米瑪卓嘎

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院病理科 西藏拉薩850000

子宮異常出血一般可分為器質(zhì)性和功能性兩種，臨床中必須合理鑒別，單純依靠癥狀、詢問病史等手段容易造成誤診，必須實行診斷性刮宮以及子宮內(nèi)膜活檢才能確診疾病[1]。不同年齡段患者子宮不規(guī)則的病因、病理結(jié)果不盡相同，其中20～50歲患者是高發(fā)人群（在本組患者中占96.31%），此年齡段以良性病變和炎癥病變?yōu)橹?，患者的惡性病變發(fā)生率增加。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～ 2018年9月我院收治的子宮不規(guī)則出血患者112例。年齡17歲～54歲，其中17歲～30歲40例、30歲～54歲72例；臨床診斷類型：經(jīng)期紊亂41例、經(jīng)期延長9例、經(jīng)量突發(fā)增多4例、停經(jīng)1～3月后陰道有出血9例、絕經(jīng)后不規(guī)則出血7例、葡萄胎22例、人流或藥流10例、產(chǎn)后不規(guī)則出血5例，性交后出血5例；B超診斷：子宮肌瘤13例、子宮腺肌瘤的2例、宮體其它占位性病變2例、葡萄胎22例、無異常73例。

1.2 方法

取患者子宮內(nèi)膜，用10%的中性福爾馬林進行固定處理，并在病理科通過脫水、包埋、切片、HE染色等一系列程序后，最終在顯微鏡下觀察并結(jié)合患者的病史，給予診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

本文計數(shù)資料均以%表示。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜形態(tài)正常

子宮內(nèi)膜形態(tài)基本正常20例（17.56%），其中包括：萎縮性子宮內(nèi)膜4例（3.57%），増生期子宮內(nèi)膜9例（8.03%），月經(jīng)期子宮內(nèi)膜3例（2.68%），分泌期子宮內(nèi)膜 4例（3.57%）。

2.2 器質(zhì)性病

器質(zhì)性病58例（51.79%），包括：子宮內(nèi)膜息肉6例（5.36%），葡萄胎18例（16.07%），不全流產(chǎn)4 例（3.58%），子宮內(nèi)膜炎 5例（4.46%）宮體肌瘤，13例（11.61%），子宮腺肌瘤2例（1.79%），子宮內(nèi)膜非典型増生4例（3.57%），產(chǎn)后胎盤滯留5例（4.46%），子宮內(nèi)膜癌1例（0.89%）。

2.3 功能性改變

功能性改變34例（30.36%），包括：子宮內(nèi)膜增殖癥21例（18.75%）;子宮內(nèi)膜分泌失調(diào) 13例（11.61%）。

3 討論

子宮不規(guī)則出血屬于一類多發(fā)的婦科疾病，在臨床患病率較高，原因復雜，青春期和更年期多與內(nèi)分泌失調(diào)有關; 生育期多與子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、內(nèi)膜炎癥及妊娠有關。近年來, 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展, 臨床診斷子宮異常出血的方式也越來越多, 子宮內(nèi)膜病理活檢診斷就是隨著醫(yī)療技術不斷進步而衍生的診斷方式[2]。有臨床研究認為，子宮內(nèi)膜病理活檢為臨床診斷子宮異常出血情況提供了關鍵參考依據(jù)[3]。

子宮內(nèi)膜病理活檢應該在患者月經(jīng)的后半期進行,研究認為此時選取組織標本更利于病理診斷結(jié)果的準確性, 提高可信度[4]。

從本組112例患者的子宮內(nèi)膜病理活檢中發(fā)現(xiàn)，無論是功能性病變還是器質(zhì)性病變都可能導致子宮異常出血，所以必須加以鑒別，為臨床治療提供有力證據(jù)。

子宮體本身出現(xiàn)的疾病是器質(zhì)性子宮出血（占58例）發(fā)生的重要原因，具體的疾病包括妊娠相關性疾病（如本組中的葡萄胎、不全流產(chǎn)、產(chǎn)后胎盤滯留）、生殖系統(tǒng)腫瘤（如本組中宮體肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜癌）、生殖系統(tǒng)炎癥（如本組中子宮內(nèi)膜炎、息肉）。其中18例葡萄胎都是通過三次刮宮，并將內(nèi)膜送病檢來觀察臨床治療效果。一般第一次刮宮鏡下大多可見水腫的絨毛，周圍兩型滋養(yǎng)葉細胞呈不同程度的增生, 而第二次刮宮可見散在的合體滋養(yǎng)細胞, 蛻膜組織等改變，根據(jù)第二次刮宮鏡下所見, 結(jié)合妊娠相關產(chǎn)物的病例, 就行第三次刮宮，一般第三次清宮產(chǎn)物大部分為再生內(nèi)膜和退變組織同時伴有內(nèi)膜炎性改變或血凝塊。而4例不全流產(chǎn)及5例產(chǎn)后胎盤滯留都是通過刮宮，并觀察病理檢查鏡下特點來幫助臨床治療。本組中的宮體肌瘤（13例），子宮腺肌瘤（2例），子宮內(nèi)膜癌（1例）臨床上均有不規(guī)則出血表現(xiàn)，進行診斷性刮宮確診后根據(jù)患者的情況給予手術治療，診斷符合率高于90%。而子宮內(nèi)膜炎及內(nèi)膜息肉經(jīng)過病理確診后只需給予消炎治療。針對器質(zhì)性子宮出血患者的診斷，取材時必須具備正規(guī)的刮宮標本，這樣才可以確保病理診斷的準確性。

功能性子宮出血（占34例）一般是由于下丘腦垂體卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導致。其中子宮內(nèi)膜增殖癥即子宮內(nèi)膜增生過長（占21例），是由于過多的雌激素影響下，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則出血，并稱為功能性出血（功血）。功血是除外生殖器官及其它部位器質(zhì)性病變外而由神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)所導致的異常子宮出血，為婦科常見病[5]，其活檢鏡下表現(xiàn)為腺體與間質(zhì)的比例失調(diào)，從無明顯增多到超過1：1，部分腺體呈囊性擴張，少數(shù)還出現(xiàn)出芽和分支。腺體直而小，上皮細胞胞核為長形與基底膜垂直位于細胞中央，這些組織學表現(xiàn)一般為內(nèi)膜分泌反應不足（子宮內(nèi)膜分泌失調(diào)占13例）所引起。

內(nèi)膜正常占20例（17.85%）結(jié)果顯示，在本組的萎縮性內(nèi)膜（4例）患者均為絕經(jīng)期，萎縮性內(nèi)膜可見于絕經(jīng)期婦女患子宮出血者，鏡下可見內(nèi)膜少，上皮平坦，細胞呈低柱狀或立方狀，間質(zhì)密集呈纖維化，螺旋動脈不健全，靜脈擴張[6]。增生期內(nèi)膜（9例）在雌激素的作用下內(nèi)膜腺體與間質(zhì)均增生；分泌期（4例）有的在早期，腺體大而彎曲，細胞出現(xiàn)核下空泡。有的到分泌晚期內(nèi)膜明顯增厚，腺體細胞核增大變圓，腺腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物；而月經(jīng)期（3例）腺體擴張、細胞扁平，破碎、間質(zhì)塌陷伴出血，灶性可見炎細胞浸潤。

以上可以得知，對于子宮不規(guī)則出血患者, 不論其年齡大小都不能輕易放過, 而子宮內(nèi)膜診刮送病理檢查則是了解內(nèi)膜病變最方便可行的手段，從以上子宮內(nèi)膜病理類型的鏡下表現(xiàn)，不但子宮內(nèi)膜的腺上皮細胞有不同的變化，間質(zhì)細胞的變化也各有不同。因此，患者的子宮內(nèi)膜病理檢查既要了解腺上皮的變化，也要重視間質(zhì)的變化。臨床應注意合適的診刮時間，這樣才能提供正確的病理診斷。故只有通過診斷性刮宮和宮內(nèi)膜病理檢查，并結(jié)合臨床才能作出準確的診斷和有效治療。