重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)是血液系統(tǒng)急危重癥性疾病[1]，造血干細胞移植是目前治療SAA最有效的方法，但移植后病人常會發(fā)生感染等并發(fā)癥[2]，嚴重時可造成病人死亡[3]。胡瓊燁[4]研究顯示：造血干細胞移植病人移植后眼部和鼻部感染率共為3.7%，其中，銅綠假單胞菌感染占5.5%。2017年8月我科發(fā)生1例SAA患兒造血干細胞移植后眼部感染，經細心護理，患兒感染創(chuàng)面愈合良好，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲11個月，SAA移植后8個月，發(fā)熱3周。于2017年8月3日入院，入院時意識清楚，體溫38.5 ℃，白細胞2.4×109/L，血紅蛋白60 g/L，血小板15×109/L，中性粒細胞絕對計數0.08×109/L，C反應蛋白93 mg/L。入院診斷：SAA單倍體移植后，肺部感染。因第1次移植后供體部分排出，為達到長期存活的目的且家長有強烈的二次移植愿望，故行眼部分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)均陰性后行氯己定藥浴，入百級層流單人移植倉，每日常規(guī)交替使用更昔洛韋眼用凝膠及妥布霉素滴眼液，間隔時間2 h。2017年8月12日行氟達拉濱+環(huán)磷酰胺預處理，2017年8月16日回輸其父骨髓干細胞。

移植后第1天患兒眼淚、鼻涕較多，有膿涕；移植后第4天夜間患兒右側鼻背部出現一顆粒型紅斑，質硬，有輕度壓痛，邊緣局限，大小約1 cm×1 cm，次日晨，硬結擴大，影響右眼張開，雙眼周紅腫，眼科會診后考慮為局部蜂窩織炎；第7天患兒右眼角皮膚破潰，有黃白色分泌物，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌感染；第12天患兒右眼角皮膚破潰處結痂；第30天患兒皮膚破潰結痂處痂皮脫落；第43天患兒眼角皮膚表面膿腔形成；第57天患兒眼部MRI顯示右側眼眶內眥竇道形成，實施感染創(chuàng)面消毒、引流膿液等護理措施；移植后第81天，患兒右眼內眥創(chuàng)面滲液明顯減少，可見新生肉芽生長，血培養(yǎng)連續(xù)3周及創(chuàng)面3次培養(yǎng)，結果均為陰性，請整形科及眼科會診后，在全身麻醉下行清創(chuàng)縫合+人工真皮填塞術；移植后第106天，切口1/2拆線，無滲血、滲液；移植后第112天，切口全部拆線，無滲血、滲液。

2 護理措施

2.1 感染創(chuàng)面的護理

研究表明：銅綠假單胞菌對左氧氟沙星、妥布霉素、慶大霉素的敏感率>73%[5]。紅腫伴分泌物期，護理人員2 h予患兒左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液交替滴眼睛1次，操作時首先取棉簽蘸取無菌生理鹽水，輕輕擦拭眼部分泌物，再取干凈棉簽輕輕拉開下眼瞼，將眼藥水滴至下結膜囊。結痂期：每日予患兒生理鹽水20 mL+慶大霉素8×104U濕敷結痂部，促進痂皮軟化，及時用無菌剪剪去痂皮。膿腔期：每日取患兒膿性分泌物行藥敏試驗，用1 mL注射器抽取碘伏沖洗腔面，再用無菌生理鹽水由內向外洗去碘伏，最后以凡士林油紗條填塞，以無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，同時協(xié)助患兒漱口，棉簽蘸取生理鹽水清理鼻腔；手術縫合后，每日觀察患兒傷口愈合情況，以安爾碘消毒縫合面，患兒訴偶有癢感，囑勿揉、搓抓撓，可適當增加消毒次數，以減輕不適感。

2.2 感染控制

患兒處于移植后免疫功能重建期，中性粒細胞低，故將患兒安置在層流潔凈病房，僅允許母親陪護；患兒及陪護者衣物、床單、被套均高溫滅菌，每日更換，母親每日全身沐浴，患兒每日氯己定擦浴，母親室內陪護時穿隔離衣，戴口罩、帽子，接觸患兒前需依據7步洗手法洗手；醫(yī)護人員進入病房須穿隔離衣，戴口罩、帽子，洗手后戴無菌手套，各項操作盡量集中進行，減少進出病房次數。

2.3 消毒隔離

銅綠假單胞菌是院內感染的主要病菌之一[6]，做好消毒隔離至關重要?；純喝胱稳藢恿鞑》浚瑧覓旄綦x標識，固定聽診器、手電筒等用物，固定護理人員，每日以酸化水擦拭床、桌椅及墻面底板，房間垃圾及更換的床單、被套分開放于雙層黃色垃圾袋內，貼上感染性污物標志后處理。

2.4 并發(fā)癥的預防與護理

2.4.1 顱內感染

查閱相關文獻，眼部蜂窩織炎表現為眼周圍皮膚急性紅腫，多見于兒童，可通過顱內蔓延或發(fā)生敗血癥危及生命[7]。由于感染部位位于面部危險三角區(qū)，有并發(fā)顱內感染的可能。護理時應安置患兒取半臥位，予以心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患兒意識、瞳孔及生命體征變化，觀察患兒有無頭暈、頭痛、煩躁不安的表現，創(chuàng)面護理時嚴格執(zhí)行無菌操作要求?；純貉鄄扛腥酒陂g未出現顱內感染并發(fā)癥。

2.4.2 敗血癥

銅綠假單胞菌是引起化膿性感染的主要病原體之一[8]，可引起敗血癥。報道顯示：2010年，銅綠假單胞菌感染病人病死率上升至26%[9]。故護理人員應每小時監(jiān)測患兒體溫，如有發(fā)熱即進行血培養(yǎng)，同時予以對癥處理，如體溫<38.5 ℃給予冰袋或退熱貼降溫，≥38.5 ℃遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液口服或肛塞雙氯芬酸鈉緩釋片；根據藥敏試驗結果合理選用抗生素，遵醫(yī)囑予左氧氟沙星、舒普深及兩性霉素B聯(lián)合抗感染；每周復查血培養(yǎng)，直至連續(xù)3次培養(yǎng)陰性；2017年8月23日—2017年8月28日為患兒回輸供體粒細胞，以增強移植后抵抗力，回輸前須測量體溫，<38.0 ℃方可輸注，輸注前15 min以每分鐘15滴速度輸注，患兒生命體征平穩(wěn)，無高熱、頭痛等反應，故后期調節(jié)滴速，以患兒能接受的最快速度輸注?；純涸诨剌斄＜毎竺咳諢岱宸逯抵饾u降低，4 d后熱峰<38.0 ℃。

2.5 飲食護理

患兒食物須經微波爐高火5 min消毒后食用，進食高蛋白、高能量食物,如雞蛋、瘦肉、排骨湯、米飯、面條等，食物需新鮮、衛(wèi)生，自家燒煮，餐具沸水消毒后使用。

2.6 心理護理

鼓勵患兒減少用眼時間，多休息，可通過聽音樂、故事[10]穩(wěn)定血壓、心率及情緒?；純耗挲g小，移植后骨髓未重建期免疫力極低，易感染且感染后病情進展快，并發(fā)癥嚴重，使其與家人對治療、預后缺乏信心，產生焦慮和恐懼心理。護理人員應主動與患兒及家屬溝通，及時解答相關問題，提供幫助，營造舒適、溫馨的環(huán)境，減少患兒及家屬住院期間壓抑感，使患兒與家屬都以積極心態(tài)配合治療。

3 小結

移植后免疫系統(tǒng)重建期間患兒抵抗力低，極易發(fā)生各種感染，微小的感染如未及時發(fā)現、處理均可發(fā)展為大面積感染，增加患兒痛苦，增加住院費用。護理觀察時需仔細全面，早發(fā)現微小感染灶，早治療、早護理，適時聯(lián)合多科室會診，采取最佳感染創(chuàng)面護理方法、消毒隔離及感染控制措施，提供飲食和心理護理，從而加快感染愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。