王天秀 焦 劍②

患者賦權(quán)雖然并不是一個(gè)新近出現(xiàn)的概念，但卻仍然是一個(gè)爭(zhēng)議頗多的概念。如在世界衛(wèi)生組織2017年7月的簡(jiǎn)報(bào)中，巴西衛(wèi)生政策和規(guī)劃專(zhuān)家Frederico C. Guanais就特別強(qiáng)調(diào)患者賦權(quán)不僅對(duì)于醫(yī)患關(guān)系，乃至對(duì)于整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革都具有重大意義[1]。與此相反，也有學(xué)者提出不同的聲音，如彼得·于貝爾(Peter A.Ubel)在其最新的一部著作《生命的關(guān)鍵決定: 從醫(yī)生做主到患者賦權(quán)》中就明確指出，賦權(quán)運(yùn)動(dòng)只是在表面上改變了醫(yī)患之間的互動(dòng)方式，卻無(wú)法使雙方共同做出更好的醫(yī)療決定[2]。從患者賦權(quán)本身的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，它既是一個(gè)歷史概念，同時(shí)也是一個(gè)現(xiàn)時(shí)概念，概念本身只有與現(xiàn)實(shí)相結(jié)合并推動(dòng)現(xiàn)實(shí)的發(fā)展才具有更持久的生命力。

1 患者的角色定位

1.1 作為價(jià)值共同創(chuàng)造者的患者

弗萊雷(Freire)[3]認(rèn)為賦權(quán)可以被概念化為一種自由的實(shí)踐?；诖?，賦權(quán)被廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域。賦權(quán)在醫(yī)療保健活動(dòng)過(guò)程中也體現(xiàn)的愈發(fā)明顯，醫(yī)患關(guān)系作為人際關(guān)系的一種表現(xiàn)形式，當(dāng)將賦權(quán)這一概念應(yīng)用于患者體驗(yàn)時(shí)，我們可以更好地理解賦權(quán)的內(nèi)涵?；颊哔x權(quán)依賴(lài)于和諧的醫(yī)患關(guān)系，這種關(guān)系簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)為患者愿意積極參與醫(yī)療保健活動(dòng)，以及醫(yī)務(wù)人員能夠自覺(jué)自發(fā)地激活患者參與、配合與推動(dòng)醫(yī)療保健活動(dòng)順利進(jìn)行的潛能。醫(yī)患雙方有著共同的價(jià)值目標(biāo)，這種目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要患者不僅僅是更多地參與到醫(yī)療保健活動(dòng)中來(lái)，更應(yīng)當(dāng)努力與醫(yī)務(wù)人員一道來(lái)做出相關(guān)的醫(yī)療決策。當(dāng)然，這不是患者或醫(yī)生單方面的行動(dòng)，這需要形成一種合力，所以為實(shí)現(xiàn)這一共同的價(jià)值目標(biāo)而需要醫(yī)患雙方付諸相應(yīng)的行動(dòng)就自然成為患者賦權(quán)的內(nèi)在要求。

但是，究竟何為醫(yī)患雙方的價(jià)值目標(biāo)？醫(yī)患雙方又如何摒棄各自為政的潛在利益沖突從而實(shí)現(xiàn)價(jià)值共同創(chuàng)造的理想結(jié)果？ 波特(Porter)[4]認(rèn)為賦權(quán)具有多維性(multidimensionality)，在不同的醫(yī)療保健環(huán)境中應(yīng)當(dāng)對(duì)不同的價(jià)值(諸如健康效果、安全、質(zhì)量、成本、公平、創(chuàng)新等)提出不同的關(guān)注。而以患者為中心的價(jià)值觀(guān)逐漸成為多種價(jià)值的粘合劑，能夠?qū)⑦@些不同的價(jià)值定義結(jié)合在一起。價(jià)值共創(chuàng)(value co-creation)并不是一個(gè)新奇的概念，它是美國(guó)密歇根商學(xué)院管理學(xué)教授普哈拉(C.K.Prahalad)等在2004年所提出的企業(yè)未來(lái)競(jìng)爭(zhēng)力的提升將依賴(lài)于一種全新價(jià)值創(chuàng)造方法的理論。該理論一改傳統(tǒng)的將企業(yè)作為價(jià)值創(chuàng)造者，用戶(hù)只是價(jià)值消費(fèi)者的觀(guān)念，提出用戶(hù)不再是消極的價(jià)值購(gòu)買(mǎi)者，而已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值的積極參與者與創(chuàng)造者。本質(zhì)上來(lái)講，在醫(yī)療保健領(lǐng)域中它依賴(lài)于這樣一種假設(shè)，即醫(yī)患之間的關(guān)系并不是單純地將醫(yī)生視為唯一的價(jià)值創(chuàng)造者，而患者僅僅是醫(yī)療保健服務(wù)的消費(fèi)者；恰恰相反，醫(yī)患雙方完全有可能通過(guò)共同努力來(lái)創(chuàng)造一個(gè)對(duì)雙方都有利的獨(dú)特價(jià)值，這是一種共享的價(jià)值創(chuàng)造?；谶@些考慮，學(xué)者們?cè)絹?lái)越關(guān)注醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)中的價(jià)值共同創(chuàng)造?；颊邊⑴c醫(yī)療保健活動(dòng)一直被認(rèn)為是非常重要的，因?yàn)榛颊邊⑴c具有改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高治療效率，增加健康福祉并節(jié)省醫(yī)療資源等一系列好處。從這個(gè)角度來(lái)看，患者參與能夠與醫(yī)療保健活動(dòng)中的價(jià)值多維性相吻合。價(jià)值共創(chuàng)本身也會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)收獲：通過(guò)患者的參與，醫(yī)務(wù)人員有機(jī)會(huì)從患者處學(xué)習(xí)如何提高醫(yī)療保健服務(wù)水平，并且通過(guò)促成和收集患者對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的意見(jiàn)和建議來(lái)實(shí)現(xiàn)以患者為中心的治療理念的全部潛力，從而更進(jìn)一步地鼓勵(lì)患者參與。

但根據(jù)這些觀(guān)點(diǎn)并不能因此而認(rèn)為價(jià)值共創(chuàng)是醫(yī)患關(guān)系中所固有的，要實(shí)現(xiàn)這種價(jià)值共創(chuàng)需要一個(gè)賦權(quán)過(guò)程，以提高對(duì)患者參與醫(yī)療保健活動(dòng)而可能產(chǎn)生的積極影響的認(rèn)識(shí)，從而協(xié)助醫(yī)患雙方建立高效的合作伙伴關(guān)系。

麥科爾·肯尼迪(McColl Kennedy)等[5]將價(jià)值共同創(chuàng)造定義為“……通過(guò)客戶(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中合作者的互動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)資源整合所帶來(lái)的效益”，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)患價(jià)值共創(chuàng)的實(shí)現(xiàn)可以大致分為：被動(dòng)服從型、適度調(diào)整型與全面合作型三種類(lèi)型。這些類(lèi)型的特點(diǎn)在于隨著患者參與水平的提高而改變患者賦權(quán)的強(qiáng)度。(1)被動(dòng)服從型的特點(diǎn)在于患者參與醫(yī)療保健活動(dòng)的有限性。在這種類(lèi)型中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程始終保持著極強(qiáng)的控制，而且要求患者務(wù)必遵守對(duì)其所采取的醫(yī)療決定。雖然這種類(lèi)型下的醫(yī)務(wù)人員也會(huì)鼓勵(lì)和支持患者遵循健康的生活方式以應(yīng)對(duì)與健康有關(guān)的疾病，但這些仍意味著醫(yī)務(wù)人員無(wú)論在主觀(guān)意愿上還是在客觀(guān)條件上，都無(wú)需參與旨在使患者能夠自主做出健康決定的患者支持計(jì)劃。結(jié)果就表現(xiàn)為，患者在價(jià)值共創(chuàng)活動(dòng)中的唯一貢獻(xiàn)就在于對(duì)診療的無(wú)條件依從。(2)適度調(diào)整型與被動(dòng)服從型有相似之處，但為了保護(hù)和促進(jìn)患者健康的目的，它表現(xiàn)出適當(dāng)放寬患者參與醫(yī)療保健活動(dòng)的范圍。事實(shí)上，在這種類(lèi)型中，患者是被鼓勵(lì)去認(rèn)識(shí)與處理他們的健康狀況，以便更好地使他們的日常行為適應(yīng)與疾病的出現(xiàn)相關(guān)的、不斷變化的生活環(huán)境。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員充當(dāng)實(shí)現(xiàn)患者參與醫(yī)療保健活動(dòng)的推動(dòng)者和催化劑，從而促使他們參與到價(jià)值共同創(chuàng)造的過(guò)程中來(lái)。盡管如此，醫(yī)患雙方的共同決策無(wú)論在范圍上還是程度上都仍然有限。(3)全面合作型主要涉及醫(yī)患之間治療同盟的建立。事實(shí)上，患者一直有意愿參與醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)，并期望與醫(yī)務(wù)人員合作以有效地應(yīng)對(duì)疾病。因?yàn)檫@樣患者可以更好地了解和掌控價(jià)值創(chuàng)造過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)特定疾病所采取的特定醫(yī)療行為做出合理適當(dāng)?shù)尼t(yī)患共同決策。顯然，在這種類(lèi)型下，患者需要具備足夠的與醫(yī)療健康相關(guān)的知識(shí)、技能和態(tài)度。通過(guò)這種方式，可以增強(qiáng)患者的自我效能(self-efficacy)和他們作為價(jià)值共同創(chuàng)造者的意愿。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，除了為患者的福祉做出貢獻(xiàn)之外，還應(yīng)當(dāng)傾聽(tīng)患者心聲，鼓勵(lì)患者參與，以提高治療活動(dòng)的及時(shí)性、有效性以及治療水平的提高。這種類(lèi)型的價(jià)值共創(chuàng)并不意味著患者可以完全擺脫對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的依賴(lài)，它要表明的是患者能夠與醫(yī)務(wù)人員共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)、共同實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療保健活動(dòng)，并從中找到醫(yī)患雙方力量天平的平衡點(diǎn)，這代表著的是一種醫(yī)患之間全面的、長(zhǎng)期的合作伙伴關(guān)系的建立。

綜合考慮這些因素，醫(yī)患之間的雙向活動(dòng)關(guān)系可以用來(lái)將不同類(lèi)型的價(jià)值共創(chuàng)與患者賦權(quán)聯(lián)系起來(lái)。為了參與價(jià)值共同創(chuàng)造，患者需要培養(yǎng)足夠的知識(shí)、技能和態(tài)度，這些都是在醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)中正常運(yùn)作所必需的?；颊哔x權(quán)允許支持和激活患者參與的潛在能力，以及使他們做出承諾并參與到醫(yī)療保健活動(dòng)中。反過(guò)來(lái)，患者參與價(jià)值共創(chuàng)活動(dòng)也為患者賦權(quán)的自我滋養(yǎng)(self-nourishing)[6]形成一種良性循環(huán)鋪平了道路。患者作為價(jià)值共同創(chuàng)造者的表現(xiàn)越多，他們的自我效能感知就越強(qiáng)，從而為改善醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)的適當(dāng)運(yùn)作而付出切實(shí)行動(dòng)的意愿就越高。從這個(gè)角度來(lái)看，患者賦權(quán)和價(jià)值共同創(chuàng)造可以被理解為是一對(duì)雙胞胎，它們共同促進(jìn)了向以患者為中心的治療理念的實(shí)現(xiàn)。

1.2 作為服務(wù)共同生產(chǎn)者的患者

20世紀(jì)70年代末V.Ostrom與E.Ostrom[7]提出，用戶(hù)在公共服務(wù)的生產(chǎn)與使用等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。隨后夏普(Sharp)[8]認(rèn)為，公共服務(wù)始終是提供者和用戶(hù)的聯(lián)合產(chǎn)品。近些年，公共管理領(lǐng)域服務(wù)聯(lián)合生產(chǎn)(service co-production)概念的提出更是將這一認(rèn)識(shí)系統(tǒng)化和理論化。如美國(guó)學(xué)者阿爾文·托夫勒[9]就將公共服務(wù)的用戶(hù)認(rèn)定為生產(chǎn)消費(fèi)者(prosumer)，也就是說(shuō)用戶(hù)既是公共服務(wù)的消費(fèi)者，同時(shí)也是共同生產(chǎn)者。在醫(yī)療保健領(lǐng)域，這些認(rèn)識(shí)也吸引了對(duì)醫(yī)療保健管理和公共衛(wèi)生感興趣的學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注，它被作為旨在改善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整體功能的一種創(chuàng)新。

本質(zhì)上來(lái)講，隨著對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷深入，醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)作也隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變旨在減輕患者的心理依賴(lài)和信息不對(duì)稱(chēng)的狀況。以患者為中心和患者賦權(quán)都是近些年在醫(yī)療保健環(huán)境中反復(fù)出現(xiàn)的概念。實(shí)際上，無(wú)論提出何種醫(yī)患模式，都應(yīng)當(dāng)將患者視為主體，而不僅僅是醫(yī)療保健活動(dòng)的對(duì)象。從這個(gè)角度來(lái)看，以患者為中心，患者賦權(quán)和醫(yī)療服務(wù)的共同生產(chǎn)三者之間自然緊密地交織在一起，它們都是旨在提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，讓患者參與保護(hù)和促進(jìn)他們的健康狀況并使他們參與價(jià)值共創(chuàng)的一個(gè)良性過(guò)程。

因此為了讓患者參與醫(yī)療保健服務(wù)的共同生產(chǎn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)放棄傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，這種模式所主導(dǎo)下的醫(yī)療活動(dòng)仍然是由醫(yī)務(wù)人員控制并將治療重點(diǎn)單純放在疾病本身的治療上。對(duì)于患者來(lái)講，他們應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保健活動(dòng)中發(fā)揮自身的影響，從健康的知識(shí)、資源和技能的獲得等方面為形成更加適合、有效的醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)發(fā)揮更大作用。當(dāng)然，這種醫(yī)患雙方的共同付出，僅僅有意愿是不夠的，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方既能共同獲益，又能關(guān)注到醫(yī)患彼此的特定健康需求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)努力賦予患者以權(quán)力并與患者一道實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健服務(wù)的共同生產(chǎn)。

從患者參與的廣度與深度層面來(lái)看醫(yī)療保健服務(wù)的共同生產(chǎn)，可以分為以下三種類(lèi)型。第一種類(lèi)型旨在讓公眾參與到醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)劃中來(lái)，以提高公眾對(duì)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展變化的響應(yīng)能力。在這種情況下，醫(yī)療保健服務(wù)的共同生產(chǎn)廣泛關(guān)注的是潛在人群的參與。我們稱(chēng)這種類(lèi)型為公眾共同生產(chǎn)型服務(wù)，它具有最廣泛的公眾參與度，但是，它通常不允許公眾參與到醫(yī)療保健服務(wù)的提供過(guò)程，這仍然依賴(lài)于傳統(tǒng)的提供者，即包括醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系。與公眾共同生產(chǎn)型服務(wù)相比，第二種類(lèi)型我們稱(chēng)之為群體共同生產(chǎn)型服務(wù)，它具有更高的參與度，受益患者群體的范圍相對(duì)更為具體。實(shí)際上，群體共同生產(chǎn)型服務(wù)主要致力于為擁有共同健康需求的不同患者群體提供支持，使他們能夠更好地參與醫(yī)療保健活動(dòng)，既可以擴(kuò)大所提供醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，同時(shí)也可以提高其有效性。第三種類(lèi)型是個(gè)體間共同生產(chǎn)型服務(wù)，它需要在作為單獨(dú)的個(gè)體之間，即患者和醫(yī)務(wù)人員之間建立直接的共同合作關(guān)系，它意在強(qiáng)調(diào)患者在價(jià)值共同創(chuàng)造過(guò)程中的獨(dú)特作用，使他們成為醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)計(jì)和實(shí)施的積極合作伙伴。因此，與公眾和群體共同生產(chǎn)型服務(wù)相比，這種個(gè)體間共同生產(chǎn)型服務(wù)涉及程度更深，但范圍更窄。

總之，醫(yī)療保健服務(wù)的共同生產(chǎn)依賴(lài)于以下假設(shè)，即醫(yī)療保健活動(dòng)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，不僅僅依賴(lài)于醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及他們正確診斷患者相關(guān)健康狀況的能力。同時(shí)還必須重視患者參與自我健康狀況管理的能力提升，以及患者對(duì)整個(gè)醫(yī)療保健服務(wù)體系的自信的提升，這被認(rèn)為是患者更有效和適當(dāng)?shù)孬@得醫(yī)療保健服務(wù)的基本指標(biāo)。從這個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)療場(chǎng)景中的醫(yī)患雙方以各自專(zhuān)長(zhǎng)共同參與治療。一方面，醫(yī)務(wù)人員以其專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能及時(shí)地為患者提供健康治療，滿(mǎn)足患者的健康需求；另一方面，患者通過(guò)敘述與其自身疾病經(jīng)歷相關(guān)的信息，以及更積極地參與到醫(yī)療保健活動(dòng)中來(lái)與醫(yī)務(wù)人員共同應(yīng)對(duì)疾病。因此，醫(yī)療場(chǎng)景并非僅僅由醫(yī)務(wù)人員所主導(dǎo)，相反，它應(yīng)當(dāng)被理解為一種通力合作的伙伴關(guān)系的應(yīng)用，一個(gè)醫(yī)患雙方共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)和共同提供醫(yī)療保健活動(dòng)的以人為本的健康治療場(chǎng)所。

2 醫(yī)患關(guān)系的基石:患者賦權(quán)

傳統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)提供與生物醫(yī)學(xué)模式相呼應(yīng)，該模式僅僅在有限的程度和范圍上與患者共同生產(chǎn)醫(yī)療保健服務(wù)，并將醫(yī)療服務(wù)提供者視為醫(yī)療場(chǎng)景中的主要價(jià)值創(chuàng)造者[10]。堅(jiān)持傳統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)提供方式，患者賦權(quán)就會(huì)被忽視，而將注意力集中在疾病以及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的治療能力上。實(shí)際上在某些情況下，即使醫(yī)務(wù)人員保持對(duì)醫(yī)療決策的控制，患者也應(yīng)當(dāng)能夠參與其中。這種情況下，賦權(quán)過(guò)程旨在提高患者遵守醫(yī)務(wù)人員臨床處置決策的能力，并恪守治療要求，從而成為積極的共同價(jià)值和服務(wù)的提供者。也就是說(shuō)，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)建議，患者可以充當(dāng)自己健康狀況的自我照顧者，培養(yǎng)相應(yīng)技能和能力以應(yīng)對(duì)他們的相關(guān)健康問(wèn)題。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)為患者參與醫(yī)療保健活動(dòng)提供足夠的支持與鼓勵(lì)。如前所述，所有這些都涉及特定醫(yī)療保健服務(wù)的聯(lián)合生產(chǎn)。事實(shí)上，只有當(dāng)醫(yī)患雙方共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)、共同參與醫(yī)療保健活動(dòng)，建立旨在保護(hù)和促進(jìn)患者身心福祉的治療同盟時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)全面的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合生產(chǎn)。顯然，醫(yī)患之間的這種價(jià)值共創(chuàng)的伙伴關(guān)系的實(shí)施，需要一個(gè)彼此賦權(quán)的過(guò)程。

實(shí)際上，任何一種醫(yī)患關(guān)系主要涉及的都是在醫(yī)療場(chǎng)景中如何重新配置醫(yī)患之間各自的角色以將彼此視為合作伙伴還是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)和實(shí)施完全由醫(yī)務(wù)人員所主導(dǎo)時(shí)，患者無(wú)法參與到醫(yī)療保健活動(dòng)中來(lái)，他們被理解為僅僅是醫(yī)務(wù)人員所創(chuàng)造價(jià)值的消費(fèi)者。雖然在一些情況下，患者可能參與到一些醫(yī)療活動(dòng)中，但他們?nèi)匀槐患僭O(shè)為一個(gè)受限的角色。患者滿(mǎn)意度依賴(lài)于建立可信和友好的醫(yī)患關(guān)系?；颊哔x權(quán)已經(jīng)被認(rèn)為能夠在患者中產(chǎn)生信任和滿(mǎn)足感，這反過(guò)來(lái)有助于改善患者體驗(yàn)，簡(jiǎn)化醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性[11]。從這個(gè)角度來(lái)看，可以認(rèn)為，如果醫(yī)患之間建立更直接和友好的關(guān)系不能支持患者賦權(quán)，那么它們必然會(huì)對(duì)醫(yī)療健康效果的影響產(chǎn)生限制。這所帶來(lái)的醫(yī)患之間發(fā)生信任沖突的隱患會(huì)破壞醫(yī)療保健活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。相反，如果醫(yī)務(wù)人員能夠?yàn)榛颊咛峁┝可矶ㄖ频臏贤üぞ?，以促進(jìn)他們參與醫(yī)療保健服務(wù)的共同生產(chǎn)，預(yù)計(jì)將為醫(yī)患雙方更恰當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)療保健服務(wù)，從而為實(shí)現(xiàn)更理想的健康結(jié)果鋪平道路。換句話(huà)說(shuō)，在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式中，患者所參與的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)仍然是由醫(yī)務(wù)人員所選擇提供的，這雖然能使前者更符合醫(yī)務(wù)人員所服務(wù)對(duì)象的感知需求，但本質(zhì)上來(lái)講，這種有限的、由醫(yī)務(wù)人員所主導(dǎo)設(shè)計(jì)的醫(yī)療保健服務(wù)，患者的參與只是用來(lái)提高醫(yī)療活動(dòng)的效率以及響應(yīng)能力，這當(dāng)然會(huì)削弱患者的信任感。所以建立在這種形式基礎(chǔ)之上的醫(yī)患雙方都認(rèn)為彼此沒(méi)有共同的責(zé)任來(lái)為醫(yī)療保健服務(wù)的正常運(yùn)行做出貢獻(xiàn)。從這個(gè)角度來(lái)看，只有當(dāng)醫(yī)患雙方共同規(guī)劃、共同設(shè)計(jì)和共同參與醫(yī)療保健服務(wù)，在價(jià)值共創(chuàng)過(guò)程中共同履行各自義務(wù)時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)全面的醫(yī)療保健服務(wù)的共同生產(chǎn)。

3 患者賦權(quán)對(duì)醫(yī)療效果的影響

目前各界對(duì)于對(duì)患者賦權(quán)的關(guān)注熱情持續(xù)上升?；颊哔x權(quán)已被認(rèn)為是提高醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)有效性和可持續(xù)性的一個(gè)重要工具?；颊哔x權(quán)可以降低患者參與醫(yī)療保健活動(dòng)的障礙，在賦權(quán)過(guò)程中，通過(guò)喚醒患者潛能與增加患者對(duì)保護(hù)和促進(jìn)自身健康的承諾，來(lái)鼓勵(lì)其共同參與適當(dāng)醫(yī)療保健服務(wù)，從而更加合理地利用現(xiàn)有醫(yī)療保健資源?；颊哔x權(quán)對(duì)患者作為價(jià)值共同創(chuàng)造者和服務(wù)共同生產(chǎn)者的能力的影響被認(rèn)為是持久的，為建立患者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間長(zhǎng)期的合作伙伴關(guān)系鋪平了道路。

一般而言，患者賦權(quán)涉及的是醫(yī)患雙方一種良性合作關(guān)系，它為實(shí)現(xiàn)更具響應(yīng)性和有效性的治療活動(dòng)搭建了一座橋梁，這對(duì)實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的醫(yī)療效果至關(guān)重要。Hibbard和Greene[12]指出患者賦權(quán)與更好的醫(yī)療保健體驗(yàn)存在積極聯(lián)系，賦權(quán)患者更愿意參與醫(yī)療保健服務(wù)并成為積極的價(jià)值共創(chuàng)者?；颊吣軌虿⒃敢鈪⑴c醫(yī)療保健服務(wù)的人數(shù)越多，他們的滿(mǎn)意度和參與醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)以應(yīng)對(duì)健康狀況受損的人數(shù)就越多，從而可以實(shí)現(xiàn)更好的健康效果。例如，患有一種或多種慢性疾病的患者更有可能參與醫(yī)療保健活動(dòng)并且更有效地遵循醫(yī)囑，因此與未積極參與醫(yī)療保健活動(dòng)的患者相比，他們會(huì)反饋更好的健康結(jié)果。為確認(rèn)患者賦權(quán)在提供更合適的醫(yī)療保健服務(wù)方面的作用，Mitchell等[13]的報(bào)告指出，未獲得患者賦權(quán)的住院患者在出院后30天內(nèi)更有可能使用醫(yī)院服務(wù)。對(duì)于急診服務(wù)尤其如此，較低的醫(yī)療效果與較差的患者參與水平相關(guān)。事實(shí)上，患者賦權(quán)需要更好的醫(yī)患溝通、更高的患者滿(mǎn)意度進(jìn)而更好地遵守醫(yī)囑，這些都是推動(dòng)患者參與、增強(qiáng)健康效果的關(guān)鍵。

但是，我們也要認(rèn)識(shí)到患者賦權(quán)與醫(yī)療效果之間的關(guān)系是由不同的變量所調(diào)節(jié)，這可能放大或降低旨在使患者參與對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)形成干預(yù)措施的影響。首先，患者賦權(quán)與患者獲得、理解和使用醫(yī)療保健信息的能力密切相關(guān)。此外，缺乏可靠和重要的醫(yī)療保健信息可能會(huì)對(duì)患者參與醫(yī)療保健服務(wù)的能力產(chǎn)生負(fù)面影響。另外，雖然有學(xué)者指出諸如人工智能等技術(shù)的出現(xiàn)將使得醫(yī)患雙方面臨更多的困難和挑戰(zhàn)[14]。但對(duì)此我們?nèi)詰?yīng)該充滿(mǎn)信心，隨著信息通信技術(shù)的快速發(fā)展以及大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，新技術(shù)已經(jīng)成為增強(qiáng)患者獲得及時(shí)可靠的醫(yī)療保健信息的基本工具，同時(shí)也是倡議患者賦權(quán)的重要催化劑。除了促進(jìn)患者獲取相關(guān)信息以外，數(shù)字信息技術(shù)還能夠通過(guò)創(chuàng)建一個(gè)社交平臺(tái)，鼓勵(lì)在醫(yī)患之間建立及時(shí)無(wú)障礙的溝通渠道，以促進(jìn)醫(yī)療保健信息的相互交換。最后，患者賦權(quán)與治療效果之間的關(guān)系與患者對(duì)自身健康狀況是否有足夠了解相關(guān)，是否具備理解相關(guān)健康狀況的知識(shí)決定著患者管理自身健康狀況的能力，這與獲得更好的治療效果相關(guān)聯(lián)。

4 患者賦權(quán)是可持續(xù)發(fā)展的必要條件

不充分的患者賦權(quán)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者健康狀況的管理始終處于較低水平的重要決定因素，主要表現(xiàn)在患者應(yīng)對(duì)健康問(wèn)題的能力不足，共同參與健康治療的意愿和程度有限，對(duì)醫(yī)囑的依從性較低等方面。這會(huì)突出地表現(xiàn)為較低水平的患者賦權(quán)與更高的醫(yī)療保健成本相關(guān)。因此，如果不將患者賦權(quán)放在醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)的戰(zhàn)略?xún)?yōu)先考慮事項(xiàng)中，則會(huì)出現(xiàn)不可持續(xù)性的重大風(fēng)險(xiǎn)。

這一問(wèn)題已經(jīng)引起一些學(xué)者的注意，斯圖爾特等[15]早在2000年就指出，在減少診斷測(cè)試、轉(zhuǎn)診和不合理地使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等方面，醫(yī)患之間達(dá)成共識(shí)將有助于提高醫(yī)療效率。Bertakis與Azari[16]也得出類(lèi)似的結(jié)論，他們認(rèn)為實(shí)施以患者為中心的護(hù)理方法會(huì)帶來(lái)較低的醫(yī)療保健方面的開(kāi)支。當(dāng)然，由于時(shí)間是醫(yī)療場(chǎng)景中最關(guān)鍵和最稀缺的資源之一，Jones等[17]也質(zhì)疑患者是否始終能夠參與醫(yī)療保健活動(dòng)。事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員確實(shí)有可能忽視患者賦權(quán)在日常醫(yī)療實(shí)踐中所起的作用，因?yàn)樗麄兺ǔＨ狈ψ銐虻臅r(shí)間來(lái)滿(mǎn)足患者的特殊醫(yī)療保健需求。盡管如此，但仍值得注意的是，制定實(shí)施促進(jìn)患者賦權(quán)的舉措具有成本效益，它既可以增強(qiáng)醫(yī)療效果，同時(shí)也可以遏制或降低相關(guān)費(fèi)用的開(kāi)支。因此，要充分評(píng)估患者賦權(quán)對(duì)于醫(yī)療保健系統(tǒng)運(yùn)作所帶來(lái)的影響，同時(shí)也要考慮到患者參與所帶來(lái)的成本節(jié)約與患者自身額外費(fèi)用的產(chǎn)生。例如，Hibbard等[18]開(kāi)展的一項(xiàng)旨在調(diào)查患有不同疾病(如糖尿病、高血壓和哮喘等)的患者所發(fā)生費(fèi)用的研究報(bào)告表明，賦權(quán)水平較高的患者通常產(chǎn)生較低的醫(yī)療保健服務(wù)成本?；颊哔x權(quán)已被認(rèn)為能夠提高患者在醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)中發(fā)揮積極作用，與醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)共同的價(jià)值和服務(wù)生產(chǎn)。因此，賦權(quán)患者在處理相關(guān)的疾病時(shí)會(huì)感受到更多的自我效能，并且較少使用急診或住院醫(yī)療服務(wù)，從而有助于顯著節(jié)省醫(yī)療保健成本。

綜上，患者賦權(quán)提供了一個(gè)能夠融合健康成本的降低與醫(yī)療效果的增強(qiáng)的機(jī)會(huì)，因此可以將患者賦權(quán)描述為提高醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)可持續(xù)性的必要條件。借鑒這些觀(guān)點(diǎn)，應(yīng)更加重視患者賦權(quán)在加強(qiáng)醫(yī)療保健服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展方面的作用，這已經(jīng)在許多進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的國(guó)家成為一個(gè)熱門(mén)話(huà)題。