前列腺癌(prostate cancer)是西方發(fā)達(dá)國家男性人群中最常見的惡性腫瘤,其致死率在所有惡性腫瘤中排第二位[1]。近年來我國人民生活水平不斷提高,人均壽命逐步延長,腫瘤發(fā)病譜逐步發(fā)生改變，前列腺癌發(fā)病率顯著升高[2]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是臨床治療早期前列腺癌的有效微創(chuàng)方法[3]，且隨著科技發(fā)展以及手術(shù)機(jī)器人技術(shù)逐漸在外科腹腔鏡手術(shù)中得以應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)的精度和可行性被提升到了一個(gè)全新高度,機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)成為目前治療前列腺癌的首選方法，引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注[4-6]。為了實(shí)現(xiàn)與世界醫(yī)療技術(shù)接軌，2017年5月我院安裝了全國第66臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，與此同時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)與新醫(yī)療技術(shù)的良好配合，我院組織手術(shù)室優(yōu)秀護(hù)士赴香港接受專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，并取得了專業(yè)技術(shù)資格證。現(xiàn)就我院完成的70例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)病人的護(hù)理配合進(jìn)行介紹，以期為不斷提高機(jī)器人手術(shù)護(hù)理水平提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2018年1月—2018年12月行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的70例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢診斷為前列腺癌；②經(jīng)全身骨掃描、CT掃描等檢查證實(shí)腫瘤無轉(zhuǎn)移；③肝、腎功能、血常規(guī)、心電圖等一般情況都在正常范圍, 無手術(shù)禁忌證；④無合并其他惡性腫瘤。70例病人年齡45～78(61.0±4.5)歲。

1.2 手術(shù)方法

所有病人均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。手術(shù)過程：①切開盆腹膜，分離恥骨后間隙和兩側(cè)盆腔間隙，將前列腺顯露；②分離膀胱和前列腺前方，暴露陰莖背深靜脈復(fù)合體，切開雙側(cè)盆底筋膜直至前列腺尖部，用15 cm 3-vloc倒刺線縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體；③分離膀胱頸、精囊腺、輸精管至前列腺尖端，處理前列腺蒂并保留勃起神經(jīng)，注意保護(hù)兩側(cè)神經(jīng)及血管束；④分離尿道后使用可吸收縫線行膀胱頸尿道吻合，置入雙腔導(dǎo)尿管并檢查是否有吻合口漏；⑤沖洗盆腔并留置引流管，縫合皮膚。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 術(shù)前訪視

由于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)為新型手術(shù)方式，前列腺癌病人大多為中老年人，他們對(duì)自身疾病及新型技術(shù)存在焦慮與疑惑，因此，巡回護(hù)士術(shù)前除需常規(guī)訪視外，還需向病人提供心理輔導(dǎo)并仔細(xì)解讀治療方案。目前我院主要采用達(dá)芬奇機(jī)器人通過手術(shù)畫冊(cè)、視頻等形式向病人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)介紹，情況允許時(shí)可與主刀醫(yī)生一同向病人介紹手術(shù)安全性及達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)以解除病人的思想顧慮。

1.3.1.2 設(shè)備布局

達(dá)芬奇機(jī)器人在1998年由美國Intuitive Surgery公司研制成功,1999年取得歐洲統(tǒng)一(CE)市場(chǎng)認(rèn)證,是目前唯一可用于人體手術(shù)的人工智能輔助機(jī)器人系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括外科醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)及三維成像視頻系統(tǒng)3部分[7]。術(shù)前器械護(hù)士協(xié)助巡回護(hù)士合理調(diào)整機(jī)器位置，將外科醫(yī)生控制臺(tái)安置在無菌區(qū)之外，便于操作者隨時(shí)觀察手術(shù)區(qū)域及整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)工作狀況；成像系統(tǒng)置于助手對(duì)面，便于觀看手術(shù)進(jìn)展情況并配合操作；床旁機(jī)械臂從病人兩腿間進(jìn)入，為保證機(jī)械臂之間有足夠空間，角度以45°為宜[8]，為防止發(fā)生碰撞，每條機(jī)械臂上的數(shù)字以面對(duì)正前方為宜。麻醉機(jī)置于病人頭部，助手及器械護(hù)士立于病人左側(cè)，方便操作。此外，由于機(jī)器人設(shè)備及線路較復(fù)雜，巡回護(hù)士應(yīng)注意將各線路安置妥當(dāng)，避免踩壓及相互纏繞而影響手術(shù)。

1.3.1.3 用物準(zhǔn)備

①巡回護(hù)士術(shù)前1 d除準(zhǔn)備常規(guī)用物外，主要準(zhǔn)備達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用物，術(shù)前30 min將儀器連接好并開機(jī)自檢，確保儀器處于正常狀態(tài)。②器械護(hù)士術(shù)前1 d準(zhǔn)備開腹器械、普通腔鏡器械及機(jī)器人專用器械。專用器械包括：30°鏡12 mm、0°鏡12 mm、小號(hào)帶剪刀持針器、單級(jí)電剪刀、無創(chuàng)抓鉗、加長腹腔鏡抓鉗、機(jī)器人專用穿刺器、機(jī)器人專用適配器、機(jī)器人專用無菌手臂套及鏡頭線套等。鏡頭臂擺放應(yīng)遵循“三點(diǎn)一線”“甜蜜點(diǎn)”原則，確保擺放最利于主刀醫(yī)生操作；需進(jìn)行3D校準(zhǔn)和調(diào)試白平衡[9-10]。器械護(hù)士術(shù)前將機(jī)械臂套無菌罩，嚴(yán)格遵循無菌原則。

1.3.1.4 體位安置

機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)對(duì)體位要求嚴(yán)格，術(shù)前需對(duì)病人進(jìn)行固定保護(hù)，以防固定不牢、保護(hù)不當(dāng)或擺放不到位對(duì)手術(shù)造成影響并給病人造成安全隱患[11]。體位安置要求：待病人全身麻醉后，應(yīng)將其擺放為剪刀位，頭低腳高15～30°，雙上肢置于身體兩側(cè)，肩部戴肩托，放置薄海綿墊加以保護(hù)，固定病人防止下滑；用達(dá)芬奇機(jī)器人激光定位系統(tǒng)調(diào)整病人身體角度，保證位置精準(zhǔn)。

1.3.1.5 選擇戳卡位置并放置器械臂

協(xié)助醫(yī)師置入戳卡，完成床旁機(jī)械臂系統(tǒng)與病人切口戳卡的連接及所屬器械的安裝。在病人臍下2 cm處建立氣腹后連接注射器，注入生理鹽水檢查是否在腹腔，確認(rèn)后連接氣腹，充氣完成后在此處置入12 mm Trocra作為鏡頭孔，遵循手術(shù)目標(biāo)、鏡頭孔、中心柱三點(diǎn)一線原則；以鏡頭孔水平線為準(zhǔn)，在其下方左右兩側(cè)15°方向8～10 cm處分別建立第一器械孔和第二器械孔，鏡頭孔、第一器械孔、第二器械孔三點(diǎn)構(gòu)成等腰三角形；以第二器械孔垂線為準(zhǔn)，在其外側(cè)15°方向8～10 cm處建立第三器械孔；在鏡頭孔與第一或第二器械孔連線中點(diǎn)所在直線上距離該中點(diǎn)外側(cè)方向3～4 cm處建立輔助孔。Trocra安裝完成后再次確認(rèn)病人體位，由于連接戳卡及機(jī)械臂后無法移動(dòng)、調(diào)節(jié)手術(shù)床，如病人體位必須調(diào)節(jié)，則須將機(jī)器人機(jī)械臂和內(nèi)窺鏡臂和戳卡分離，調(diào)節(jié)好后重新對(duì)接。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士

保證機(jī)器人電源連接良好，防止拖拽使接口脫出；術(shù)中密切觀察病人各項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)異常立即告知主刀醫(yī)生；術(shù)中時(shí)刻確保開腹器械和搶救藥品處于備用狀態(tài)；配合器械護(hù)士滿足術(shù)中所需用物及要求；術(shù)中加強(qiáng)病人皮膚護(hù)理，用減壓貼、體位墊保護(hù)病人受壓部位，防止壓瘡發(fā)生；病人下肢包裹腿套，兩乳頭連線上方遮蓋棉墊，防止術(shù)中發(fā)生低體溫；監(jiān)測(cè)氣腹機(jī)壓力，防止皮下氣腫和高碳酸血癥等并發(fā)癥；密切觀察手術(shù)進(jìn)展，登記器械使用型號(hào)、數(shù)目及使用次數(shù)；按層流管理要求嚴(yán)格控制手術(shù)間人員，無關(guān)人員謝絕進(jìn)入，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2.2 器械護(hù)士

術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；上臺(tái)后合理擺放手術(shù)器械，根據(jù)醫(yī)生指令，協(xié)助醫(yī)生連接各類管道儀器；密切觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)顯示器提示，準(zhǔn)確無誤地更換機(jī)械臂(置入器械前，需確認(rèn)器械頭部伸直，尖端并攏，取出器械前，需從屏幕中確認(rèn)器械頭部伸直，尖端稍稍打開以防夾住組織)并及時(shí)與主刀醫(yī)生溝通，積極配合；用60 ℃無菌蒸餾水加熱鏡頭，防止起霧，用紗布擦拭干凈，保證視野清晰；確保機(jī)械臂有足夠移動(dòng)空間，當(dāng)機(jī)械臂相互接近時(shí)及時(shí)提醒主刀醫(yī)生，避免發(fā)生碰撞；器械護(hù)士要隨時(shí)做好病人搶救準(zhǔn)備。

1.3.3 術(shù)后管理

1.3.3.1 巡回護(hù)士

除常規(guī)手術(shù)器械處理外，巡回護(hù)士還要負(fù)責(zé)對(duì)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行管理：送病人回病房后整理手術(shù)間，將手術(shù)推車移至固定位置，撤除機(jī)械臂套及各線路，所有電纜線標(biāo)識(shí)清晰并整理各電纜線順序，避免纏繞，以備下次手術(shù)使用；將達(dá)芬奇機(jī)器人各系統(tǒng)歸位放置并擦拭，套上防塵罩；達(dá)芬奇機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)配備獨(dú)立電源，需要24 h不間斷供電；巡回護(hù)士要熟練掌握儀器操作規(guī)程，了解基本性能；盡量減少對(duì)儀器的移動(dòng)，以防震動(dòng)對(duì)儀器造成損壞；建立每日維護(hù)保養(yǎng)卡并記錄；定期請(qǐng)專業(yè)人員對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查并維護(hù)。

1.3.3.2 器械護(hù)士

手術(shù)結(jié)束后撤除床旁機(jī)械臂上器械，移除機(jī)器人系統(tǒng)，整理器械；和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有進(jìn)入腹腔內(nèi)的器械、敷料，無誤后方可逐層關(guān)閉切口；正確記錄所用器械的使用時(shí)間，清點(diǎn)器械、物品，并將未使用的物品歸還并登記；機(jī)器人專用器械使用專用工具清潔、沖洗、吹干，采用滅菌系統(tǒng)滅菌[12]，送至消毒供應(yīng)中心的器械由當(dāng)臺(tái)器械護(hù)士按器械名稱、號(hào)碼與消毒供應(yīng)中心進(jìn)行交接登記。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)耗材價(jià)格高，需常規(guī)專柜放置，專人管理。

2 結(jié)果

70例接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的病人術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量平均50 mL；手術(shù)時(shí)長平均2 h，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助治療的前列腺切口小，病人疼痛感輕，愈合快，在快速康復(fù)理念下，術(shù)后盡早協(xié)助病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng),術(shù)后進(jìn)行積極的盆底肌康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)前列腺癌病人排尿控制功能恢復(fù)[13-14]。

前列腺癌手術(shù)方式經(jīng)歷了傳統(tǒng)的開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及現(xiàn)在的機(jī)器人手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以其高清的三維立體術(shù)野和靈活的機(jī)械臂操作系統(tǒng)，使達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)逐漸成為被推薦的手術(shù)方式[15-16]。研究指出：達(dá)芬奇機(jī)器人在前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用最廣，由其輔助的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯[17]。前列腺位于盆腔較深部位，其解剖位置空間狹小，存在視野盲區(qū)和操作死角，且其周圍血管、神經(jīng)、組織較為復(fù)雜[18]，無論是傳統(tǒng)的開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)操作均較困難，易損傷神經(jīng)和血管，發(fā)生吻合不良。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)可提供清晰放大的3D視野，使有效手術(shù)視野范圍擴(kuò)大，并具有熒光顯影技術(shù)，畫質(zhì)的改善有利于提高手術(shù)質(zhì)量；同時(shí)機(jī)器人操作臂較人手小，且具有能在7個(gè)自由度轉(zhuǎn)腕的手術(shù)器械，其在狹窄腔體內(nèi)進(jìn)行游離及縫合等操作更加靈活、精準(zhǔn)，改進(jìn)了腔鏡下的縫合技術(shù)，有效避免了普通微創(chuàng)手術(shù)中的不足，有利于減少病人出血和創(chuàng)傷，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，更好地保護(hù)病人性功能和排尿控制功能，保證病人術(shù)后生活質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)相比，可節(jié)約因暴露視野所需的人力資源[19]；主刀醫(yī)生由傳統(tǒng)的站位改為坐位，操作者操作更加舒適。

4 不足之處

新技術(shù)的引進(jìn)往往存在一定不足，由于手術(shù)費(fèi)用較高，且病人對(duì)機(jī)器人不了解，許多病人拒絕機(jī)器人手術(shù)，限制了機(jī)器人手術(shù)的推廣[20]；達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中術(shù)者和護(hù)士配合方式的改變對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高要求，如手術(shù)護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格、系統(tǒng)的機(jī)器人手術(shù)配合培訓(xùn)，熟練掌握該系統(tǒng)的操作和調(diào)試方法；目前我院經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士有限，需加大力度進(jìn)行專業(yè)人員培訓(xùn)與帶教?？梢?，機(jī)器人項(xiàng)目成功開展需要把對(duì)病人安全教育、人員配備等結(jié)合起來，從而促進(jìn)新技術(shù)的推廣[21]。

5 小結(jié)

隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展與完善，更小、更便利的器械設(shè)備及系統(tǒng)將會(huì)出現(xiàn)，其成本也會(huì)進(jìn)一步降低[22]，同時(shí)通過護(hù)理手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)的積累，可以提高手術(shù)效率，減少病人手術(shù)并發(fā)癥。在未來手術(shù)治療技術(shù)發(fā)展中，機(jī)器人將扮演更加重要的角色，未來的手術(shù)機(jī)器人也會(huì)不斷發(fā)展、完善，成為更具現(xiàn)代化、更具操作性的醫(yī)療器械，同時(shí)也會(huì)被應(yīng)用于更多的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?yàn)椴∪说闹委煼?wù)[23]。