張德言 董小娟 王西山

河南省許昌市建安區(qū)人民醫(yī)院外四科 461000

胸骨后甲狀腺腫是指甲狀腺腫下極低于胸骨上切跡3cm以上或甲狀腺腫體積的50%以上位于胸骨上緣以下，占所有甲狀腺手術(shù)的1%～15%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，現(xiàn)已引起人們的高度重視?；仡櫺苑治鑫以浩胀ㄍ饪?011年3月—2018年8月手術(shù)治療的胸骨后甲狀腺腫36例，均取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2018年8月我院普通外科手術(shù)治療胸骨后甲狀腺腫36例，男13例，女23例；年齡25～81歲，平均年齡53.11歲；發(fā)病時(shí)間1d～30年，平均發(fā)病時(shí)間3.72年；既往有甲狀腺手術(shù)史1例。臨床表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)頸前腫物26例，胸悶、氣促2例，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物3例，吞咽不適2例，頸部疼痛2例(伴聲音嘶啞1例)，心悸、乏力等甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱甲亢)癥狀1例；體格檢查：36例均可觸及腫物，且腫物下緣超過胸鎖關(guān)節(jié)不能觸及，甲狀腺腫大程度：Ⅰ° 9例，Ⅱ° 20例，Ⅲ° 7例；病變位置：左側(cè)6例，右側(cè)11例，雙側(cè)19例；TI-RADS分級(jí)：3級(jí)及以下34例，4a級(jí)及以上2例。

1.2 輔助檢查 本組常規(guī)檢查甲狀腺功能，除1例甲亢，2例亞臨床甲亢外，余均在正常范圍；彩超測量腫物最大直徑5.5～10cm，包膜光滑，邊界清晰，10例可見甲狀腺腫向胸骨后延伸，敏感性為27.8%(10/36)；胸片和CT檢查顯示氣管受壓、移位或胸骨后腫塊影10例；術(shù)前均診斷為胸骨后甲狀腺腫，影像學(xué)檢查分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 1例甲亢和2例亞臨床甲亢患者，術(shù)前口服復(fù)方碘溶液，15滴/次，3次/d，靜脈滴注地塞米松針15～20mg/d，3～7d；將心率控制在90次/min以下；2例甲狀腺腫大明顯者，口服復(fù)方碘溶液15滴/次，3次/d，共3d；5例術(shù)前留置胃腸減壓管。

1.4 手術(shù)方法 36例均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。(1)頸部低領(lǐng)弧形切口：如腫塊較大或粘連明顯，切斷帶狀肌，顯露甲狀腺，用手指觸摸氣管定位，分開氣管前筋膜，切斷峽部，向外牽拉，在氣管上松解固定，并切斷Betty韌帶，游離甲狀腺外側(cè)部分，然后處理上極，此時(shí)，甲狀腺內(nèi)、外側(cè)及上極均游離，活動(dòng)度增大，上提牽引，將胸骨后部分經(jīng)胸廓入口處提出，處理下極，將一側(cè)腺葉完整切除，如果為雙側(cè)病變，同法將對(duì)側(cè)腺葉切除。2例乳頭狀癌同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)頸胸聯(lián)合切口：切口呈T形，頸部低領(lǐng)弧形切口切開后，顯露甲狀腺，根據(jù)其下極位置，于前正中線劈開胸骨，視腫物大小選擇部分或全部劈開胸骨，在直視下游離，將甲狀腺腫完整切除。術(shù)中均全程顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

36例胸骨后甲狀腺腫均順利完成手術(shù)，無切口內(nèi)大出血、呼吸困難及甲狀腺危象等并發(fā)癥。頸部低領(lǐng)弧形切口35例，其中3例因腫塊較大或粘連明顯，切斷帶狀肌完成，頸胸聯(lián)合切口1例；手術(shù)方式：腺葉切除術(shù)34例(單側(cè)13例，雙側(cè)21例)，甲狀腺近/全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)2例；術(shù)后石蠟病理結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，腺瘤4例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并微小癌3例；術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下3例(8.33%)，予以補(bǔ)鈣處理后緩解，術(shù)后2周復(fù)查血鈣、甲狀旁腺激素正常，暫時(shí)性聲音嘶啞2例(5.56%)，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常；所有患者均獲順利隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2.5年，平均隨訪時(shí)間13.5個(gè)月，替代或抑制治療24例(66.67%)，給予左旋甲狀腺素片處理。除1例于術(shù)后3個(gè)月死于“肺心病”外，無復(fù)發(fā)及其他死亡病例。

3 討論

3.1 胸骨后甲狀腺腫的特點(diǎn) 胸骨后甲狀腺腫根據(jù)其來源和墜入的程度可分為：不完全型胸骨后甲狀腺腫(Ⅰ型)，完全型胸骨后甲狀腺腫(Ⅱ型)和胸內(nèi)異位甲狀腺腫(Ⅲ型)。Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫主要是由于受自身重力的影響，向下進(jìn)行性生長，當(dāng)其到達(dá)胸廓入口后，在胸腔負(fù)壓作用下，逐漸墜入胸腔而形成，因此，二者合稱為墜入性胸骨后甲狀腺腫，臨床上最為常見，占98%以上，通常為良性，惡性少見，本組中惡性占比為8.33%(3/36)；Ⅲ型完全位于胸腔，系胚胎期甲狀腺組織殘留于縱隔發(fā)育而成，又稱為原發(fā)性胸內(nèi)甲狀腺腫，臨床上并不常見。本組中1例采用頸胸聯(lián)合切口完成。

3.2 胸骨后甲狀腺腫的術(shù)前評(píng)估 胸骨后甲狀腺腫可對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫癥狀，且本身具有惡變的傾向，因此，如果沒有手術(shù)禁忌證，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)切除[1]。手術(shù)切除是胸骨后甲狀腺腫有效的治療方法[2]，而全面的術(shù)前評(píng)估則是手術(shù)順利切除的基礎(chǔ)。通常，CT被認(rèn)為是胸骨后甲狀腺腫術(shù)前評(píng)估的最佳檢查方法，不僅能顯示腫物的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，還能提供周圍組織的解剖關(guān)系和淋巴結(jié)情況，為腫物準(zhǔn)確定位和手術(shù)入路選擇提供重要的參考。Mckenzie等[3]認(rèn)為CT顯示的腫塊密度是決定是否需要開胸手術(shù)最強(qiáng)烈的因素，高密度腫塊增加開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47倍，而國內(nèi)學(xué)者[2]則認(rèn)為腫塊的包膜完整和邊界清晰更為重要。據(jù)報(bào)道，CT還能顯示血管變異，提示喉不返神經(jīng)存在的可能，甚至還能預(yù)估甲狀腺最下動(dòng)脈存在與否[4]。本組常規(guī)行頸部CT三維重建。

3.3 胸骨后甲狀腺腫的手術(shù)策略 胸骨后甲狀腺腫的手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率高于頸部甲狀腺手術(shù)，因此，除按頸部甲狀腺手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，還需要注意：(1)積極的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的體位鍛煉，可提高患者手術(shù)耐受性，減少術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生；對(duì)體積較大者，術(shù)前口服復(fù)方碘溶液，縮小腺體，減少充血，便于手術(shù)操作；左側(cè)胸骨后甲狀腺腫可常規(guī)留置胃管作為指示標(biāo)志，避免術(shù)中損傷食管；術(shù)前常規(guī)做好開胸手術(shù)的準(zhǔn)備，必要時(shí)備血。(2)選擇良好的麻醉。出于對(duì)喉返神經(jīng)損傷的顧慮，以前多采用局麻或頸叢阻滯麻醉，不僅效果不理想，而且會(huì)加劇患者的恐懼感。隨著喉返神經(jīng)顯露及神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)[5]的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，不僅可解決上述問題，還可避免手術(shù)操作壓迫氣管引起的刺激性咳嗽和窒息。(3)選擇合適的手術(shù)切口。胸骨后甲狀腺腫可經(jīng)頸部、胸部和頸胸聯(lián)合切口三種入路完成[6]，在取得相同療效的前提下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥是現(xiàn)代外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，因此，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的經(jīng)頸部切口成為了首選。由于Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫血供主要來自于甲狀腺上、下動(dòng)脈，胸骨后部分血管較少，大部分均可經(jīng)頸部切口完成[7]，本組36例患者，35例經(jīng)頸部低領(lǐng)弧形切口順利完成。既往有頸部手術(shù)史、位置較深或高度懷疑惡性病變者，經(jīng)術(shù)前評(píng)估無法經(jīng)頸部切口完全切除或操作困難時(shí)，可選擇頸胸聯(lián)合切口完成；對(duì)于術(shù)前診斷不明、胸內(nèi)或體積較大的胸骨后甲狀腺腫，可以直接經(jīng)胸部切口手術(shù)，條件允許也可選擇胸腔鏡技術(shù)。因此，筆者認(rèn)為，在切口選擇上應(yīng)以手術(shù)安全為基礎(chǔ)，充分顯露為原則，全面評(píng)估，合理選擇。(4)運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧。為確保手術(shù)順利完成，結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為：氣管可作為一個(gè)重要的定位標(biāo)志，在氣管前間隙進(jìn)行分離是相對(duì)安全的，切斷峽部后，采取由淺入深、從內(nèi)向外，自上而下的順序，將甲狀腺內(nèi)、外側(cè)及上極游離，增加活動(dòng)度，然后再向上牽拉腺體，將胸骨后部分提出胸腔外，在直視下處理下極血管并切除，這是手術(shù)的重點(diǎn)之一；甲狀腺真假被膜之間有疏松的乏血管間隙，在其間進(jìn)行操作，出血較少，因此，要找準(zhǔn)間隙，見縫插針進(jìn)行操作；合并囊性變者可先穿刺抽液，縮小瘤體，增大手術(shù)空間；牽拉困難時(shí)，可用絲線“8”字縫合牽拉，避免過度用力，撕裂腺體出血，影響手術(shù)視野，導(dǎo)致誤傷；還可應(yīng)用超聲刀進(jìn)行手術(shù)，能明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間[8]。

綜上所述，胸骨后甲狀腺腫一經(jīng)明確診斷，如果沒有手術(shù)禁忌證，應(yīng)手術(shù)切除。通過全面的術(shù)前評(píng)估，采用一定的手術(shù)策略，絕大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫可經(jīng)頸部低領(lǐng)切口入路順利完成，但同時(shí)應(yīng)做好開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。