焦 劍 Lane Timothy

1 何為患者賦權(quán)

傳統(tǒng)上對(duì)于醫(yī)療保健體系的認(rèn)知是基于生物醫(yī)學(xué)模式視角之下，這使人們產(chǎn)生一種視角偏差，即認(rèn)為患者僅僅是醫(yī)療保健體系中純粹的消費(fèi)者，真正具有價(jià)值創(chuàng)造能力的是那些擁有專業(yè)權(quán)威的醫(yī)務(wù)人員。Ashcroft等[1]認(rèn)為這種觀念似乎已經(jīng)被客觀和理性地作為生物醫(yī)學(xué)模式的主要基礎(chǔ)，且在臨床上也自然成為主要的關(guān)注點(diǎn)?；趯?duì)醫(yī)生專業(yè)主義權(quán)威的盲目崇拜而成為醫(yī)患之間產(chǎn)生相互偏見的重要根源。即使這種認(rèn)識(shí)已被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流模式[2]，但已經(jīng)有相關(guān)研究者與參與者開始對(duì)這一認(rèn)識(shí)發(fā)出挑戰(zhàn)。早在20世紀(jì)80年代末，恩格爾(Engel)[3]就指出，生物醫(yī)學(xué)模式?jīng)]有給與疾病相伴而生的社會(huì)、心理和行為等因素留有生存空間。因此，它成為了完全理解醫(yī)療決定與患者需求之間是否恰當(dāng)?shù)恼系K。

Epstein等[4]明確指出，向以患者為中心的治療理念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，被認(rèn)為是生物醫(yī)學(xué)模式統(tǒng)治之下對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療行為的及時(shí)性和有效性進(jìn)行質(zhì)疑的一種嘗試。實(shí)際上，以患者為中心的治療關(guān)鍵在于要認(rèn)識(shí)到患者背后什么是真正意義上的“人”[5]。只有這樣才能清楚地洞悉患者真實(shí)的健康需求是什么，從而改善醫(yī)療保健活動(dòng)的服務(wù)質(zhì)量。正是基于上述考慮，人們開始越來(lái)越關(guān)注以患者為中心的服務(wù)理念。很多學(xué)者已經(jīng)注意到以患者為中心的醫(yī)療保健服務(wù)會(huì)帶來(lái)一系列的好處，諸如降低與健康相關(guān)的成本[6]，增添全民健康福利[7]，提高患者滿意度[8]等。盡管如此，Bernabeo等[9]認(rèn)為如果患者沒(méi)有足夠的健康知識(shí)，并且愿意積極參與相關(guān)醫(yī)療保健活動(dòng)，那么也無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療保健服務(wù)理念?，F(xiàn)在已經(jīng)有許多相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)探討了以患者為中心和患者賦權(quán)這兩個(gè)概念之間的復(fù)雜關(guān)系。一般而言，這兩個(gè)概念是相互補(bǔ)充的。Anderson等[10]指出：一方面，以患者為中心揭示的是患者賦權(quán)的一個(gè)過(guò)程，以鼓勵(lì)為患者的個(gè)性化健康需求而設(shè)計(jì)和提供相應(yīng)醫(yī)療保健服務(wù)。另一方面，患者賦權(quán)重構(gòu)了醫(yī)患關(guān)系，并推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系向著以患者為中心的理念進(jìn)行轉(zhuǎn)變。由此可以說(shuō)，患者賦權(quán)是實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向以患者為中心進(jìn)行轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要橋梁。

為患者賦權(quán)下一個(gè)準(zhǔn)確而又全面的定義并不容易。Rappaport[11]認(rèn)為，賦權(quán)是一個(gè)旨在提高個(gè)人處理日常問(wèn)題的能力，從而使人們掌控自己生活事務(wù)的一個(gè)過(guò)程。當(dāng)它與身處醫(yī)療保健系統(tǒng)中的患者自身的特殊經(jīng)歷相關(guān)聯(lián)時(shí)，賦權(quán)過(guò)程涉及到的就是個(gè)體對(duì)獲得相關(guān)決策進(jìn)行調(diào)控的能力。因此，Elwyn等[12]認(rèn)為患者賦權(quán)實(shí)際上就是醫(yī)患之間權(quán)力的一種再平衡。Kaldoudi等[13]認(rèn)為患者賦權(quán)可以被描述成一個(gè)認(rèn)知的過(guò)程，其基于患者的意識(shí)、自信、參與和控制等因素。為此，應(yīng)當(dāng)充分了解患者的健康狀況，參與醫(yī)療活動(dòng)的意愿以及與醫(yī)務(wù)人員制定健康決策的積極性。與此相對(duì)應(yīng)的，Chatzimarkakis[14]將患者賦權(quán)視為一個(gè)激活的過(guò)程。事實(shí)上，Palumbo[15]認(rèn)為通過(guò)患者賦權(quán)，可以很好地激發(fā)患者潛藏的意識(shí)，以鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)，并為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的共同價(jià)值鋪平道路。換句話說(shuō)，患者賦權(quán)就是在醫(yī)患之間建立價(jià)值共創(chuàng)(value co-creation)[16]的伙伴關(guān)系。Funnell等[17]基于以上學(xué)者對(duì)患者賦權(quán)的不同認(rèn)識(shí)，大致將其分為以下兩類：一種是通過(guò)賦權(quán)來(lái)激發(fā)患者主動(dòng)地、積極地參與到醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)中；另一種主要表明患者賦權(quán)是指患者做自己完全自主決定的行為人，為相應(yīng)醫(yī)療決策的決定負(fù)責(zé)，并且在醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中占據(jù)主動(dòng)。

盡管患者賦權(quán)與從生物醫(yī)學(xué)模式向以患者為中心的轉(zhuǎn)變幾乎同時(shí)出現(xiàn)，但這里仍有許多值得商榷的問(wèn)題需要解決。實(shí)際上，已經(jīng)有許多學(xué)術(shù)文獻(xiàn)對(duì)患者賦權(quán)在理論上和實(shí)踐中的不一致做了眾多研究，但仍然莫衷一是[18]。Williams[19]認(rèn)為這種不一致通常是由于醫(yī)務(wù)人員試圖維持對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的控制而產(chǎn)生的，這明顯與將患者賦權(quán)定義為一個(gè)激活的過(guò)程相悖。正像Anderson等[20]在一份研究報(bào)告中所指出的，患者賦權(quán)要求醫(yī)療保健服務(wù)提供方應(yīng)當(dāng)努力提高患者對(duì)相關(guān)醫(yī)療健康問(wèn)題進(jìn)行審慎思考的能力，并保證患者能夠在醫(yī)療環(huán)境中做出自主和明確的決定。

通過(guò)對(duì)這些不同視角的系統(tǒng)化概括，患者賦權(quán)可以被認(rèn)為是一種與眾多因素相關(guān)而非孤立的綜合概念。實(shí)際上它建立在患者與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系上，并依賴于雙方對(duì)實(shí)施以患者為中心的治療方法的承諾。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)放棄對(duì)傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的固守，因?yàn)檫@種模式將他們僅僅視為采用一種刻板的方法來(lái)進(jìn)行治療活動(dòng)的人員[21]。與此相反，Barry等[22]認(rèn)為他們應(yīng)當(dāng)為患者的自主決定權(quán)提供便利，同時(shí)患者應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到他們具有在醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)中與醫(yī)務(wù)人員共同實(shí)現(xiàn)健康價(jià)值的潛力。當(dāng)然患者也應(yīng)當(dāng)積極參與到治療活動(dòng)中來(lái)，共同規(guī)劃、設(shè)計(jì)和履行相關(guān)醫(yī)療健康決策。

2 患者賦權(quán)的類型

患者賦權(quán)是一個(gè)涉及多方面的概念，不同人對(duì)其有不同的理解。從這個(gè)角度來(lái)看，患者賦權(quán)常常與類似的概念相混淆這并不奇怪，因?yàn)檫@些概念也旨在實(shí)施以患者為中心的治療方法。像之前所設(shè)想的，患者賦權(quán)被認(rèn)為既是一個(gè)過(guò)程，又是一種結(jié)果。一方面，它是一個(gè)激活的過(guò)程，以期改善患者參與價(jià)值共同創(chuàng)造的能力[23]。另一方面，它允許患者對(duì)與其健康相關(guān)狀況的控制，并且意識(shí)到將醫(yī)療保健系統(tǒng)中的資源加以利用，以保護(hù)和促進(jìn)患者的身心健康[24]。正因?yàn)槿绱?，患者賦權(quán)被認(rèn)為與許多類似概念相重疊，筆者在此重點(diǎn)介紹四種類型：患者支持(patient enablement)、患者激活(patient activation)、患者承諾(patient engagement)和患者參與(patient involvement)。像Fumagalli等[25]都試圖將患者賦權(quán)與其他相關(guān)概念加以區(qū)分，以便尋得究竟什么才是患者賦權(quán)所真正必須的。

患者支持與患者激活可以說(shuō)是患者賦權(quán)的先決條件。特別地，患者支持主要關(guān)注的是患者在適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境以及與醫(yī)生互動(dòng)方面的信心。它對(duì)提升患者在處理健康與疾病等相關(guān)問(wèn)題時(shí)的個(gè)人能力，以及增加個(gè)人福祉方面都發(fā)揮著重要作用[26]。換句話說(shuō)，患者支持側(cè)重于通過(guò)改善個(gè)體知識(shí)、技能和態(tài)度等，以平衡醫(yī)患之間的權(quán)力[27]。

患者激活的特別之處在于它將與患者相關(guān)的健康知識(shí)和技能付諸行動(dòng)。事實(shí)上，它主要關(guān)注的是患者參與醫(yī)療活動(dòng)的意愿和實(shí)際能力，以及是否能夠采取獨(dú)立行動(dòng)來(lái)保護(hù)和促進(jìn)其福祉[28]。更進(jìn)一步來(lái)講，患者激活需要患者具備轉(zhuǎn)變生活方式以及做出處理有害健康因素的能力，以實(shí)現(xiàn)自我照護(hù)(self-care)的高效行為[29]。因此，患者支持涉及個(gè)體技能的發(fā)展以便恰當(dāng)?shù)卦卺t(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)發(fā)揮作用，而患者激活則旨在運(yùn)用這種能力以完成與醫(yī)療健康相關(guān)的特定任務(wù)。

患者承諾的目的是提高醫(yī)患之間建立有意義聯(lián)系的能力，以便為他們共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)、共同參與相關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)鋪平道路[30]?；颊叩某兄Z能夠更好地與醫(yī)務(wù)人員建立治療同盟，這可以增強(qiáng)他們的自我效能(self-effectiveness)以及參與價(jià)值共同創(chuàng)造(value co-creation)的意愿。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)讓患者意識(shí)到自己在治療過(guò)程中的重要作用，并鼓勵(lì)他們積極參與相關(guān)醫(yī)療健康決策的制定，因此Gruman等[31]將患者承諾看作是醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)重要職責(zé)。

患者參與可以被理解為患者承諾的高級(jí)階段。患者參與使得患者在醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和患者作為醫(yī)療服務(wù)的接受者的關(guān)系中認(rèn)識(shí)到自身可以發(fā)揮的作用，進(jìn)而參與到相應(yīng)治療過(guò)程的不同階段[32]。從這個(gè)角度來(lái)看，患者參與在醫(yī)患做出共同決策的過(guò)程中形成了一種全面合作的伙伴關(guān)系。即使在醫(yī)療保健服務(wù)體系現(xiàn)有局限性的制約之下，Jones等[33]認(rèn)為患者參與的實(shí)現(xiàn)本身就意味著向以患者為中心的治療模式的全面轉(zhuǎn)變。

患者支持、患者激活、患者承諾和患者參與四者之間相互關(guān)聯(lián)，它們也可以被分別描述為構(gòu)成患者賦權(quán)的四個(gè)方面。換句話說(shuō)，患者賦權(quán)是一個(gè)非常復(fù)雜的，需要各個(gè)方面共同努力的一個(gè)過(guò)程。它的目的是改善患者的相關(guān)健康知識(shí)、技能和態(tài)度，以提高患者在參與治療活動(dòng)過(guò)程中的價(jià)值共創(chuàng)意識(shí)。進(jìn)而從根本上增強(qiáng)醫(yī)患之間建立同盟的意愿和能力，以做出明智的決策。以患者賦權(quán)為中心，以患者支持、患者激活、患者承諾和患者參與為實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的四個(gè)階段，我們可以將患者賦權(quán)的實(shí)現(xiàn)過(guò)程簡(jiǎn)述如下：患者賦權(quán)起始于患者支持，通過(guò)改善患者相關(guān)健康知識(shí)與能力，以利于將來(lái)更好地參與醫(yī)療保健活動(dòng)。但僅有相關(guān)知識(shí)還不夠，應(yīng)鼓勵(lì)患者在醫(yī)療保健活動(dòng)中扮演一個(gè)更加活躍的角色。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，患者激活必不可少，通過(guò)患者激活，可以增強(qiáng)患者在價(jià)值共創(chuàng)方面的自主意識(shí)?；颊咧С趾突颊呒せ钔ㄟ^(guò)喚醒患者的潛力，為醫(yī)患雙方在共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)和共同參與醫(yī)療保健活動(dòng)營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境氛圍。在醫(yī)患之間價(jià)值共創(chuàng)的伙伴關(guān)系基礎(chǔ)之上，患者承諾就為接下來(lái)全面參與醫(yī)療決策的制定鋪平了道路。

3 西方國(guó)家對(duì)患者賦權(quán)的認(rèn)識(shí)

Colombo等[34]認(rèn)為，只要繼續(xù)堅(jiān)持生物醫(yī)學(xué)模式，家長(zhǎng)主義作風(fēng)就仍然會(huì)在醫(yī)療領(lǐng)域盛行。即便如此，患者賦權(quán)已經(jīng)被認(rèn)為將會(huì)在塑造全球醫(yī)療保健體系的未來(lái)形態(tài)方面發(fā)揮重要作用。但Huckman等[35]認(rèn)為仍有部分學(xué)者給患者賦權(quán)貼上了消費(fèi)主義的標(biāo)簽，Pelletier等[36]也指出這種消費(fèi)主義式的患者賦權(quán)會(huì)增加患者的消費(fèi)開支和負(fù)擔(dān)。但不可否認(rèn)的是，患者廣泛參與醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)已經(jīng)被認(rèn)為是能夠增強(qiáng)醫(yī)療保健服務(wù)體系整體功能的一種戰(zhàn)略方法。各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域共同追求的兩大目標(biāo)——高質(zhì)量和低成本——似乎只能通過(guò)患者賦權(quán)，激發(fā)患者潛能并使他們成為醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)的價(jià)值共創(chuàng)者才能得以實(shí)現(xiàn)。

在北美洲，美國(guó)的患者賦權(quán)已經(jīng)被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)國(guó)家健康治理體系的一個(gè)重要理念[37]。但是Bovenkamp等[38]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)患者賦權(quán)似乎被認(rèn)為僅僅是證明醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)所實(shí)施的相關(guān)醫(yī)療行為是否具有合理性的一種工具，而不是試圖增進(jìn)醫(yī)患雙方共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)和共同參與醫(yī)療保健服務(wù)的一種嘗試[39]。結(jié)果就是，患者的主動(dòng)權(quán)主要體現(xiàn)在做出健康決定和選擇自由的方面，而忽視了支持和激發(fā)患者對(duì)于醫(yī)療保健體系做出合理認(rèn)識(shí)的潛能。在加拿大，對(duì)患者賦權(quán)的關(guān)注也越來(lái)越多，但這種關(guān)注并未轉(zhuǎn)化為更廣泛的患者參與。大部分研究的注意力都放在了患者支持和患者激活的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)為患者提供及時(shí)且易于理解的健康資訊，以支持患者獲得適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)和治療[40]。此外，患者有限的參與度以及健康知識(shí)的普遍缺乏，這些被認(rèn)為會(huì)對(duì)向以患者為中心進(jìn)行轉(zhuǎn)變產(chǎn)生負(fù)面影響[41]。

患者賦權(quán)也是澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要組成部分，其目的是提升患者在加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體制系統(tǒng)性功能方面的作用。同在美國(guó)一樣，澳大利亞也有人給患者賦權(quán)貼上了消費(fèi)主義的標(biāo)簽，與躺在文件中的“患者賦權(quán)”相比，他們更頻繁地是在使用“消費(fèi)者賦權(quán)”(consumer empowerment)這樣一個(gè)概念[42]。澳大利亞同樣強(qiáng)調(diào)的是患者的選擇自由而不是對(duì)醫(yī)療保健活動(dòng)的深度參與。換句話說(shuō)，雖然在患者獲取通俗易懂的健康信息和獲得全面醫(yī)療照護(hù)等方面做了大量工作，但在實(shí)現(xiàn)患者支持和患者激活等方面的努力卻很少[43]。

相比較而言，歐洲國(guó)家則投入了大量精力來(lái)強(qiáng)調(diào)患者賦權(quán)在重構(gòu)醫(yī)療保健系統(tǒng)中的重要性。在英國(guó)，患者賦權(quán)被廣泛認(rèn)為是促進(jìn)患者獲取充分和平等醫(yī)療權(quán)利的關(guān)鍵策略。例如，“專業(yè)化患者(expert patient)”政策旨在喚醒患者潛能，以便通過(guò)醫(yī)患之間良好伙伴關(guān)系的建立，使其參與到醫(yī)療保健活動(dòng)中來(lái)[44]。在這種情況下，患者賦權(quán)不僅僅局限于給患者以單純地選擇，而且覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全過(guò)程的不同階段，為患者全面參與醫(yī)療保健活動(dòng)鋪平道路[45]。北歐國(guó)家的情況與英國(guó)類似?；颊哔x權(quán)是挪威國(guó)家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的一塊重要基石，它為患者提供選擇與參與各種醫(yī)療保健活動(dòng)的自由。瑞典也是如此，他們已經(jīng)啟動(dòng)了一系列具體措施，旨在改善獲得醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)的公平性，增加患者的可選擇性，提高患者獲得健康知識(shí)的可行性，強(qiáng)化患者在醫(yī)療保健領(lǐng)域的地位以及鼓勵(lì)醫(yī)患之間進(jìn)行更順暢地信息交流[46]。在芬蘭醫(yī)療保健系統(tǒng)中患者賦權(quán)同樣被認(rèn)為是提高效率、降低成本，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久可持續(xù)發(fā)展的一項(xiàng)重要政策[47]。在這些國(guó)家當(dāng)中，患者賦權(quán)通常被理解為是從以醫(yī)生為主導(dǎo)的模式向以患者為中心的治療方法進(jìn)行轉(zhuǎn)變的一種嘗試，通過(guò)這種改變，患者可以掌控與其健康狀況相關(guān)的一系列重要決策。在丹麥和德國(guó)，促進(jìn)患者的自我決定已經(jīng)成為兩國(guó)醫(yī)療保健體系的主要特征[48-49]。這兩個(gè)國(guó)家最近的醫(yī)療衛(wèi)生改革都表明需要建立相關(guān)的體制、組織和運(yùn)營(yíng)條件，以實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)，并允許患者與醫(yī)務(wù)人員合作共同創(chuàng)造價(jià)值。在法國(guó)，患者賦權(quán)和自我決定的統(tǒng)合已被聲稱為某種“健康民主”(health democracy)[50]鋪平了道路，據(jù)此，患者被認(rèn)為是醫(yī)療保健活動(dòng)中的關(guān)鍵參與者。同樣，在荷蘭，患者參與作為一項(xiàng)基本政策被優(yōu)先考慮，醫(yī)療保健政策始終都在強(qiáng)調(diào)患者參與健康決策以及監(jiān)督醫(yī)療保健質(zhì)量的權(quán)力[51]。在比利時(shí)最近的醫(yī)療衛(wèi)生改革中，特別強(qiáng)調(diào)了患者參與無(wú)論是在個(gè)人層面還是在集體層面的重要性，特別是患者參與塑造未來(lái)醫(yī)療保健體系的權(quán)利得到強(qiáng)調(diào)，并且始終跨越醫(yī)療保健服務(wù)的專業(yè)主義藩籬，堅(jiān)持全過(guò)程的患者賦權(quán)[52]。與其他歐洲國(guó)家相比，地中海沿岸國(guó)家似乎在患者賦權(quán)方面的政策和舉措比較滯后。一方面，一些國(guó)家(諸如西班牙[53]、葡萄牙[54])并沒(méi)有在增強(qiáng)患者可以發(fā)揮的作用，以及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任等方面出臺(tái)太多舉措。但是他們努力增強(qiáng)患者對(duì)健康知識(shí)和相關(guān)技能的掌握，并鼓勵(lì)患者參與到醫(yī)療活動(dòng)中來(lái)。另一方面，有些國(guó)家(諸如意大利[55]、希臘[56])由于缺乏對(duì)本國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健體制進(jìn)行必要改革的足夠認(rèn)識(shí)，以及醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)政策之間的不協(xié)調(diào)，從而未能實(shí)施有效的患者賦權(quán)舉措。

4 實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的方法

由于對(duì)患者賦權(quán)沒(méi)有形成一致的認(rèn)識(shí)，從而在研究者和從業(yè)者當(dāng)中引起許多混淆，以至于在醫(yī)療保健系統(tǒng)中仍然沒(méi)有搞清楚到底是誰(shuí)可以賦予誰(shuí)權(quán)力[57]。毫無(wú)疑問(wèn)，接下來(lái)將介紹的實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的不同方法應(yīng)當(dāng)已經(jīng)把實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的可能性都概括了出來(lái)。在一些特定的病例中(如糖尿病或高血壓)已經(jīng)有一些成功的經(jīng)驗(yàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)[58-59]。但是，仍然有許多疾病，尤其是一些交叉類疾病，對(duì)于患者賦權(quán)無(wú)論是在概念上還是在經(jīng)驗(yàn)上的討論都還非常欠缺。

一般而言，患者的認(rèn)知能力和參與做出醫(yī)療健康決定活動(dòng)積極性的提升被認(rèn)為是患者個(gè)人參與醫(yī)療保健活動(dòng)的重要因素。所以McGuckin等[60]聲稱患者賦權(quán)始于知識(shí)的獲取。事實(shí)上，患者獲取和處理健康信息的能力，對(duì)改善個(gè)體身心健康的承諾，積極配合相關(guān)醫(yī)療保健活動(dòng)以及對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)一定程度的忍耐，這些都已經(jīng)被描述為賦予患者權(quán)力并使其與醫(yī)務(wù)人員建立合作關(guān)系的必備要素[61-62]。患者對(duì)健康知識(shí)的掌握和認(rèn)知技能的獲取，還不足以達(dá)到促進(jìn)患者積極參與相關(guān)醫(yī)療保健活動(dòng)的目的，應(yīng)當(dāng)將認(rèn)知能力轉(zhuǎn)化為切實(shí)行動(dòng)。因此，積極的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。事實(shí)上，在醫(yī)療保健活動(dòng)過(guò)程中建立醫(yī)患間友好、舒適的氛圍，既能夠加深患者對(duì)共同參與醫(yī)療保健活動(dòng)意義的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也為更強(qiáng)的自我效能感知(self-efficacy perception)和更高的患者參與度鋪平道路[63]。

從這個(gè)角度來(lái)看，以患者為中心的治療方法的實(shí)施一般被認(rèn)為是患者賦權(quán)的重要前提。Piper[64]認(rèn)為，以患者為中心的治療活動(dòng)需要在醫(yī)患同盟建立的基礎(chǔ)之上進(jìn)行一系列的改革。除此以外，還應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者積極參與保護(hù)和促進(jìn)個(gè)人身心健康的活動(dòng)。Dowling等[65]指出，這就需要通過(guò)激發(fā)患者的自我決定和自我效能能力來(lái)實(shí)現(xiàn)患者的積極參與，從而使其能夠掌控與自身健康相關(guān)的問(wèn)題，進(jìn)而做出自主、及時(shí)和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健決策。

考慮到上述內(nèi)容，McAllister等[66]認(rèn)為，患者賦權(quán)是基于以下五個(gè)模塊而構(gòu)成：(1)認(rèn)知控制，指的是對(duì)個(gè)人健康狀況以及可利用的醫(yī)療保健資源的相關(guān)認(rèn)知；(2)決策控制，主要涉及處理相關(guān)醫(yī)療健康狀況問(wèn)題的各種替代方案，并進(jìn)行批判性研究的能力，以及參與做出適當(dāng)醫(yī)療健康決策的意愿；(3)行為控制，一種實(shí)現(xiàn)日常生活行為方式顯著變化的能力，以便對(duì)影響個(gè)人身心健康的決定因素采取相關(guān)行動(dòng)；(4)情緒調(diào)節(jié)，主要涉及因疾病而帶來(lái)的相關(guān)壓力，以及提高個(gè)體自我效能感知的能力；(5)對(duì)未來(lái)的憧憬，這是指在處理因疾病而帶來(lái)的痛苦時(shí)應(yīng)當(dāng)采取樂(lè)觀的態(tài)度。參照這個(gè)理論框架，Barr等[67]認(rèn)為患者賦權(quán)有三個(gè)核心點(diǎn)：(1)患者的狀態(tài)、經(jīng)驗(yàn)和能力；(2)患者的行動(dòng)和品行；(3)患者的自決權(quán)。

除此以外，Calvillo等[68]強(qiáng)調(diào)了信息技術(shù)和數(shù)字技術(shù)在改善醫(yī)患關(guān)系和鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療保健活動(dòng)等方面的作用。信息通訊技術(shù)的快速發(fā)展，可以從以患者為中心的角度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行深度地重新設(shè)計(jì)，并通過(guò)數(shù)字信息技術(shù)來(lái)減少實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的障礙，從而為保護(hù)、促進(jìn)和提高全民健康意識(shí)起到重要的推動(dòng)作用。另外，信息通訊技術(shù)也為醫(yī)患雙方建立更直接和真正的合作關(guān)系創(chuàng)造條件，從而提高患者處理問(wèn)題的能力，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的過(guò)程。同樣重要的是，隨著社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和即時(shí)通訊軟件的普及，患者開始更加積極地參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)，并在價(jià)值共創(chuàng)過(guò)程中發(fā)揮越來(lái)越大的作用，從而為醫(yī)患之間更好地合作鋪平道路[69]。根據(jù)這些觀點(diǎn)，Umar等[70]提出了一個(gè)患者賦權(quán)的整合模型，在醫(yī)療保健服務(wù)提供者一方，它主要依賴于以患者為中心的治療方法；在患者一方，它主要依賴于信息通訊技術(shù)所發(fā)揮的作用。數(shù)字信息技術(shù)被認(rèn)為是一項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施，它實(shí)現(xiàn)了激活和增強(qiáng)患者潛能的一個(gè)循環(huán)過(guò)程。更進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，它提高了患者獲取、處理、理解和使用健康信息的能力[71]，并增強(qiáng)了患者積極參與醫(yī)療保健活動(dòng)的意愿，營(yíng)造了一個(gè)鼓勵(lì)醫(yī)患合作共同創(chuàng)造價(jià)值的具有較強(qiáng)支持性和自如性的良好環(huán)境。

總之，對(duì)于患者來(lái)講，他們應(yīng)當(dāng)愿意并積極參與治療保健活動(dòng)，要有意識(shí)培養(yǎng)正確的健康知識(shí)、技能和態(tài)度，以作為價(jià)值共創(chuàng)者。另外，患者還應(yīng)努力提高自我效能和自我決定的能力，以便更有效地參與醫(yī)療保健方面的共同決策。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，他們應(yīng)當(dāng)通過(guò)運(yùn)用以患者為中心的治療方法，激發(fā)患者的潛能，鼓勵(lì)他們參與醫(yī)療保健活動(dòng)等方法關(guān)注患者的特定健康需求，而不單單是把患者當(dāng)成疾病本身來(lái)實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)。在實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的過(guò)程中，數(shù)字信息技術(shù)是促進(jìn)醫(yī)患雙方建立更加直接便捷的聯(lián)系，化解制約患者潛能得以激發(fā)的障礙，從而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的一個(gè)重要力量。

5 “組織健康素養(yǎng)”的形成

Higgins等[72]認(rèn)為，許多對(duì)患者賦權(quán)感興趣的學(xué)者將他們的注意力集中在一對(duì)一的醫(yī)患個(gè)體間的關(guān)系上，他們認(rèn)為健康服務(wù)的個(gè)性化，醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，共同創(chuàng)造價(jià)值的承諾以及醫(yī)患治療聯(lián)盟的建立等都應(yīng)當(dāng)被視為加強(qiáng)患者權(quán)力的基礎(chǔ)。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備提供相應(yīng)賦權(quán)環(huán)境的能力則沒(méi)有引起廣泛重視，只有營(yíng)造這樣的一種賦權(quán)環(huán)境才能鼓勵(lì)患者參與到醫(yī)療保健活動(dòng)中來(lái)[73]。原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)承載著醫(yī)患之間的大部分互動(dòng)。但現(xiàn)實(shí)卻是，人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者賦權(quán)過(guò)程中所能起到的重要作用知之甚少。

為深入研究這個(gè)問(wèn)題，Brach等[74]90引入了“組織健康素養(yǎng)”的概念。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的界定，在廣泛的意義上來(lái)講，“健康素養(yǎng)”涉及個(gè)體為其自身、家庭以及社會(huì)以促進(jìn)和維持良好健康的方式獲得、理解和使用信息的能力。雖然各國(guó)對(duì)于健康素養(yǎng)的界定不一致，但均認(rèn)為這是一個(gè)不斷演變與發(fā)展的概念，健康素養(yǎng)不是個(gè)人的獨(dú)立責(zé)任，而是包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與政府在內(nèi)的各方面力量為公眾提供準(zhǔn)確、適當(dāng)和易于獲取的信息。本質(zhì)上來(lái)講，組織健康素養(yǎng)是表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者建立良好關(guān)系的一種能力，這有利于推動(dòng)患者賦權(quán)的形成。同時(shí)，具備健康素養(yǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)更加注重對(duì)患者參與的支持，提高患者對(duì)其在醫(yī)療保健活動(dòng)中所能發(fā)揮作用的認(rèn)識(shí)，并激活患者潛能，以保護(hù)和促進(jìn)全民健康[75]。從這個(gè)角度來(lái)講，如果組織健康素養(yǎng)不足就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的一個(gè)障礙。

考慮到這些因素，Koh等[76]提出了一種培育組織健康素養(yǎng)的醫(yī)療保健模式，該模式依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助患者獲取相關(guān)健康資源和應(yīng)對(duì)健康威脅的能力。組織健康素養(yǎng)水平越高，醫(yī)患之間的關(guān)系就越友好、和諧，相應(yīng)的，在患者參與醫(yī)療保健服務(wù)的積極性，對(duì)自身健康水平的自覺(jué)管理，醫(yī)療活動(dòng)決策的共同制定，價(jià)值共創(chuàng)等方面的意愿就會(huì)越來(lái)越強(qiáng)。換句話說(shuō)，采用組織健康素養(yǎng)的理念為患者賦權(quán)提供了有利環(huán)境，并為其積極參與醫(yī)療保健活動(dòng)創(chuàng)造了有利條件。顯然，如何培育醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織健康素養(yǎng)，以便其能夠幫助患者在醫(yī)療保健活動(dòng)中以價(jià)值共創(chuàng)者的角色來(lái)實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的目的，Hernandez[77]認(rèn)為這就需要制定一套相應(yīng)的流程。

Brach等[74]12認(rèn)為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的組織健康素養(yǎng)應(yīng)當(dāng)從十個(gè)方面來(lái)培育，它們被理解為一系列與眾不同的特征，使醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能夠與患者建立治療同盟，并使其成為保護(hù)和促進(jìn)個(gè)人健康福祉的合作伙伴。這十個(gè)方面分別為：(1)搭建一個(gè)強(qiáng)大的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，將健康素養(yǎng)作為組織使命、結(jié)構(gòu)、運(yùn)作的一個(gè)重要組成部分；(2)注重管理過(guò)程中的健康素養(yǎng)，包括規(guī)劃、評(píng)估政策措施，患者安全保障，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)等方面；(3)幫助醫(yī)務(wù)人員處理所面臨的健康素養(yǎng)問(wèn)題，提高個(gè)人和集體對(duì)因健康素養(yǎng)不足而可能帶來(lái)的負(fù)面影響的認(rèn)識(shí)；(4)讓參與設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人員參與進(jìn)來(lái)；(5)滿足被忽視患者的需求，克服因組織健康素養(yǎng)不足而帶來(lái)的尷尬；(6)在人際交往中采用有針對(duì)性的健康素養(yǎng)策略，確保患者對(duì)其的理解；(7)為患者提供易于獲取和理解的醫(yī)療健康信息，幫助其適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境；(8)設(shè)計(jì)和投放相關(guān)的醫(yī)療健康視聽材料以及易于理解的網(wǎng)絡(luò)社交媒體內(nèi)容；(9)為高風(fēng)險(xiǎn)情況下的患者提供強(qiáng)力支持，包括治療行為和護(hù)理方法的變革；(10)清楚地告訴患者健康計(jì)劃當(dāng)中哪些服務(wù)的費(fèi)用是包括在內(nèi)，哪些服務(wù)是需要另外承擔(dān)費(fèi)用。

總之，組織健康素養(yǎng)旨在為醫(yī)患之間建立良性的伙伴關(guān)系創(chuàng)造條件。健康素養(yǎng)不佳的醫(yī)療環(huán)境會(huì)削弱患者權(quán)力，阻礙他們參與醫(yī)療活動(dòng)。值得注意的是，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的角度來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否具備較強(qiáng)的解決健康素養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題的能力已被一致認(rèn)為是至關(guān)重要的[78]。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有形成具有自身特色的組織健康素養(yǎng)氛圍，才能夠具備實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)所要求的相應(yīng)能力；反之，則無(wú)疑成為實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)的一個(gè)障礙。

6 結(jié)語(yǔ)

患者賦權(quán)是一種綜合化的概念，它帶來(lái)一種新的醫(yī)療保健模式。這與以患者為中心的方法是一致的，它側(cè)重于實(shí)現(xiàn)患者特定的醫(yī)療健康需求，而不僅僅是疾病和治療本身。從這個(gè)角度來(lái)看，患者賦權(quán)可以概念化為旨在提高患者作為醫(yī)務(wù)人員的合作伙伴在參與醫(yī)療保健活動(dòng)方面的能力和意愿。由于患者賦權(quán)依賴于良好的醫(yī)患關(guān)系，因此通過(guò)人際關(guān)系視角可以更好地理解患者賦權(quán)。一方面，患者應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)療保健環(huán)境所需的知識(shí)、技能和態(tài)度，應(yīng)當(dāng)意識(shí)到他們?cè)趦r(jià)值共創(chuàng)，醫(yī)患同盟的建立等方面的作用。另一方面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拋棄對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的固守，成為激發(fā)患者潛能的推動(dòng)者。換句話說(shuō)，他們應(yīng)當(dāng)采用多種解決問(wèn)題的方法，努力讓患者參與到保護(hù)和促進(jìn)其身心健康的行動(dòng)中來(lái)，與患者共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)和共同參與到醫(yī)療保健活動(dòng)中來(lái)。數(shù)字信息技術(shù)的發(fā)展將在推動(dòng)患者賦權(quán)，消除醫(yī)患間障礙，營(yíng)造輕松自如的醫(yī)療保健環(huán)境，鼓勵(lì)患者作為價(jià)值共創(chuàng)者積極參與醫(yī)療保健活動(dòng)等方面發(fā)揮重要作用。另外，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)仍然是承載大部分醫(yī)患互動(dòng)的場(chǎng)所。因此，提高醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)與患者建立友好與和諧關(guān)系的能力，對(duì)于實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)至關(guān)重要。這其中組織健康素養(yǎng)的提高有望為醫(yī)患間建立長(zhǎng)期的伙伴關(guān)系創(chuàng)造條件，也為患者賦權(quán)鋪平道路。