腸外瘺是指由多種原因所致的腸管與腹腔或皮膚之間出現(xiàn)的異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道溢出體外，繼發(fā)于腹部手術(shù)者占75%～85%[1]。腸外瘺可導(dǎo)致病人內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、感染、出血、營養(yǎng)不良和多器官功能障礙等[2]。充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持是目前腸外瘺的第一治療措施，病死率可由50%～60%降至12%～20%[3]。持續(xù)對病人進(jìn)行評估、制定合理的營養(yǎng)方案和康復(fù)計劃對腸外瘺病人的康復(fù)至關(guān)重要。我科于2018年12月收治1例腸梗阻術(shù)后高位腸外瘺病人，經(jīng)過精心的護(hù)理，病人康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例資料

病人，男，66歲，2018年12月10日10:00因上腹部脹痛伴嘔吐8 h入院，急診查血淀粉酶1 300 mmol/L,腹部CT示腸梗阻、胰腺炎、腹腔積液，急診收住入院，既往有5年高血壓史，入院時血壓180/100 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)，2012年9月17日在全身麻醉下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(畢Ⅱ式)，術(shù)后病理診斷為胃竇部彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，術(shù)后應(yīng)用美羅華+非霍奇金淋巴瘤常用化療方案行靜脈化療。病人入院后營養(yǎng)評估體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.32 kg/m2，營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS 2002)評分4分，營養(yǎng)評定量表(PG-SGA)評分C級，白蛋白32.8 g/L，總蛋白 65.9 g/L，經(jīng)胃腸減壓、生長抑素、抗炎和營養(yǎng)支持等保守治療后病情未見緩解。病人于12月10日22:30在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查胃空腸吻合處輸入袢形成內(nèi)疝，十二指腸降段與水平段交界處起至胃腸吻合處小腸壁壞死，結(jié)腸肝曲與肝、膽、腹壁十二指腸粘連嚴(yán)密無法分離，行膽囊造瘺、輸入袢空腸造瘺、遠(yuǎn)端空腸置入營養(yǎng)管，右上腹雙套管及皮管引流，盆腔引流，術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療,予機(jī)械通氣、血管活性藥物維持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。12月19轉(zhuǎn)入普通病房，帶回腹腔引流、盆腔引流、空腸負(fù)壓球、膽囊負(fù)壓球、腹腔負(fù)壓引流球、導(dǎo)尿管、空腸營養(yǎng)管，上腹部正中空腸造瘺處滲液明顯。入科后經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持、消化液回輸、腸外營養(yǎng)+生長抑素聯(lián)合應(yīng)用，腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合使用至術(shù)后20 d，術(shù)后14 d行黎氏雙套管腹腔沖洗抗感染，病人上腹部切口上端空腸造瘺處滲液明顯，病人瘺口滲液減少，瘺口縮小，制定循序漸進(jìn)康復(fù)計劃并實施，病人術(shù)后第9天下床活動。經(jīng)過護(hù)理，病人3個月后達(dá)到手術(shù)要求。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)策略的選擇與護(hù)理

腸外瘺病人營養(yǎng)差，機(jī)體處于高度分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持可使機(jī)體從分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)為合成代謝狀態(tài)[4-6],可使40%～60%管狀瘺病人獲得自愈，亦可提高確定性手術(shù)的成功率[7]。該病人因6年前行胃癌根治術(shù)和靜脈化療，習(xí)慣精細(xì)化的飲食，病人入院時BMI低于正常范圍。病人術(shù)后首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能量補(bǔ)充不足的情況下予靜脈高營養(yǎng)支持。

2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)

術(shù)后第1天予空腸造瘺管內(nèi)輸注0.9%氯化鈉溶液250 mL，速度為20 mL/h,術(shù)后第2天予空腸造瘺管內(nèi)輸注0.9%氯化鈉溶液500 mL，速度為50 mL/h,以提高腸道耐受性。術(shù)后第3天開始予病人空腸造瘺管輸注百普力，從速度20 mL/h、劑量500 mL/d開始喂養(yǎng)，通過專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵連續(xù)12～24 h輸注，并使用加熱器使腸內(nèi)營養(yǎng)溫度保持37 ℃左右，輸注前后及輸注過程中每4 h用20 mL溫開水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，預(yù)防堵管。術(shù)后第5天予病人空腸造瘺管輸注百普力1 000 mL，逐漸增加每小時泵入劑量，直至達(dá)到100 mL/h。病人每日需要30 kcal/kg的能量，蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/(kg·d)[8]。計算每日腸內(nèi)營養(yǎng)完成的熱量，熱量未達(dá)到的部分進(jìn)行腸外營養(yǎng)。術(shù)后第7天病人白蛋白33.1 g/L，總蛋白65.7 g/L。根據(jù)2016年版腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表[5]評估病人，責(zé)任護(hù)士每4 h評估、記錄1次,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分0～6分維持原速度，7～12分按10 mL/h速度減量，≥13分則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)或更換營養(yǎng)途徑。病人腸內(nèi)營養(yǎng)第6天腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分8分，予減慢速度，以50 mL/h泵入，同時予艾灸止瀉，取穴神闕、關(guān)元、天樞、大腸俞、上巨虛、三陰交，每日2次艾灸盒溫和灸，每穴15 min。病人在腸內(nèi)營養(yǎng)期間時有不耐受性，根據(jù)評估調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵入的速度并配合艾灸治療，整個腸內(nèi)營養(yǎng)過程長達(dá)3個月，未出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉、腹脹等并發(fā)癥。

2.1.2 腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)是重要的營養(yǎng)支持途徑，配合腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充能量。病人術(shù)后第7天置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)進(jìn)行輸注腸外營養(yǎng)，輸注腸外營養(yǎng)時每4 h用0.9%氯化鈉溶液20 mL進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，以防輸液時間過長，發(fā)生PICC堵管。腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用30 d，直至病人經(jīng)口進(jìn)食，滿足病人的能量需求。經(jīng)口進(jìn)食是腸內(nèi)營養(yǎng)的方式之一，經(jīng)口進(jìn)食可以增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人遵醫(yī)依從性。病人術(shù)后24 d經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，從清流質(zhì)開始逐漸轉(zhuǎn)變到流質(zhì)狀態(tài)，由劑量50 mL/d開始,逐漸增加至500 mL/d，每2 h進(jìn)食1次。術(shù)后飲食30 d病人進(jìn)食米糊，耐受良好，腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)滿足了病人的治療需求。

2.1.3 含益生元膳食纖維聯(lián)合消化液回輸?shù)淖o(hù)理

益生元是未經(jīng)宿主消化的食物成分，可通過刺激一種或數(shù)種腸道益生菌的生長及活性，特別是雙歧桿菌和乳酸桿菌，發(fā)揮對宿主健康有益的作用[9]。消化液回輸可以恢復(fù)消化液在胃腸內(nèi)的循環(huán)，保持胃腸道的相對連續(xù)性和完整性，從而減少消化酶的丟失，水、電解質(zhì)紊亂及并發(fā)癥的發(fā)生。消化液回輸?shù)闹饕康氖谴龠M(jìn)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收[10]，可防止小腸萎縮，增加小腸蛋白質(zhì)、脫氧核糖核酸(DNA)含量，促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖，便于手術(shù)時腸管的分離和吻合[11]。術(shù)后第3天予以5%葡萄糖氯化鈉溶液250 mL加含益生元膳食纖維8 g進(jìn)行輸注，輸注前先抽50 mL的5%葡萄糖氯化鈉溶液水在杯子里，進(jìn)行果膠溶開后將剩余的5%葡萄糖氯化鈉溶液和混合好的果膠放在腸內(nèi)營養(yǎng)瓶進(jìn)行輸注。由于含益生元膳食纖維比較黏稠，每小時以脈沖方式進(jìn)行沖管，防止堵管。病人術(shù)后第3天，勝舒兩件式造口袋收集空腸瘺口處消化液，收集的消化液先通過無菌紗布進(jìn)行過濾，然后倒入灌腸袋中。使用一次性輸血器連接灌腸袋底部開關(guān)，并將開關(guān)打開，輸血器與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵相連，末端與腸內(nèi)營養(yǎng)管連接。按“引出多少，補(bǔ)入多少”的原則，將消化液以30 mL/h的速度與腸內(nèi)營養(yǎng)液共同由三腔喂養(yǎng)管輸入空腸段。采用精密引流袋收集回輸法，將引流管體外出口處與用于記錄每小時尿量的精密尿袋相連，引流袋懸掛在低于引流管出口50～60 cm處，膽汁流入引流袋中，每2～4 h將其中的膽汁計量1次，病人術(shù)后14 d結(jié)束瘺口滲液收集、回輸，術(shù)后20 d拔除膽囊負(fù)壓引流球結(jié)束膽汁回輸。

2.2 黎氏雙套管腹腔沖洗的護(hù)理

病人術(shù)后14 d，瘺口經(jīng)久不愈，日引流液約300 mL,考慮可能腹腔感染，應(yīng)用黎氏雙套管進(jìn)行瘺口持續(xù)沖洗。黎氏雙套管包括具有負(fù)壓引力的內(nèi)管，先端封閉的多孔封閉外管和滴水管，將被動吸引變?yōu)橹鲃游?，對感染灶進(jìn)行持續(xù)滴水稀釋沖洗，使炎癥局限，促進(jìn)瘺口愈合[12]。護(hù)理要點：①正確固定雙套管,采用高舉平臺法+螺旋固定將外套管固定于大腿內(nèi)側(cè),引流管長度適當(dāng),更換體位時隨時調(diào)整滴水管和腹腔雙套管的位置,保證有效吸引。②調(diào)節(jié)沖洗液滴速,一般每日的沖洗液總量為3 000 mL,滴速為每分鐘30～40滴。過慢則滴入的液體來不及被吸出,溢出創(chuàng)面造成周圍皮膚受損；過快會造成干吸而導(dǎo)致出血和引流不暢。③保持雙套管的有效負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力一般為-20～-10 kPa,以順利吸出引流物為宜。病人開始引流時引流液較黏稠,調(diào)節(jié)負(fù)壓-20 kPa的同時,加大滴入外用生理鹽水的速度至每分鐘60滴，以稀釋稠厚的液體，引流后期引流物逐漸減少,將負(fù)壓調(diào)至-10 kPa,并將外用生理鹽水滴速至每分鐘40滴。④體位取低斜坡位 (頭部抬高30～45°)或半臥位，利于呼吸及引流。⑤預(yù)防導(dǎo)管打折,雙套管極易被床褥等重物壓折導(dǎo)致負(fù)壓丟失，影響吸引效果,用塑料桿自制腹部支撐架,不僅能支撐外界壓力,而且可以保護(hù)病人隱私。家屬和護(hù)士協(xié)同觀察引流管沖洗情況，責(zé)任護(hù)士定時檢查管道擠壓情況，及時清除管內(nèi)的堵塞物。

2.3 瘺口皮膚的護(hù)理

病人輸入袢空腸瘺，胰腺分泌液直接進(jìn)入十二指腸并激活，腐蝕性強(qiáng)、刺激性大、富含蛋白酶等胰酶的腸瘺出液對瘺口黏膜皮膚腐蝕消化，瘺口皮膚護(hù)理尤為重要。應(yīng)用造口袋收集腸液時，使用造口護(hù)膚粉外涂造口周圍，待充分吸收后外涂液體敷料，如此反復(fù)進(jìn)行2次后再貼造口袋，護(hù)膚粉和液體敷料形成隔離保護(hù)層，避免皮膚和腸液的直接接觸，3 d更換1次造口底盤，其間病人的瘺口皮膚出現(xiàn)片狀紅疹，皮膚黏膜完好，改為2 d更換造口袋，造口周圍皮膚仍有紅疹，較前稍有好轉(zhuǎn)。黎氏雙套管腹腔沖洗期間，造口周圍皮膚外涂厚厚的紅霉素眼膏，形成濕潤的愈合環(huán)境，同時起到隔離、抗炎的作用，病人皮膚紅疹3 d愈合。

2.4 接力式康復(fù)鍛煉

病人術(shù)后1周內(nèi)在床上進(jìn)行抬臀、踝泵運(yùn)動和四肢的抗阻力運(yùn)動，每天運(yùn)動5次，每次5 min。術(shù)后第9天，應(yīng)用功能獨(dú)立性評定量表評分[13]測評為15分，肌力測定為4級，首次下床活動前進(jìn)行B超排除下肢深靜脈血栓，床邊僅站立2 min，活動2次。術(shù)后第10天協(xié)助病人下床活動3次，床邊行走1 m，循序漸進(jìn)，術(shù)后第14天病人可行走10 min。病人黎氏雙套管腹腔沖洗限制了病人下床活動，指導(dǎo)病人腳底抗阻力運(yùn)動，每天運(yùn)動20 min，督促病人床上抬臀運(yùn)動200次，保持病人運(yùn)動的耐受性。

3 小結(jié)

腸瘺病人治療、康復(fù)時間長，規(guī)范化的護(hù)理十分重要，本例病人的護(hù)理重點在于黎氏雙套管腹腔沖洗的護(hù)理和精細(xì)化的營養(yǎng)支持。黎氏雙套管腹腔沖洗的壓力直接影響瘺口皮膚，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察沖洗壓力，避免因壓力引起腸液外滲，該案例采用家屬和護(hù)士協(xié)同觀察，效果滿意。責(zé)任護(hù)士基于評估制定個體化的營養(yǎng)計劃，滿足病人營養(yǎng)需求的同時積極評估腸道耐受度。消化液回輸是為了保持胃腸功能的完整性及營養(yǎng)物質(zhì)更好地吸收，回輸時臨床護(hù)士要注意消化液的酸堿度，減少病人的回輸不適，治療過程中跟蹤評估病人營養(yǎng)恢復(fù)情況，督促病人盡早進(jìn)行功能鍛煉，提高手術(shù)耐受性，促其早日康復(fù)。