李 偉，徐 棟（通訊作者）

（浙江省腫瘤醫(yī)院超聲科 浙江 杭州 310011）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患有惡性腫瘤的患者生存時(shí)間在一定程度上得到延長(zhǎng)，但是伴隨而來(lái)的是整個(gè)治療過(guò)程中患者心臟受到的毒性也隨之增加。研究發(fā)現(xiàn)，在放射治療過(guò)程中，心臟是主要的受累器官，一定劑量的放射治療會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害或死亡，產(chǎn)生心臟毒性反應(yīng)。其最主要表現(xiàn)之一就是左心室收縮功能不全。現(xiàn)階段，在治療早期就及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射治療對(duì)于心臟產(chǎn)生的毒性難度較大，往往在發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已有不可逆的心臟損害和心功能不全[1]。因此在惡性腫瘤的治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)充分觀察患者的心肌功能變化情況，預(yù)測(cè)心臟毒性反應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，從而減少因放療導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥，進(jìn)一步降低因心臟功能衰竭而導(dǎo)致的死亡。

1 超聲心動(dòng)圖對(duì)放療后心臟毒性的研究現(xiàn)狀

從目前的研究來(lái)看，放療后已經(jīng)證實(shí)確實(shí)會(huì)對(duì)腫瘤患者產(chǎn)生心臟毒性，主要包括了心肌病變、冠狀動(dòng)脈病變以及瓣膜病變等。這些并發(fā)癥可能發(fā)生于放療后的幾年，甚至幾十年之后。但是Erven等[2]通過(guò)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)＞3Gy放療后左室心肌應(yīng)變率發(fā)生明顯變化并能持續(xù)14個(gè)月之久；乳腺癌或肺癌患者放療4～6周后超聲心動(dòng)圖提示收縮和舒張功能明顯變化。可見(jiàn)通過(guò)超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以在治療早期就敏感的發(fā)現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，為臨床治療提供有價(jià)值的診斷信息。常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液定量、心包壓塞或縮窄性心包炎能進(jìn)行準(zhǔn)確而有效的評(píng)估。同時(shí)常規(guī)多普勒超聲心動(dòng)圖能夠依據(jù)瓣口舒張?jiān)缙?、晚期峰值流速（E峰、A峰）、E/A值、E波減速時(shí)間，以及等容舒張時(shí)間等指標(biāo)結(jié)合肺靜脈、肝靜脈頻譜來(lái)綜合評(píng)價(jià)心室舒張功能。Adams等[3]有報(bào)道指出，采用多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)37例霍奇金淋巴瘤患者在接受放療治療后的左心室舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示有超過(guò)兩成的患者的左心室舒張功能發(fā)生了明顯的降低。

2 超聲心動(dòng)圖在放療后心臟毒性評(píng)估中的新技術(shù)

2.1 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是依靠對(duì)心肌內(nèi)聲學(xué)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行一個(gè)連續(xù)不斷的跟蹤，該技術(shù)可以定量分析患者心肌的運(yùn)動(dòng)位移、速度，同時(shí)能夠定量分析心臟的旋轉(zhuǎn)角度，有助于醫(yī)師更加全面的評(píng)估患者心肌的綜合運(yùn)動(dòng)情況。

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)角度幾乎沒(méi)有任何要求，適用于不同的超聲檢查者對(duì)腫瘤患者的隨訪檢查手段。王娜等[4]的研究表明，如果腫瘤患者在接受放療治療后，達(dá)到了一定的時(shí)間與劑量，會(huì)導(dǎo)致被照射心肌節(jié)段的圓周應(yīng)變值、徑向應(yīng)變值與放療前相比會(huì)發(fā)生顯著變化，出現(xiàn)一個(gè)明顯降低的趨勢(shì)。故提示二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)放療導(dǎo)致的心臟毒性。

2.2 三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以理解為是在二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的升級(jí)版，是在二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)上，與三維超聲相結(jié)合，以此來(lái)完成對(duì)心肌組織的追蹤，空間結(jié)構(gòu)定位精確度較高。Nesser[5]等研究發(fā)現(xiàn)，采用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量的左心室舒張末期容積、收縮末期容積與心臟MRI測(cè)量值的相關(guān)性，結(jié)果顯示與二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相比測(cè)量值更為可靠，分析也更快速。陳婕等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，對(duì)采用蒽環(huán)類化療6個(gè)周期后的腫瘤患者的心臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示該類患者的左心室整體面積應(yīng)變以及整體縱向應(yīng)都要明顯低于化療前，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是該技術(shù)也存在局限性，例如容易受到假體植入或者胸壁放療等因素的影響，因此在操作性方面要略低于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)。

2.3 實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，該項(xiàng)技術(shù)克服了雙平面方法對(duì)于計(jì)算左心室容積的幾何假設(shè)的復(fù)雜性問(wèn)題，可精確計(jì)算容積，可連續(xù)準(zhǔn)確測(cè)量收縮功能變化。有學(xué)者[7]通過(guò)對(duì)接受放射治療的乳腺癌患者心臟毒性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)三維超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)左心室舒張末期容積方面具有更好的相關(guān)性，要由于MRI的評(píng)估，再次證明三維超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于評(píng)價(jià)放射治療導(dǎo)致的心臟毒性安全可靠且簡(jiǎn)單易行。值得注意的是，該技術(shù)與其他新技術(shù)結(jié)合應(yīng)用也具有較為樂(lè)觀的應(yīng)用前景，例如與斑點(diǎn)追蹤技術(shù)結(jié)合，憑借產(chǎn)生的3D-STI可以在同一心動(dòng)周期對(duì)心肌進(jìn)行定量分析，可早期客觀地評(píng)估心肌的局部和整體運(yùn)動(dòng)功能。

2.4 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的核心不同于其他技術(shù)，該方式主要依賴于藥物、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷等來(lái)評(píng)估亞臨床階段患者心功能出現(xiàn)的損傷情況以及自身的心臟儲(chǔ)備功能。Ryerson等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于使用了蒽環(huán)類藥物進(jìn)行化療的惡性腫瘤患者，則無(wú)法使用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖來(lái)檢測(cè)其亞臨床心臟功能損傷情況。Yildirim等[9]在研究中采用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估接受蒽環(huán)類藥物治療患者的亞臨床心臟毒性，研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者注射了多巴酚丁胺之后心臟的左心室后壁增厚率以及二尖瓣血流加速時(shí)間均要明顯低于對(duì)照組，因此可以認(rèn)為上述指標(biāo)對(duì)于檢測(cè)亞臨床階段患者的心臟毒性具有較高的可靠性。但是，應(yīng)當(dāng)考慮到不是所有患者都可以很好的承受藥物或者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，因此負(fù)荷超聲心動(dòng)圖技術(shù)不適用于全部惡性腫瘤患者，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果存在較強(qiáng)的主觀性。

2.5 組織多普勒成像則是采用多普勒原理來(lái)對(duì)人的心肌運(yùn)動(dòng)速度和時(shí)間、位移來(lái)進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行可定量分析以此來(lái)評(píng)估患者的心肌局部和整體運(yùn)動(dòng)功能，優(yōu)勢(shì)在于可以不受心臟幾何形態(tài)及心率等干擾。TDI評(píng)價(jià)心室收縮功能的主要指標(biāo)包括心肌收縮期峰值速度、心肌做功指數(shù)。郭建鋒等[10]研究了2l例患者在接受胸部放療后1天，體內(nèi)的氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）有明顯增高，放療后三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)速度、舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度減低，舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度及E峰／舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度升高，而常規(guī)超聲結(jié)果顯示指標(biāo)在放療前后不存在差別，提示組織多普勒成像聯(lián)合NT-proBNP應(yīng)用于早期評(píng)價(jià)放療后右心功能損傷效果確切。但是該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于角度的把握十分講究，故導(dǎo)致其準(zhǔn)確率和可重復(fù)性降低，還需進(jìn)一步研究。

3 展望

綜上所述，目前尚無(wú)理想的技術(shù)和可靠的數(shù)據(jù)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)放療導(dǎo)致的心臟毒性的預(yù)后，也沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)建議針對(duì)腫瘤放療中超聲心動(dòng)圖學(xué)異常發(fā)現(xiàn)后應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，也沒(méi)有一套方案來(lái)幫助醫(yī)師進(jìn)行判斷和調(diào)整治療。但值得肯定的是，與常規(guī)超聲心動(dòng)圖相比，本文提及的二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)、三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)、三維超聲心動(dòng)圖以及具有更大的優(yōu)勢(shì)，能更早地發(fā)現(xiàn)隱匿性的心臟損害，同時(shí)能明顯提高LVEF測(cè)量的準(zhǔn)確性與可重復(fù)性。這些新技術(shù)有望在未來(lái)的臨床工作中得到更加廣泛的應(yīng)用。