付建立，程 強

（山東單縣中心醫(yī)院 山東 單縣 274300）

中青年非高血壓性自發(fā)性腦出血是指18～59歲之間所發(fā)生的非高血壓性非外傷性腦實質出血。老年人是腦出血的好發(fā)人群，主要病因是高血壓，中青年腦出血相對較少，但中青年在社會和家庭中的作用重大，腦出血對患者的傷害以及對社會、家庭造成的影響更加嚴重，因而中青年腦出血的病因及治療意義重大。本文回顧性分析了23例中青年腦葉出血患者，探討其發(fā)病原因以及影像學在治療中的指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月在本院診療的23例行CTA檢查的自發(fā)性腦葉出血患者。病例納入標準：（1）年齡為18～59歲中青年；（2）經CT或MRI證實的腦葉出血患者；（3）自發(fā)性腦出血；（4）首次發(fā)病；（5）均行DSA檢查。排除標準：（1）高血壓性腦出血；（2）外傷性腦出血；（3）腫瘤性腦出血；（4）復發(fā)性腦出血；（5）出血性腦梗死患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

本組病例均采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT掃描儀，常規(guī)取仰臥位，用頭托固定頭部。經肘靜脈采用高壓注射器注入非離子型對比劑碘比醇（350mgI/ml）（劑量40～50ml，速率5ml/s）。掃描參數：掃描范圍自主動脈弓下緣2cm至顱頂，自動觸發(fā)點定于主動脈弓下約3cm處主動脈內，觸發(fā)閾值120Hu，掃描延遲時間約3.9s，層厚0.9mm，層間距0.45mm，螺距0.75，管電壓120kV，管電流350mAs。

1.3 圖像分析

原始數據傳至Philips Portal后處理工作站進行最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）、多平面重組（MPR）等方法，結合軸位圖像進行分析觀察。所有患者的CTA圖像均有2名從事影像診斷5年以上的放射科醫(yī)生采用盲法，遇到診斷結果不一致時，協(xié)商解決達成一致并記錄。

2 結果

23例患者，男12例、女11例，年齡18～59歲，平均年齡為41.6±8.6歲，臨床癥狀主要是頭痛、惡心、嘔吐，部分患者意識不清、肢體不靈、視物模糊、言語不清，且多是急性發(fā)病。發(fā)生于左側腦出血7例，右側腦出血16例，發(fā)生于額葉10例，顳葉7例，枕葉4例，頂葉1例，頂枕葉1例，其中伴有腦室和（或）蛛網膜下腔出血16例。行頭頸部CTA診斷動脈瘤8例，其中大腦中動脈3例，前交通動脈2例，后交通動脈2例，右側頸內動脈鞍上段1例（如圖1）；AVM6例（如圖2），其中1例伴有動脈瘤；煙霧病4例，其中1例伴有動脈瘤（如圖3）；5例病因不明。

23例患者的DSA結果，對比CTA的結果發(fā)現1例診斷動脈瘤的病例其實有2個動脈瘤，我科漏診1個。診斷AVM的病例，1例漏診動脈瘤。5例CTA檢查陰性的病例中，有1例是動脈瘤。其余病例均與DSA檢查結果一致。這3例漏診的動脈瘤均為直徑小于3mm的微小動脈瘤。

3 討論

自發(fā)性腦出血是臨床常見的神經系統(tǒng)急癥之一，具有起病急、病情重，致死率、致殘率高的特點，早期明確出血病因有助于早期治療，特別是對于一些出血量較大的患者，早期手術能夠降低死亡率[1]。在本研究中1例患者選擇內科保守治療因多次出血而死亡。

腦葉出血是指主要累及大腦皮層和皮層下白質的出血，在病因、病理和臨床表現等很多方面都有其特殊性，被認為是一種相對獨立的腦出血類型。根據歐洲地區(qū)統(tǒng)計腦出血各部位所占比例，其中腦葉出血占37.4%，深部基底節(jié)區(qū)出血占48.7%，后顱窩腦出血占9.6%，腦室出血或其他部分出血占4.3%，總之，相對于深部基底節(jié)區(qū)腦出血，發(fā)生于腦葉出血比例較低。吳智平等研究表明中青年腦出血病因主要是高血壓，而血管畸形、動脈瘤、血液病和腦膠質瘤等引起的腦出血也常發(fā)生于中青年，老年人腦出血病因主要是高血壓。根據2012年歐洲SMASH-U腦出血分型，將腦出血病因分為五大類：血管結構病變（S）、藥物使用（M）、淀粉樣血管?。ˋ）、系統(tǒng)性疾病（S）、高血壓（H）或原因不明（U），其中血管結構病變包括海綿狀血管瘤、動脈瘤、AVM、煙霧病等。既往研究中，行頭頸部CTA檢查，研究血管結構病變與腦內出血關系時，在納入標準上，選取各部位腦內出血患者為研究對象，未排除高血壓等主要病因的影響，病例總量雖多，但所得出的陽性率不高，沒有明顯臨床應用價值。而本研究，嚴格選擇病例納入標準，排除基底節(jié)區(qū)等常見出血部位以及高血壓患者，選取中青年非高血壓性自發(fā)性腦葉出血患者為研究對象，探討腦葉出血與血管結構病變的關系，研究頭頸部CTA在發(fā)現非高血壓性腦葉出血病因診斷中的價值。在本研究中，18/23（78%）例患者出血病因是動脈瘤、AVM、煙霧病，也就是由血管結構病變引起的。

CTA自問世以來發(fā)展非常迅速，在各部位檢查中的應用也非常廣泛，技術也已經成熟，CTA克服了腦血管造影（DSA）檢查費時、復雜、有創(chuàng)等不足，通過圖像重建，可以顯示腦血管的三維空間的立體結構，并可進行任意方位和任意角度的旋轉。CTA對腦血管疾病的診斷特別是對腦動脈瘤和AVM的診斷準確性極高。裘敏劍等[2]研究結果顯示，CTA與DSA對腦血管病例診斷的總符合率達到90.5%，兩者比較之后認為CTA具有較高的敏感度（90.5%）和特異度（95.2%）。韓新生等研究結果顯示CTA發(fā)現動靜脈畸形的敏感性為92%，特異性為97.3%。在本研究中23例中青年非高血壓性自發(fā)性腦葉出血患者，CTA發(fā)現有18例患者存在腦血管疾病，發(fā)現動脈瘤8例，AVM6例，煙霧病4例，5例病因不明。對比CTA與DSA診斷結果，漏診3例動脈瘤，總符合率為87.0%，診斷符合率略低于裘敏劍等研究結果。筆者認為可能與我們選取的病人陽性率過高有關系，且漏診的病例均為微小動脈瘤。DSA作為診斷金標準有比CTA更高的空間分辨率，但是隨著CT掃描機及計算機重建技術的發(fā)展，對腦血管病例診斷的總符合率會越來越高。并且CTA檢查通過計算機重建技術可以對臨床醫(yī)生后續(xù)治療提供指導性意見；對于動脈瘤患者，通過對動脈瘤行多角度的旋轉，可以明確其部位、瘤體大小、瘤頂指向、瘤頸寬度、與載瘤動脈的空間關系及與顱骨的關系、血管痙攣情況等；對于AVM患者，可顯示畸形血管團的大小、形態(tài)以及初步判斷供血動脈及引流靜脈；對于煙霧病患者，CTA可以顯示腦組織內的血管投影與血腫的關系，顯示血管空間結構，從而了解煙霧血管和側支供血動脈的來源，還能觀察血管外周的情況[3]。CTA檢查還能顯示血腫的輪廓及其受血腫推移的顱內動脈,這樣對急診手術清除血腫十分有益, 保證了術中的安全性。

顱內動脈瘤破裂后的致殘率和致死率極高，首次出血的病死率為30%～35%，再次出血的病死率更高達60%～80%，幸存者亦多有殘疾。本研究中死亡病例就是動脈瘤再次出血所致。顱內動脈瘤破裂多有三種手術方式：顱內動脈瘤夾閉術、血管內介入栓塞術、動脈瘤搭橋手術。前兩種手術方式采用較多，通過CTA檢查可以清楚地顯示動脈瘤的部位、大小、周圍情況及血腫情況，對臨床手術方式的選擇、術后評估具有重要的指導意義。AVM的治療方法主要包括4個方面：（1）顯微手術病灶切除術；（2）血管內栓塞；（3）立體定向放射治療；（4）綜合治療，即為栓塞和手術相結合、栓塞和放射神經外科相結合、手術與放射神經外科相結合、保守治療。通過CTA檢查, 可顯示畸形血管團的大小,供血動脈及引流靜脈的情況，進而選擇合適的治療方法。出血性煙霧病治療主要有兩種主要方法，內科治療和外科手術治療。內科藥物治療可以改善患者癥狀短期效果顯著，但目前沒有任何證據表明，藥物治療能夠防止缺血和出血再次發(fā)作。外科治療包括直接血管重建術和間接血管重建術二類，常見直接血管重建術術式包括顳前動脈-大腦中動脈吻合術等；間接血管重建術如腦-硬腦膜-動脈-血管連通術(EDAS)等。在本研究中，12/18（67%）確診病例行手術治療，其中動脈瘤患者3例行顱內動脈瘤夾閉術，3例行動脈瘤介入栓塞術，其余患者轉院治療；AVM患者2例行顱內血管畸形切除術，1例行血管內介入栓塞術，1例AVM伴動脈瘤患者行血管內介入栓塞術，2例轉院治療；2例煙霧病患者行顱骨多處鉆孔硬腦膜翻轉并骨膜貼敷術，2例煙霧病行內科治療；原因不明者行內科治療。

在本研究中腦血管疾病陽性率達78%，陽性率如此高，筆者認為與嚴格按照病例納入標準及排除標準相關，而且未經DSA證實的疑似病例也排除在外，并且部分腦葉出血病人因為較為危重，不符合頭頸部CTA檢查條件而放棄。本研究有不足之處，收集到的病人數相對較少。對自發(fā)性腦出血患者頭頸部CTA可實現一次檢查同時發(fā)現頸部、腦部血管病變[4]，不僅可以發(fā)現顱內有無腦血管結構病變，還可以觀察頭頸部動脈有無硬化、狹窄，這對后續(xù)的DSA檢查和（或）治療有重要指導意義，介入科醫(yī)生可以根據其血管情況行超選擇性血管插管，避免手術中意外。因此筆者認為，對于中青年非高血壓性自發(fā)性腦葉出血患者，進行一次頭頸部CTA檢查是非常有必要的，對預防腦卒中、診斷疾病、指導臨床治療有重要作用。

圖1 患者，男，35歲，右側額葉腦出血破入腦室及蛛網膜下腔，CTA及DSA顯示右側頸內動脈鞍上段動脈瘤。

圖2 患者，男，50歲，右側額葉出血破入腦室，CTA及DSA顯示右額葉AVM，供血動脈為大腦前動脈分支，回流靜脈匯入矢狀竇。

圖3 患者，女，41歲，右側額葉出血破入腦室及蛛網膜下腔，CTA及DSA顯示右側頸內動脈末端、大腦中動脈M1段旁煙霧病，右側大腦中動脈額支增粗，見假性動脈瘤形成。