(河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

拇指承擔(dān)著40%的手功能，而在意外事件發(fā)生時(shí)，拇指卻最容易受到損傷，且拇指指腹缺損更為常見(jiàn)。第一趾蹼皮瓣游離移植術(shù)是修復(fù)拇指指腹缺損的常用方法，具有感覺(jué)相似、血管、神經(jīng)重建效果更佳的特點(diǎn)，但該手術(shù)涉及拇指指腹、第一趾蹼及足背組織、大腿內(nèi)側(cè)組織[1]，創(chuàng)傷處多，游離皮瓣血管危象直接影響著皮瓣的存活，術(shù)后功能鍛煉又是移植皮瓣功能恢復(fù)的關(guān)鍵干預(yù)，故護(hù)理在手術(shù)前后均有重要意義。本研究回顧性分析了我院2015年8月—2017年6月收治的36例拇指指腹缺損患者，總結(jié)了第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析我院2015年8月—2017年6月收治的36例拇指指腹缺損患者的資料。其中男23例，女13例，年齡23～56歲，平均年齡(36.20±6.70)歲。受傷原因?yàn)閿D壓傷14例，砸傷10例，機(jī)械絞傷8例，電刨傷4例。均為單側(cè)受損，其中左側(cè)7例，右側(cè)29例，急診入院28例，受傷至急診手術(shù)時(shí)間3～8 h，平均(3.00±1.80)h，陳舊性損傷7例，入院后先給予清創(chuàng)處理及抗感染治療，感染控制后行皮瓣修復(fù)，受傷至皮瓣移植時(shí)間為3～6 d。

1.2手術(shù)方法 一般取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，如不耐受則采用全身靜脈麻醉。患者取仰臥位，上肢外展，患肢及同側(cè)上肢行氣囊?guī)?qū)血止血。創(chuàng)面先行徹底清創(chuàng)，保留新鮮肉芽腫組織，去除陳舊壞死及被污染組織，如合并骨折可采用克氏針固定骨折。自虎口頂側(cè)做一長(zhǎng)約1～1.5 mm皮膚切口，游離主要?jiǎng)用}、頭靜脈及拇指治神經(jīng)殘端，用布片置于拇指指腹缺損區(qū)，加壓包扎，放松止血帶。借助彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀探查第1跖背動(dòng)脈，并以此血管動(dòng)脈為軸心線設(shè)計(jì)與受區(qū)缺損形態(tài)與面積相符的皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端不超過(guò)第1跖蹼游離緣[2]。在足背做皮膚切開(kāi)，暴露第1跖背動(dòng)脈、大隱靜脈、足背靜脈及趾背靜脈，結(jié)扎其余靜脈分支，游離第1趾背動(dòng)脈包含的皮瓣，在伸趾肌腱及骨膜淺面切取皮瓣，保留趾背神經(jīng)3～4 cm，夾閉足背動(dòng)脈，切斷第1趾背動(dòng)脈足底穿支，切取皮瓣。先用4針間斷縫合固定游離皮瓣與受區(qū)，顯微鏡下吻合神經(jīng)殘端，將足背動(dòng)脈、靜脈送入虎口分別與拇指主要?jiǎng)用}、頭靜脈吻合，皮瓣充分止血后，吻合邊緣無(wú)張力縫合。供區(qū)采用大腿內(nèi)側(cè)全厚皮瓣游離植皮修復(fù)。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前心理護(hù)理 不同入院患者心理狀態(tài)不一。急診入院患者多有心理應(yīng)激反應(yīng)，常表現(xiàn)為焦慮、驚慌的情緒，此時(shí)應(yīng)用共情護(hù)理引導(dǎo)患者情緒，再對(duì)患者的境遇加以同情和安慰，應(yīng)逐漸誘導(dǎo)其到病情中。對(duì)于擔(dān)心缺損修復(fù)效果者，責(zé)任護(hù)士可通過(guò)講解手術(shù)原理及成功案例安撫患者，提高患者的治療信心。對(duì)于疼痛明顯患者，在行麻醉前多用軟語(yǔ)安慰。非急診入院患者往往會(huì)因貽誤病情而自責(zé)、憂郁，責(zé)任護(hù)士應(yīng)以開(kāi)導(dǎo)為主，告訴患者雖然失去了最佳時(shí)機(jī)，但修復(fù)效果仍舊可觀，建立患者的自信心[3]。

1.3.2術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者皮膚病及藥物過(guò)敏史，如患者有足癬則應(yīng)避免交叉感染，積極給予抗真菌藥物。非急診入院患者除進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療外，了解患者日常不良生活習(xí)慣如吸煙、嗜酒史，入院后即囑咐患者戒煙戒酒[4]。術(shù)前1～2 d指導(dǎo)患者床上排便，多食用蔬菜水果，預(yù)防便秘。游離皮瓣為足背皮瓣與第一趾蹼間皮瓣，故術(shù)前應(yīng)注意保護(hù)。術(shù)前30 min采用溫水浸泡供區(qū)，非急診入院患者術(shù)前3 d每日溫水浸泡30 min，水溫以40℃為宜，確保供區(qū)皮膚干凈。

1.3.3術(shù)后常規(guī)護(hù)理 環(huán)境護(hù)理：病房布置以暖色為主，改善患者的心情；室溫控制在28℃～30℃，避免因溫度過(guò)高導(dǎo)致血管痙攣或溫度過(guò)高導(dǎo)致感染概率增加；濕度控制在60%～70%，注意時(shí)常通風(fēng)[5]。疼痛護(hù)理：疼痛顯著者可用局部麻醉緩解疼痛。疼痛可耐受及接受麻醉注射后仍有輕微疼痛者可采用轉(zhuǎn)移注意力降低患者的痛苦。

1.3.4體位護(hù)理 術(shù)后患者需絕對(duì)臥床14 d，取平臥位，患肢抬高10～20 cm，使其與心臟保持同一高度，從而促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后2 d結(jié)合患者的實(shí)際情況可間歇性改變體位，避免長(zhǎng)時(shí)間同一體位而導(dǎo)致的肢體麻木。改變體位時(shí)需注意避免皮瓣?duì)坷褪軌骸Ｐg(shù)后4周內(nèi)禁止患肢著力行走，并適當(dāng)功能鍛煉。

1.3.5皮瓣護(hù)理與觀察 采取促進(jìn)血液循環(huán)措施保護(hù)皮瓣，如用60 W烤燈照射受區(qū)，照射距離以30～40 cm為宜。夏季采取早晚照射，冬季可連續(xù)照射，晚上用深色燈罩覆蓋，避免強(qiáng)光影響睡眠。冬季禁用暖手寶和熱水袋保暖，以免燙傷。血管危象常于術(shù)后24～72 h發(fā)生。皮瓣觀察的目的是警惕游離皮瓣血管危象的發(fā)生，觀察項(xiàng)目包括溫度、顏色、張力及毛細(xì)血管充盈時(shí)間[6]，遵循“一看、二摸、三壓”的觀察原則。術(shù)后24 h每30 min觀察1次，術(shù)后24～72 h每1 h觀察1次，制作皮瓣觀察卡片，詳細(xì)記錄皮瓣變化情況。如皮瓣顏色變淡、發(fā)白則提示動(dòng)脈栓塞；如皮瓣變暗發(fā)紫，或現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑則考慮靜脈栓塞；用皮試針頭針刺皮瓣，如滲出暗紫色血液，則提示靜脈血栓；如無(wú)血液滲出則為動(dòng)脈血栓[7]。皮瓣腫脹期皮瓣內(nèi)血管往往容易受壓，造成血液循環(huán)障礙，故對(duì)腫脹明顯者應(yīng)多留意觀察。也有血痂壓迫血管蒂導(dǎo)致血管危象的報(bào)道，責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)方法、血管吻合及血流特點(diǎn)，評(píng)估皮瓣血管危象的可能性。

1.3.6健康宣教 囑咐患者合理膳食，定時(shí)進(jìn)餐，食物選擇以高維生素、足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、低鹽為原則，多食用水果和蔬菜等粗纖維食物，忌辛辣、濃茶、咖啡等刺激性食物，每日飲水不少于3000 ml。通過(guò)指導(dǎo)患者腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)，適應(yīng)床上排便，降低術(shù)后便秘的發(fā)生率。術(shù)后2 d即可進(jìn)行患肢輕微鍛煉，此時(shí)仍為腫脹期，鍛煉時(shí)不可引起皮瓣?duì)坷?，待水腫消退后，再行手腕、指關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，術(shù)后7 d逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，臥床期間增加肺功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床造成的肺炎?？上麓埠筮M(jìn)行雙下肢活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。如已經(jīng)發(fā)生便秘，則可給予潤(rùn)腸通便藥物治療。

1.3.7用藥觀察 術(shù)后常規(guī)給予抗痙攣、抗栓塞、抗感染等治療。藥物應(yīng)用后留意觀察患者的不良反應(yīng)，抗感染治療所用抗生素及抗栓塞藥物如肝素常易引起胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐，部分患者還可發(fā)生皮下出血及皮疹等皮膚反應(yīng)[8]，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師給予處理或安排會(huì)診。對(duì)于血容量不足或血紅蛋白較低者根據(jù)嚴(yán)重程度給予飲食指導(dǎo)或輸液，提高血容量，以保證皮瓣血液和營(yíng)養(yǎng)供給[9]。術(shù)后疼痛促使機(jī)體釋放5-羥色胺可引起周?chē)苁湛s，且影響患者正常睡眠，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]，故應(yīng)積極處理。故術(shù)后48 h應(yīng)給予必要的止痛措施，一般為局部注射罌粟堿，每日4次，3 d后改為每日3次[11]，注射時(shí)應(yīng)避免形成硬結(jié)，以免影響藥物發(fā)揮作用。

1.3.8出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者堅(jiān)持高維生素、足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、低鹽飲食，出院后可繼續(xù)功能鍛煉，注意保護(hù)患肢，避免磕傷碰傷，避免冷熱刺激，衣著應(yīng)以透氣的棉布為主，如發(fā)現(xiàn)二次傷害或發(fā)現(xiàn)皮瓣異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2 結(jié)果

本組患者創(chuàng)面范圍3.0 cm×2.0 cm～4.2 cm×3.0 cm，切取皮瓣面積3.5 cm×2.4 cm～4.6 cm×3.5 cm。36例患者中4例發(fā)生血管危象，其中術(shù)后8 h發(fā)現(xiàn)血痂壓迫血管蒂致皮瓣發(fā)白1例，給予血痂清除；術(shù)后12～20 h發(fā)現(xiàn)腫脹致皮瓣發(fā)紫3例，給予拆線和換藥。術(shù)后皮瓣均存活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，骨折均愈合，修復(fù)指腹外觀無(wú)臃腫、顏色與周?chē)つw相似、質(zhì)地柔軟，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，兩點(diǎn)辨別覺(jué)2～5 mm，感覺(jué)恢復(fù)S3～S4。

3 討論

術(shù)前心理護(hù)理可提高患者治療依從性。無(wú)論是哪種不良情緒均可影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和對(duì)治療的認(rèn)可度。術(shù)前患者的積極配合可進(jìn)一步縮短治療時(shí)間，有利于保留新鮮組織。術(shù)后患者的積極配合則有利于功能恢復(fù)。必須說(shuō)明的是，心理護(hù)理在術(shù)前尤為重要，在術(shù)后也是必不可少的，患者針對(duì)任何事情出現(xiàn)的不良情緒，責(zé)任護(hù)士均應(yīng)采取有效措施應(yīng)對(duì)。特別是術(shù)后發(fā)生血管危象的患者更容易因擔(dān)心手術(shù)失敗而驚慌和沮喪，此類患者應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理[12]。術(shù)后血管危象護(hù)理是重中之重。由于皮瓣觀察為每半個(gè)小時(shí)或1 h觀察一次，責(zé)任護(hù)士不可能24 h跟蹤記錄，故應(yīng)做好交接。值夜班護(hù)士加強(qiáng)夜間巡視，重視皮瓣觀察，這是因?yàn)橐归g溫度較冷，更容易發(fā)生血管痙攣[13]。本研究采用皮瓣觀察卡片，并在卡片的實(shí)施前采取統(tǒng)一培訓(xùn)，保證了卡片上記錄的皮瓣變化真實(shí)可靠，避免了因患者膚色或其他情況導(dǎo)致的誤差。由于長(zhǎng)期臥床患者體位不適、容易發(fā)生便秘，且有發(fā)生醫(yī)源性肺炎的可能，患者體位管理可借助一些物品，如針頭、支具等，并給予適時(shí)按摩緩解疲勞。便秘不但影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收，也是引發(fā)患者不良情況的重要因素之一，故便秘的防治也是十分必要的。值得一提的是，患者胃腸不適也有可能與用藥有關(guān)，如患者有明顯腹痛、腹脹，應(yīng)采取積極的應(yīng)對(duì)措施。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)當(dāng)適度，不可引起皮瓣?duì)坷绶磸?fù)牽拉創(chuàng)面，可增加瘢痕增生，影響功能恢復(fù)[14]；此外，牽拉皮瓣時(shí)血液循環(huán)受阻，不利于神經(jīng)及組織修復(fù)。

綜上所述，第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損中術(shù)前心理護(hù)理可增加患者依從性，術(shù)后皮瓣護(hù)理可盡早處理血管危象，提高皮瓣存活率。