羅溟瀚 綜述，王立生 審校

近年來全世界結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發(fā)病率不斷升高，至2018年，結(jié)直腸癌的發(fā)病率排名第三，而其死亡率排名第二[1]。其中結(jié)直腸癌大多由結(jié)直腸腺瘤演變而來，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤，可明顯降低CRC的發(fā)病率和死亡率[2]。目前，結(jié)腸鏡檢查及病理活檢是檢出和治療結(jié)直腸腺瘤的重要手段，其有效性和安全性與腸道清潔度直接相關(guān)。理想的腸道準(zhǔn)備需完全清除結(jié)腸中的液體和泡沫，但目前腸道準(zhǔn)備效果良莠不齊，有些尚未完全到達(dá)臨床要求。即使在結(jié)腸鏡普及率較高的西方國(guó)家中，仍有約1/4患者腸道準(zhǔn)備不理想[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備欠佳時(shí)，結(jié)腸腺瘤漏診率為33.8%，進(jìn)展期腺瘤漏診率為13.8[5]。另一項(xiàng)研究表明，隨著腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越差，結(jié)腸息肉及腺瘤漏診率呈遞增趨勢(shì)[6]。因此，提高腸道準(zhǔn)備的效果，可使內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查過程中有更好的觀察視野，從而影響到ADR。

聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)電解質(zhì)散是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外推薦的腸道清潔劑[7-9]。PEG是一種容積性瀉藥，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，因此不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)的紊亂。PEG電解質(zhì)散是由聚乙二醇4000散加入一定劑量的氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉和硫酸鈉混合而成，加水后可配成PEG的等滲性液體[10]。

西甲硅油在臨床上常被應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查(尤其是胃鏡檢查)和腹部超聲檢查，具有良好的袪泡效果，能提高胃鏡視野的清晰度，但目前仍未廣泛應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查中。一篇meta分析表明，使用西甲硅油能明顯提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，有效提高ADR[11]。一項(xiàng)來自韓國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備術(shù)前1 d使用西甲硅油能顯著降低Bubble評(píng)分，提高Boston評(píng)分，雖然ADR無明顯差異，但是能顯著提高小腺瘤檢出率(≤5 mm)[12]。然而，目前西甲硅油使用劑量尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，來自中國(guó)的研究西甲硅油使用劑量大多為1 200 mg，來自美國(guó)的研究西甲硅油使用劑量為480 mg，而來自韓國(guó)的研究西甲硅油使用劑量為200 mg。因此，我們針對(duì)不同劑量西甲硅油聯(lián)合聚乙二醇的清腸效果及是否影響ADR的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 西甲硅油及其常用劑量

西甲硅油乳劑是一種α-(三甲基硅甲烷基)-ω-甲基聚[氧(二甲基亞硅烯基)]與二氧化硅的復(fù)合物，是乳白色均勻的乳劑，本藥品所含的藥理學(xué)活性成分西甲硅油為一種穩(wěn)定的表面活性劑，能消除胃腸道中的泡沫，使泡沫內(nèi)的氣體排出體外，從而緩解脹氣。因此也可用于治療由胃腸道內(nèi)積氣而引起的不適癥狀，如腹脹。西甲硅油的藥理作用是純粹的物理作用，沒有涉及化學(xué)反應(yīng)，不產(chǎn)生毒素，短期服用安全可靠[13]。目前國(guó)內(nèi)常用的西甲硅油為德國(guó)柏林-化學(xué)股份公司生產(chǎn)的西甲硅油乳劑(柏西)，其1 mL中含有40 mg西甲硅油。在閱讀文獻(xiàn)的過程中我們發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)西甲硅油的使用劑量有15 mL(600 mg)、20 mL(800 mg)、30 mL(1 200 mg)以及60 mL(2 400 mg)，最常用的劑量為30 mL(1 200 mg)。在國(guó)外部分文獻(xiàn)中，使用西甲硅油和PEG電解質(zhì)散組合而成的清腸劑來進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但西甲硅油的劑型和劑量與我國(guó)不同，因而難以進(jìn)行對(duì)比[14-18]。甚至曾有文獻(xiàn)報(bào)道，在結(jié)腸鏡檢查中，如有過多的泡沫影響觀察視野時(shí)，可使用生理鹽水100 mL加入西甲硅油5 mL經(jīng)結(jié)腸鏡器械通道注入腸內(nèi)，能有效祛除氣泡，但會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間，也更加容易造成患者腹脹和腹痛等不適[19]。近年來，一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用30 mL(1 200 mg)西甲硅油聯(lián)合PEG清腸與單獨(dú)使用PEG清腸進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果表明加入西甲硅油一組的患者ADR有明顯的提高[20]，證明西甲硅油同樣可以在結(jié)腸鏡檢查中使用，為本次綜述提供最基本的理論依據(jù)。

2 15 mL(600 mg)西甲硅油聯(lián)合PEG的效果

吳東等人[21]將進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組使用PEG及15 mL西甲硅油進(jìn)行清腸，對(duì)照組使用單純PEG進(jìn)行清腸，結(jié)果顯示兩組患者到達(dá)回盲部時(shí)間、退鏡時(shí)間及總檢查時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組腺瘤發(fā)現(xiàn)率、腺瘤總數(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤數(shù)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組腸道準(zhǔn)備符合要求率同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究對(duì)于ADR這樣的客觀指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)及研究，其中的結(jié)果顯示試驗(yàn)組的ADR和對(duì)照組的ADR之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組中右半結(jié)腸腺瘤數(shù)有增高的趨勢(shì)(P=0.075)，且右半結(jié)腸清潔度優(yōu)于對(duì)照組(P=0.041)，該結(jié)果是否與西甲硅油使用的劑量相關(guān)，目前還未有明確的結(jié)論。

3 20 mL(800 mg)西甲硅油聯(lián)合PEG的效果

霍曉鵬等人[22]采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者分為研究組與對(duì)照組，研究組中使用聚乙二醇電解質(zhì)散4 L及西甲硅油乳劑20 mL(800 mg)進(jìn)行清腸[分別在第3L及第4L瀉藥內(nèi)加入10 mL(400 mg)，共20 mL(800 mg)]，對(duì)照組采用聚乙二醇電解質(zhì)散4 L進(jìn)行清腸，由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，觀察腸道內(nèi)氣泡量存在程度、腸道清潔程度及操作時(shí)間，其結(jié)果顯示兩組患者腸道內(nèi)氣泡存在程度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腸道清潔程度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在操作時(shí)間上對(duì)照組操作總時(shí)間為(16.9±2.1)min，高于研究組的(11.6±1.6)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究的不足之處在于僅對(duì)上述三種較為主觀的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)于ADR這樣的客觀且有較大臨床意義的指標(biāo)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和研究。但該研究表明，使用PEG聯(lián)合西甲硅油清腸在袪泡效果上明顯高于單純使用PEG清腸。

4 30 mL(1 200 mg)西甲硅油聯(lián)合PEG的效果

絕大部分文獻(xiàn)在研究西甲硅油聯(lián)合PEG的清腸效果時(shí)，使用的都是1瓶即30 mL(1 200 mg)的西甲硅油，但這些文獻(xiàn)中普遍評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)為氣泡存在量及清腸效果，對(duì)于ADR的評(píng)價(jià)甚少。部分研究[23-25]認(rèn)為PEG聯(lián)合30 mL(1 200 mg)西甲硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，研究組(PEG+西甲硅油)與對(duì)照組(PEG)ADR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述研究結(jié)果表明在腸道清潔度方面，研究組與對(duì)照組同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在腸鏡視野清晰度方面，研究組腸道氣泡量少，圖像清晰度明顯高于對(duì)照組。柏愚等人的一項(xiàng)多中心、單盲隨機(jī)試驗(yàn)顯示，使用30 mL西甲硅油聯(lián)合PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備對(duì)于ADR以及息肉檢出率均有顯著的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。并且在PEG中加入西甲硅油同樣能提高腸道準(zhǔn)備效果及降低腸內(nèi)氣泡量。同時(shí)，該研究表明在西甲硅油聯(lián)合PEG組中，檢測(cè)到了更多的近端結(jié)腸腺瘤，考慮可能與近端結(jié)腸尤其是升結(jié)腸中存在更多的氣泡相關(guān)，由于西甲硅油的作用使得氣泡得以減少，獲得了更好的內(nèi)鏡下視野，從而提高了ADR。此外，因該組患者所需的重復(fù)洗滌要求更少，結(jié)腸內(nèi)積液量明顯減少，可能也有利于提升ADR。雖然該研究進(jìn)行的回歸分析表明，西甲硅油與腸道準(zhǔn)備的效果無關(guān)，但仍有可能通過減少結(jié)腸內(nèi)的氣泡以及糞便殘?jiān)鼇硖岣邔?duì)較小以及近端結(jié)腸病變的檢出率。另一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)[26]結(jié)果同樣顯示，在腸道清潔及氣泡存在兩方面，西甲硅油組獲得了更好的效果，且在ADR的統(tǒng)計(jì)分析上，西甲硅油組同樣顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究還對(duì)左半結(jié)腸及右半結(jié)腸的ADR進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果同樣顯示西甲硅油組的ADR高于對(duì)照組。而其他文獻(xiàn)則未對(duì)ADR進(jìn)行評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)收集，僅對(duì)腸道清潔度及氣泡存在量進(jìn)行研究，這其中有部分研究認(rèn)為添加西甲硅油后，該組的腸道清潔度明顯高于未添加西甲硅油的對(duì)照組[27-29]。其他研究則認(rèn)為在腸道清潔度上，西甲硅油沒有明顯的貢獻(xiàn)[13,30-34]。在氣泡存在量的研究中，絕大部分文獻(xiàn)[13,27-28,30-35]都認(rèn)為添加西甲硅油能有效將泡沫排出，從而獲得更好的視野及觀察效果。

5 60 mL(2 400 mg)西甲硅油聯(lián)合PEG的效果

在雷燕飛及楊禎玲等人的研究中，均使用了較大劑量的西甲硅油，即60 mL(2 400 mg)的西甲硅油聯(lián)合清腸[36-37]。該兩項(xiàng)研究均在觀察組中PEG的基礎(chǔ)上加入了60 mL的西甲硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對(duì)照組中僅使用PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。其結(jié)果顯示觀察組患者腸道準(zhǔn)備評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在病變檢出率方面，兩項(xiàng)研究的結(jié)果均表明觀察組同樣顯著高于對(duì)照組，檢出的病變包括息肉、出血和隆起性病變等，而非單純的結(jié)直腸腺瘤，該結(jié)果仍提示，更好的清腸效果及內(nèi)鏡視野可能對(duì)異常病變(包括結(jié)直腸腺瘤)的檢出率有所提高。

6 不同劑量的西甲硅油聯(lián)合PEG的效果對(duì)比

對(duì)于不同劑量的西甲硅油聯(lián)合PEG的清腸效果及ADR的研究相對(duì)較少。在陶海燕等人的研究中，對(duì)5 mL及10 mL的西甲硅油聯(lián)合PEG的效果進(jìn)行了對(duì)比，其結(jié)果顯示兩組之間腸道清潔度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在袪泡效果上，使用較大劑量的西甲硅油袪泡效果顯著好于使用較小劑量的對(duì)照組[38]。該研究提示，使用較大劑量的西甲硅油聯(lián)合PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可能獲得更好的袪泡效果及腸道清潔度，具有更好的內(nèi)鏡觀察視野，從而提高ADR。

另外，在上述使用60 mL(2 400 mg)的研究中顯示，不僅腸道準(zhǔn)備效果，還有病變檢出率方面均顯著高于對(duì)照組，提示較大劑量的西甲硅油可能比常規(guī)劑量的西甲硅油更能提高ADR。但目前對(duì)于該方面的薈萃分析仍較少，還未有明確的結(jié)論提示大劑量西甲硅油聯(lián)合PEG能更好的提高ADR。

7 總結(jié)

目前的研究均表明，西甲硅油聯(lián)合PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備能有效地祛除結(jié)腸內(nèi)的氣泡以及糞便殘?jiān)瑥亩@得較好的內(nèi)鏡觀察視野，可能有利于結(jié)直腸腺瘤的檢出。部分研究表明較大劑量的西甲硅油能夠提升ADR以及腸道準(zhǔn)備的效果，但對(duì)于使用多大劑量的西甲硅油具有更好的效果，目前的研究結(jié)論不一致,仍需進(jìn)一步的研究及分析。