?？谱o士資格認定還缺乏相應(yīng)的法定機構(gòu)，呼吸系統(tǒng)?？谱o士核心能力及職業(yè)晉級相關(guān)報道也較少。

2.2.3 我國內(nèi)地(大陸)

我國內(nèi)地(大陸)呼吸專科護理發(fā)展與臨床呼吸科室的建立與發(fā)展相一致。20世紀90年代末，呼吸專業(yè)發(fā)展加快，呼吸科工作進一步完善、細化，隨著呼吸重癥監(jiān)護室、老年呼吸病科、兒童呼吸病科建立，呼吸專科護理人才培養(yǎng)的必要性日漸凸顯。目前我國對呼吸科專業(yè)護士的培養(yǎng)主要以院內(nèi)培訓(xùn)為主，部分省份開始嘗試設(shè)立培訓(xùn)班，探索呼吸?？谱o士不同培訓(xùn)方案的可行性，如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開設(shè)了為期1個月的呼吸內(nèi)科?？谱o士培訓(xùn)班，四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院開設(shè)了為期3個月的“慢性呼吸疾病管理專科護士”培訓(xùn)班等，此外，全國各地也均開設(shè)針對呼吸專業(yè)的護理超短期培訓(xùn)課程。

吳美萍等[8]對呼吸科護理人員采用分階段規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)果顯示護士專科理論及操作水平提高。李春燕等[9]討論了呼吸重癥監(jiān)護室護士需具備的護理能力，并對呼吸重癥監(jiān)護室專科護士的培養(yǎng)方式進行討論。劉智群[10]構(gòu)建了呼吸?？谱o士核心能力評價指標體系，其中包含一級指標6個、二級指標24個、三級指標65個，但沒有進行信效度檢驗及實證研究。羅艷等[11]在參考劉智群的研究后，采用德爾菲法對呼吸?？谱o士核心能力評價指標進行重新構(gòu)建，結(jié)果包括4個一級指標，15個二級指標和64個三級指標，其指標構(gòu)建的核心能力更偏向臨床護理能力，具有較好的信效度，作為呼吸?？谱o士核心能力培養(yǎng)、考核和評價工具，具有較好的參考性。

3 我國呼吸?？谱o士培養(yǎng)現(xiàn)存問題

3.1 培養(yǎng)人才不足以滿足臨床需要

我國的呼吸?？谱o理人才培訓(xùn)雖然實行了脫產(chǎn)短期培訓(xùn)，但其質(zhì)量僅相當(dāng)于初級?？谱o士，護士培訓(xùn)后的能力、水平仍不能滿足醫(yī)生及護理管理者對呼吸專科護士的職業(yè)期待。有研究者對呼吸科護士呼吸治療技術(shù)及誤吸知識水平現(xiàn)狀進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：呼吸專業(yè)護士對日常工作中所需的呼吸系統(tǒng)疾病知識掌握不足，不能滿足臨床需要[12-13]。

3.2 培訓(xùn)體系不規(guī)范

我國呼吸?？祁I(lǐng)域的護士培訓(xùn)存在技能培訓(xùn)需求大而教學(xué)師資不足、培養(yǎng)周期短、科研培訓(xùn)頻率低等問題。部分省份雖已開始嘗試設(shè)立培訓(xùn)班探索培養(yǎng)呼吸專科護士的可行性，但培訓(xùn)教師多由三級甲等醫(yī)院高級職稱的普通護士擔(dān)任，沒有統(tǒng)一、規(guī)范的?？谱o士培訓(xùn)教師準入標準，且由于各培訓(xùn)班培訓(xùn)內(nèi)容不一，教育水平參差不齊，培訓(xùn)效果不一等導(dǎo)致不同地區(qū)培養(yǎng)出的呼吸?？谱o士能力參差不齊，認可度不廣。

3.3 認證體系不規(guī)范

我國各省市在探索本地呼吸?？谱o士培養(yǎng)體系的過程中，制定了不同的學(xué)員準入標準。無論是在?？祁I(lǐng)域還是在區(qū)域內(nèi)，都未形成統(tǒng)一的呼吸?？谱o士培養(yǎng)準入制度。同時，呼吸治療護士考核多由各培訓(xùn)基地自行組織，“包過”的考試模式不能體現(xiàn)學(xué)員真正水平，畢業(yè)學(xué)員也并非真正意義上的呼吸?？谱o士。

3.4 護士職業(yè)晉階方案缺乏

與美國?？谱o士相比，我國培養(yǎng)的?？谱o士大多屬于初級?？谱o士，其在獲得?？谱o士證書之后沒有規(guī)范的職業(yè)晉階方案，不能貫徹人才成長的長效機制，導(dǎo)致初級專科護士缺乏發(fā)展方向、目標和繼續(xù)學(xué)習(xí)的動力。目標性職業(yè)晉升方案有助于提高呼吸?？谱o士穩(wěn)定性及工作滿意度，支持職業(yè)發(fā)展。故探索呼吸?？谱o士的進一步發(fā)展方向，發(fā)展高級呼吸?？谱o士，強化其晉升前景十分重要。

4 呼吸治療護士

呼吸治療護士是呼吸治療師發(fā)展過程中的產(chǎn)物，也是我國目前特有的護理崗位。

4.1 我國呼吸治療護士發(fā)展現(xiàn)狀

我國呼吸治療專業(yè)仍在起步階段，醫(yī)院管理人員傾向于選擇有一定經(jīng)驗的護理人員，經(jīng)過短期培訓(xùn)后從事臨床呼吸治療工作以降低人力成本。我國臨床呼吸治療從業(yè)人員分為3類：①專職呼吸治療人員，這類人員接受過系統(tǒng)的高等教育或短期專門教育，畢業(yè)后專門從事臨床呼吸治療工作，其崗位定位為醫(yī)技類。②呼吸治療醫(yī)生，這類人員持有注冊醫(yī)師資格證，接受過短期呼吸治療專業(yè)培訓(xùn)，從事臨床醫(yī)學(xué)工作的同時承擔(dān)部分呼吸治療工作，其崗位定位為醫(yī)師類。③呼吸治療護士，這類人員持有注冊護士資格證，接受過短期呼吸治療專業(yè)培訓(xùn)，從事臨床護理工作的同時承擔(dān)一部分呼吸治療工作，其崗位定位為護理類。這類人員也是當(dāng)前臨床呼吸治療從業(yè)者中比例最大的群體。

從研究現(xiàn)狀來看，周金艷等[14]在研究中率先提出了呼吸治療護士一詞，但未對其進行明確定義，僅在研究呼吸治療護士主導(dǎo)的肺康復(fù)門診在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人管理中提及坐診護士為本科以上學(xué)歷，副高級以上職稱，從事呼吸?？谱o理工作10年以上且取得呼吸治療師培訓(xùn)資格認證的護理人員。

4.2 呼吸治療護士與呼吸?？谱o士的區(qū)別

與呼吸專科護士不同，呼吸治療護士是參加呼吸治療師培訓(xùn)班結(jié)業(yè)并獲得相關(guān)協(xié)會頒發(fā)的呼吸治療師結(jié)業(yè)證的人員。呼吸治療師培訓(xùn)班的特點是：招生對象不僅包括護士，還包括醫(yī)生、技師以及醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)或護理專業(yè)擇業(yè)人員。課程設(shè)置包含呼吸生理學(xué)、機械通氣、呼吸功能康復(fù)鍛煉、氣道管理、呼吸機管理、各類疾病的呼吸治療特點、需呼吸支持病人的安全轉(zhuǎn)運、呼吸系統(tǒng)的檢查配合、非常規(guī)呼吸支持技術(shù)(如高頻通氣、體外膜氧合療法)等。培訓(xùn)時間多為6個月。雖然目前呼吸治療護士在臨床工作內(nèi)容上與呼吸?？谱o士沒有明確區(qū)別，但前者對專業(yè)知識儲備、臨床操作技能和評判性思維能力等要求更高，其更傾向于美國?？谱o士體系中的高級?？谱o士或臨床護理專家定位。

5 展望

目前，我國對呼吸?？谱o士的研究主要為核心能力研究，根據(jù)我國呼吸?？谱o理及呼吸?？谱o士的發(fā)展現(xiàn)狀，護理管理者及研究者還需明確呼吸?？谱o士及呼吸治療護士的概念及培訓(xùn)準入要求，建立明確的崗位職責(zé)、角色界定；需對比呼吸?？谱o士與呼吸治療護士核心能力的區(qū)別，從而明確以呼吸?？谱o士為起點，呼吸治療護士為目標的培訓(xùn)內(nèi)容，為制定相關(guān)培訓(xùn)課程提供參考依據(jù)，并為構(gòu)建呼吸?？谱o士的職業(yè)晉升體系及職業(yè)發(fā)展路線，滿足我國當(dāng)前呼吸?？瓢l(fā)展對專業(yè)人員的需要，科學(xué)而有效地為我國培養(yǎng)大批優(yōu)秀呼吸?？谱o理人才，緩解臨床呼吸系統(tǒng)疾病病人治療支持需求提供條件。