沈丹楓，徐海賓，汪意清

蘇州大學附屬太倉醫(yī)院（太倉市第一人民醫(yī)院）肝膽外科，江蘇太倉 215400

急性膽管炎是肝膽外科的常見疾病，最常見病因是膽道結石引起膽道梗阻，此病通常以腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱為三大主要癥狀[1]。近年來，隨著影像技術的不斷發(fā)展與普及，如磁共振胰膽管成像（MRCP）等，及消化內鏡技術如內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡括約肌切開術（EST）等[2]，使得膽道減壓治療處理方式多樣化，老年性膽道結石相關急性膽管炎的病死率及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。該院自2012年7月—2018年5月間共診治90例結石性急性膽管炎老年患者行個體化治療，取得良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者共90例，男47例，女43例，年齡60～94歲，平均年齡72.5歲。發(fā)病時間3～240 h。8例患者有膽囊切除術史，其中1例患者曾有4次膽道探查手術史。所有患者均有典型Charcot三聯征臨床表現，其中9例另伴有休克、神經系統(tǒng)受抑制的Reynolds五聯征臨床表現。62例患者有基礎疾病史，如單純高血壓病史35例，高血壓伴糖尿病史10例，高血壓伴冠心病史5例，高血壓伴腦梗塞病史6例，房顫病史3例，高血壓伴腎功能不全1例，高血壓伴結腸癌病史1例，高血壓伴膀胱癌病史1例。所有病例均經B超、CT或MRCP確診為膽管結石，排除其他疾病，如膽道惡性腫瘤等。患者對于該次研究均知曉，并均簽署了知情同意書；該研究經過醫(yī)院倫理會批準。

1.2 治療方法

腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查 （LC+LCBDE）治療方法：患者術前須明確膽總管結石，全麻完成后采用“四孔法”建立操作孔，氣腹完成后常規(guī)觀察心肺情況，解剖膽囊三角，顯露并夾閉后切斷膽囊動脈，先保留膽囊管。顯露并明確膽總管走形后切開膽總管前壁，術中可見膿性膽汁，吸除膿性膽汁并留取部分細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。使用膽道鏡，配合取石網籃取出結石，必要時應用鈥激光碎石，膽道探查后常規(guī)置入T管并縫合膽管壁，最后切除膽囊。若術中患者循環(huán)不穩(wěn)定時則需放置T管引流后盡快結束手術，待T管竇道形成后再局麻下行膽道鏡取石。若術中見膽總管管徑較粗、炎癥水腫輕也可考慮行一期膽總管縫合。

開腹膽囊切除聯合膽總管探查治療方法：患者全身麻醉完成后取平臥位，通常取右上腹進腹直肌探查切口，逐層次切開進腹后顯露膽囊三角，游離并結扎切斷膽囊動脈，先保留膽囊管。顯露并明確膽總管走形后切開膽總管前壁，術中可見膿性膽汁，吸除膿性膽汁并留取部分細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。使用膽道鏡，配合取石網籃取出結石，必要時應用鈥激光碎石，常規(guī)置入T管后縫合膽管壁，最后切除膽囊。

內鏡逆行胰膽管造影聯合內鏡下括約肌切開術（ERCP+EST）治療方法：患者術前常規(guī)禁食，術前須明確膽總管結石，局麻完成后取側臥位由消化內科有內鏡操作資質醫(yī)師進行內鏡技術操作，根據具體情況，是否行內鏡下括約肌切開術（EST）、碎石取石，必要時放置鼻膽管引流，若結石無法取盡則擇期再次內鏡處理。血常規(guī)、肝腎功及血淀粉酶需在術后第1天內復查。若出現急性胰腺炎則常規(guī)應用生長抑素或奧曲肽。

超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）治療方法：患者取左側臥位，由超聲科醫(yī)師于超聲介入室內進行PTGD操作，B超定位標記擬穿刺點后，應用2%利多卡因局部浸潤麻醉擬穿刺點，在超聲引導下，應用18G穿刺針經皮經肝穿刺入膽囊體部，回抽出膽汁確定已穿刺入膽囊內并留取部分膽汁做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。導絲導引下置入豬尾巴型引流管，成功置管后縫合皮膚固定引流管并接引流袋，術后常規(guī)予抗感染、護肝治療同時觀察膽汁性狀。

超聲引導下經皮肝穿刺膽管引流術（PTCD）治療方法：患者術前需明確肝內外膽管膽管明顯擴張，患者平臥位，由超聲科醫(yī)師于超聲介入室內進行PTCD操作，B超確定擬穿刺點，通常選擇擴張最明顯的肝內膽管，盡可能選擇最靠近體表處的膽管為擬進針置管部位減少針道副損傷。成功置入豬尾巴型引流管后常規(guī)縫合固定引流管，同時予抗感染、護肝治療及觀察膽汁性狀。

1.3 近期療效觀察指標

近期療效觀察指標：住院時間；有無嚴重并發(fā)癥；出院后3個月內有無再次住院治療史。

2 結果

治療情況：46例膽總管結石合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查 （LC+LCBDE）治療，6例單純膽總管結石患者行內鏡逆行胰膽管造影聯合內鏡下括約肌切開術 （ERCP+EST）治療，1例膽總管結石合并膽囊結石行內鏡逆行胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC）治療，9例膽總管結石合并膽囊結石行開腹膽囊切除聯合膽總管探查取石術，6例行經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD），4例行經皮肝穿刺膽管引流術（PTCD），18例行保守治療。

并發(fā)癥情況：3例患者行PTCD治療期間出現多臟器功能不全及膿毒血癥，1例患者行PTGD治療期間出現急性冠脈綜合征（ACS），均經多學科聯合診治后好轉。9例患者術前出現腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克及神經中樞系統(tǒng)受抑制表現，其中2例行ERCP治療、1例行LCBDE治療、3例行 PTGD治療、3例行PTCD等治療后好轉。1例患者行LCBDE時術中證實Mirizzi綜合征。1例患者第1次入院行PTGD治療，1個月后再次入院行LCBDE治療。平均住院日為13.2 d。出院后常規(guī)隨訪3個月，患者均滿意治療效果，1例出現殘余結石行局麻下膽道鏡取石治療，未有其他復發(fā)病例報告。

3 討論

在臨床上，結石相關性急性膽管炎在肝膽外科相當常見，可發(fā)病于各年齡段人群，如不及時治療，可能會發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。尤其是老年患者，由于基礎疾病多、抵抗力低，心肺功能差，因而發(fā)病急驟、病情發(fā)展快，嚴重病例易發(fā)生多臟器功能障礙（MODS），甚至死亡。結石相關性急性膽管炎最常見癥狀為腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱，主要發(fā)病機制是膽管結石引起膽道急性梗阻，膽汁排泄不順暢，膽道內壓力增加，細菌侵入血液引起細菌感染癥狀。解除膽道梗阻及膽道減壓處理是急性膽管炎病變的最主要治療方法，而膽道減壓處理方法方式多，如LCBDE、ERCP、PTGD、PTCD 等多種治療手段，這些治療手段具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，使得肝膽外科醫(yī)師可以根據患者具體情況靈活使用膽道減壓處理手段，使得患者更加獲益[3]。

該研究應用多種膽道減壓處理方式個體化治療結石相關性急性膽管炎老年患者，治療操作順利，短期隨訪療效良好，具體體會報告如下。

①應盡早明確膽道系統(tǒng)內有無結石。盡早確診具體病情是采取進一步治療措施的關鍵。對于急診患者，該研究認為第一時間完成B超檢查及上腹部CT平掃檢查，B超檢查可判斷膽囊內有無結石及膽總管直徑；若膽總管直徑超過8 mm則考慮膽總管內存在結石可能。但B超檢查有自身局限性，其診斷受干擾因素較多，如餐后腸道積氣干擾、檢查操作者經驗與否等因素。CT檢查可發(fā)現膽總管擴張及部分膽管內結石。MRCP屬于無創(chuàng)無輻射檢查，能直觀顯示分支形態(tài)，對肝內外膽管結石、膽道梗阻原因的定位與鑒別等具有重要診斷價值[4]。該院具有急診MRCP檢查24 h內完成機制，因而能更快地明確急性膽管炎是否與膽管內結石相關。

②術中需根據病情變化靈活機動地選擇手術方式。膽總管探查手術的目的在于優(yōu)先解除膽道梗阻、盡可能取盡結石及保持膽汁引流通暢[5]。對于術中循環(huán)不穩(wěn)定同時膽總管結石較多、較大時的患者，該研究主張須盡快解除膽道梗阻、放置T管引流即可，待T管竇道形成后再局麻下行膽道鏡取石效果會更佳，而無必要追求術中完美導致術后更嚴重的并發(fā)癥[6-8]。對于術中取石順利、膽總管周徑粗、炎癥水腫較輕的患者，該研究認為也可考慮不放置T管引流而行一期膽總管縫合以達到更好的治療效果，但術前需充分向患方交代相關風險及可能并發(fā)癥并取得患方理解同意。

③需高度重視合并癥的處理。該組病例有3例PTCD治療期間出現多臟器功能不全及膿毒血癥，1例患者行PTGD治療期間出現急性冠脈綜合征（ACS），均經心血管內科、感染性疾病科、消化內科、重癥醫(yī)學科、呼吸內科等多學科聯合診治（MDT），給予最佳治療方案后好轉。此外，部分學者亦認為對于膽總管結石引起的急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者，膽總管切開取石加T管引流仍是經典手術方式，但仍應根據術中具體情況及時調整手術治療方案，以盡可能減少患者的手術創(chuàng)傷，使患者得到快速康復[9]。

在該次90例老年患者中，有46例膽總管結石合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查治療，9例患者術前出現腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克及神經中樞系統(tǒng)受抑制表現。待出院3個月隨訪發(fā)現，有1例出現殘余結石行局麻下膽道鏡取石治療，未有其他復發(fā)狀況。3例患者行PTCD治療期間出現多臟器功能不全及膿毒血癥，1例患者行PTGD治療期間出現急性冠脈綜合征（ACS），均經多學科聯合診治后好轉。9例患者術前出現腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克及神經中樞系統(tǒng)受抑制表現；1例患者行LCBDE時術中證實Mirizzi綜合征。1例患者第1次入院行PTGD治療，1個月后再次入院行LCBDE治療。平均住院日為13.2 d。出院后常規(guī)隨訪3個月，患者均滿意治療效果，1例出現殘余結石行局麻下膽道鏡取石治療，未有其他復發(fā)病例報告。該研究結果有也與王梽等[10]研究學者基本一致，在其研究中，PTCD成功23例，2例置管失敗。LCBDE術后出現膽瘺8例,肺部感染8例，心力衰竭5例,予以相應診療后治愈。開腹膽總管切開取石術后出現膽瘺4例，粘連性腸梗阻6例,切口感染6例,肺部感染8例，心力衰竭5例，均治愈

綜上所述，老年結石性膽管炎具有發(fā)病急、癥狀體征重、變化快、心肺合并癥多等特點，需及時采取個體化式的膽道系統(tǒng)減壓治療處理以穩(wěn)定病情，為進一步地后續(xù)治療爭取治療機會。但由于該文病例數少，缺乏臨床隨機對照試驗，仍需進一步研究臨床效果。