羅光強

雙向轉診是指以疾病的輕重緩急為參照標準，在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)院之間對病人的診療場所進行科學配置，以實現(xiàn)資源充分利用為目的的醫(yī)院管理制度或方法。近些年來的實踐表明，雙向轉診運行過程中存在著較為嚴重的逆阻現(xiàn)象。通過對文獻梳理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有雙向轉診逆阻現(xiàn)象研究主要集中于醫(yī)學、法學、管理學等學科領域，從倫理學視角切入的研究成果少之又少。本文以功利主義和道義論為倫理理論基礎，對雙向轉診逆阻現(xiàn)象的成因及其對策進行探討，力圖為我國雙向轉診制度的順利實施做出建設性意義的研究。

1 過場、空泛與花瓶：雙向轉診實施過程中的逆阻現(xiàn)象

1.1 首診過場化現(xiàn)象

首診過場化，是指基層首診醫(yī)生對患者疾病的診斷流于形式、走過場。首診過場化現(xiàn)象具體表現(xiàn)為，不管是難于診治的大病、難病還是易于治療的小病，首診醫(yī)生都要求患者上轉到更高級別的醫(yī)院去治療。這種現(xiàn)象存在一個明顯的特征，即負價值行為獲得正價值回應。換言之，醫(yī)生在輕易卸責的同時能夠獲得患者的認同與感激。首診醫(yī)生輕易卸責主要是由于以下原因：第一，首診過場化被“善意勸導”掩蓋。例如，醫(yī)生渲染自身技術不足、設備落后、疾病治療復雜性和誤診后果嚴重性，強調要求上轉是對患者的生命健康負責。第二，醫(yī)患信息不對稱。患者即使知道自身疾病的嚴重程度，也不敢輕易否定醫(yī)生的觀點。第三，患者對疾病治療的急迫性。人們對病痛承受度的相對下降以及患者對家庭社會重要性的提升使得治療疾病的心情越來越急迫。首診過場化現(xiàn)象導致了諸多后果，如非直接醫(yī)療費用(包括生活費、住宿費、交通費等)間接引發(fā)患者“看病貴”問題，患者被迫擠往大醫(yī)院間接引起“看病難”問題等。

1.2 下轉空泛化現(xiàn)象

下轉空泛化是指疾病治療效果符合下轉標準卻遭到無視而使下轉制度淪為空談和虛設的情形。上級醫(yī)院應對下轉空泛化現(xiàn)象的產生承擔主要責任，因為權威性使其掌握著患者下轉問題的絕對話語權，絕大多數患者或下級醫(yī)院不會也不敢對上級醫(yī)院的下轉決定提出反對意見。因此，從表面上看下轉空泛化現(xiàn)象的載體由上級醫(yī)院、患者和基層醫(yī)院共同組建，但起決定性作用的卻只有一個，即上級醫(yī)院。與首診過場化現(xiàn)象相比，下轉空泛化現(xiàn)象的后果更為嚴重，其主要表現(xiàn)為兩個方面：第一，產生完全不必要的過度醫(yī)療，直接導致患者“看病貴”。相比下級醫(yī)院，上級醫(yī)院的診療費用要高得多，再加上上級醫(yī)院長時間留置所產生的非直接醫(yī)療費用的增加，患者的經濟負擔定然加重。第二，使得大醫(yī)院人滿為患，直接導致患者“看病難”。該下轉卻沒下轉的患者必然擠占大醫(yī)院的醫(yī)療資源，必須要進大醫(yī)院治療的患者就難以享受本該獲得的醫(yī)療服務。

1.3 下沉花瓶化現(xiàn)象

下沉花瓶化主要指以提高首診水平為目的的優(yōu)質醫(yī)療資源下沉成為應付檢查的裝飾品。目前，我國醫(yī)療資源下沉的形式主要包括人才下沉和資金下沉，其目的在于把上級醫(yī)院的優(yōu)質人才和技術直接輸送到下級醫(yī)院，有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。在所有的醫(yī)療資源中，最緊缺的莫過于人才資源，推行醫(yī)療資源下沉最困難、最重要的就是醫(yī)療人才的供給[1]。因此，醫(yī)療資源下沉實質上就是人才(醫(yī)生)下沉，醫(yī)療資源下沉花瓶化主要是指人才資源下沉的花瓶化。然而近些年來，不管是在醫(yī)聯(lián)體模式、托管模式、重組模式還是在對口幫扶模式中，醫(yī)療資源下沉的花瓶化現(xiàn)象卻較為普遍。例如，一些專家教授等優(yōu)秀人才下沉基層，他們往往是“來了又走”的汛期式診療，不是真正地進入到基層。這種形式大于實質的醫(yī)療資源下沉，客觀上陷入了應付檢查的花瓶主義窠臼。下沉花瓶化現(xiàn)象的后果也較為嚴重，一是降低了患者對醫(yī)療機構的信任度，二是可能耽誤患者的最佳治療時機。

2 行為、制度與交換：雙向轉診逆阻現(xiàn)象成因中的極端功利主義

2.1 首診過程中的極端行為功利主義

行為主義理論認為，特定激勵行為得到報酬就會強化此類行為，特定激勵行為的報酬消失后該行為就會逐漸停止。行為主義理論框架下基層醫(yī)生首診過場化行為似乎無可厚非，因為行為主義方法論前提是“價值中立”[2]。然而，在凸顯價值訴求的醫(yī)學倫理視域中，首診過場化行為卻是要受到道德譴責的。其根本原因在于這種行為的形成與極端行為功利主義關聯(lián)緊密。行為功利主義將功利原則直接應用于個人行動[3]，僅根據行動所產生的好壞，即對全人類福利產生的效果來判斷行動的正確或錯誤。由于行為功利主義注重的是具體行為一時一景的當下效果[4]，這就給極端行為功利主義的形成提供了理論前提。

極端行為功利主義思維導致首診過場化行為帶有濃厚的利己主義色彩。一些基層首診醫(yī)生認為，疾病治療是一種純粹“價值中立”的商業(yè)活動，缺乏實際效應(報酬)而放棄診療的行為是無可厚非的。例如，在某些基層首診醫(yī)生的觀念中，醫(yī)院是商場，醫(yī)療服務是商品，只不過是所營銷的對象不同而已。這些醫(yī)生認為，當藥品、技術和服務售賣數量的多少并不能顯著增加醫(yī)生的利益回報時，或者說診治病人的“努力程度”與醫(yī)生工資待遇或勞務報酬關聯(lián)性不大時，他們選擇把患者上轉的行為是符合市場規(guī)律完全正當的。事實上，把需要醫(yī)務人員做出利益犧牲的治病救人行為看作是一種純粹商業(yè)行為，忽視了醫(yī)療行為的醫(yī)學倫理價值訴求，完全是極端行為功利主義的表現(xiàn)。

醫(yī)藥分開綜合改革前，基層首診醫(yī)生的極端行為功利主義思維并不明顯，因為它當時受到由“工資待遇”、“職務職稱工齡”和“努力程度”三大組件共同建構的激勵機制的壓制。基層醫(yī)療機構激勵機制運行模式是，職稱職務越高，工齡越長，努力程度越高(治療病人越多)，工資待遇就越好。醫(yī)藥分開綜合改革實施以后，藥品加成被取消，基層醫(yī)療機構醫(yī)生的工資待遇主要由財政分類支付和補償。財政分類支付和補償措施有效地克服了先前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，但同時也導致了基層醫(yī)療機構激勵機制的結構性缺位。這種激勵機制的結構性缺位致使三大組件中“努力程度”這一激勵組件消隱不見，以前具有激勵功能(獲得報酬)的診療行為現(xiàn)在失去了激勵屬性。在以利益回報為唯一目的的極端行為功利主義思維的誘導下，一些基層首診醫(yī)生覺得治病救人行為無利可圖，于是無原則地把患者上轉。與此同時，基層醫(yī)療機構激勵機制的結構性缺位又卸除了基層首診醫(yī)生本應承受的道德譴責。通俗來說，就是基層首診醫(yī)生認為首診過場化行為責任不在于他們，在于醫(yī)藥分開制度導致的激勵機制結構性缺位?；鶎邮自\醫(yī)生卸除責任后往往會出現(xiàn)“劣幣驅逐良幣”的現(xiàn)象，在卸除責任后反而形成極端行為功利主義行為——首診過場化理所當然的心理態(tài)勢。這種心理態(tài)勢逐漸普遍化，最后內化為一種“集體無意識”。

2.2 下轉過程中的極端制度功利主義

在分級診療的理論框架中，不同層級醫(yī)院之間的職能分工非常明確，交叉性服務很少。就診療技術來看，大多數醫(yī)院對患者疾病是否屬于常見病或多發(fā)病、中等程度疾病還是重大疾病或疑難雜癥的診斷技術還是比較成熟的，對病情何時達到下轉要求的把握也是較為準確的。不管是從理論上還是從技術上來說，下轉空泛化現(xiàn)象都應該很難有生存空間。我國雙向轉診過程中下轉空泛化現(xiàn)象層出不窮甚至呈現(xiàn)蔓延趨勢，最為主要的原因在于下轉機制運行過程中遭到了極端制度功利主義的強力干預。

極端制度功利主義是指以制度帶來的實際經濟收益為標準來衡量制度本身良善程度的思維或觀點，是準則功利主義在制度規(guī)范領域的極端化。這種觀點認為，制度的良善程度由制度所規(guī)約的對象的實際經濟收益來決定，經濟收益越大，制度的良善程度就越高。按照我國現(xiàn)有的《醫(yī)院分級管理標準》，醫(yī)院分等的標準和指標主要內容包括床位設置、人員配備、科室設置、醫(yī)療設備、資源利用、經濟效益和醫(yī)療質量等。經濟效益在醫(yī)院分等的諸多標準和指標中起著決定性的作用，因為沒有經濟效益，床位設置、醫(yī)療設備和醫(yī)療質量等指標就很難達到。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領域中占主要地位的公立醫(yī)院具有政府統(tǒng)一管理、自主經營的企事結合的獨特屬性，其主要資金來源于政府財政投入和自身營業(yè)收益。為了有效管理醫(yī)療機構，我國政府部門所使用的主要工具就是以經濟效益為核心指標的績效考核制度?，F(xiàn)有績效考核制度表現(xiàn)出來的極端功利主義思維和邏輯是：醫(yī)院經濟收入越多，管理制度的良善度就越高，政府就越發(fā)應該加大對醫(yī)院的財政投入。

在以經濟收入為核心指標的績效考核制度的驅使下，各級醫(yī)院為了爭取更多的國家財政資金，都在想方設法增加醫(yī)院的經濟收益。在缺乏成本控制理念和方法的背景下，醫(yī)院要獲得更多的收入就必須服務更多的患者，而不管患者的疾病是否屬于本醫(yī)院的治療范圍[5]。因為不同層級的醫(yī)院不屬于同一個利益共同體，彼此之間存在利益沖突，于是各級醫(yī)院為了追求自身利益而不惜代價爭搶病源[6](這里要說明的是，在財政分類支付和補償措施的背景下，基層醫(yī)院參與病源爭搶的現(xiàn)象不多)。由于人才、技術和設備等實力的差異，上級醫(yī)院極力拓展交叉性服務，把本該下轉的患者截留下來，輕而易舉地實現(xiàn)獲利目的。例如，一個地區(qū)(如省、市)的某個三甲醫(yī)院，從周一到周六無論是病房、門診室還是走廊都像菜市場或趕廟會一樣人頭攢動，重要原因之一就是它隱蔽地為地方病、多發(fā)病患者提供了本該由下級醫(yī)院提供的交叉性醫(yī)療服務。因此，在以經濟收入為重點考核指標這種極端制度功利主義思維的迫使下，醫(yī)院與醫(yī)院之間過度競爭的行為愈演愈烈，其結果直接導致了雙向轉診運行過程中下轉空泛化現(xiàn)象屢見不鮮。

2.3 下沉過程中的極端交換功利主義

社會交換主義理論認為，人類社會性活動都具有交換屬性，人類一切行為都受到某種能夠帶來獎勵或報酬的交換活動的支配。只有在交換過程中保持收益、投入與交換方基本持平才能心理平衡[7]。從倫理學角度而言，這種以獲取收益或報酬為功利目的而產生交換行為的觀點可以稱之為交換功利主義，因為功利主義最為明顯的特征之一就是主張行為與利益之間的對等性或公平性。根據社會交換主義理論，雙向轉診過程中醫(yī)生下沉行為就是一種社會交換活動。因此，按照公平原則，下沉醫(yī)生必須在下沉過程中獲得對等的報酬。否則，醫(yī)生下沉這種行為就不可能發(fā)生。然而，在基于公平原則所建立的下沉機制中醫(yī)生獲得的報酬也是對等的，甚至還比較豐厚(如優(yōu)先晉升等)，為何還會出現(xiàn)下沉花瓶化現(xiàn)象呢？其根本原因在于醫(yī)生在下沉過程中出現(xiàn)了極端交換功利主義思維。

極端交換功利主義指的是交換行為發(fā)生過程中交換主體過分強化行為回報的絕對公平性或者行為完成的純粹任務性，對其內在正義訴求視而不見的思維或觀念。下沉花瓶化現(xiàn)象正是極端交換功利主義思維催生的。醫(yī)生下沉這一交換行為的主體包括第一主體和第二主體兩種。第一主體是下沉醫(yī)生本身，第二主體是委派下沉醫(yī)生的大醫(yī)院。就第一主體來說，極端交換功利主義表現(xiàn)為下沉醫(yī)生蔑視醫(yī)療正義，極端地追求交換行為回報的絕對公平性。某些醫(yī)生或專家認為，下沉回報與下沉付出之間的不對等違背市場交易公平原則，于是刻意縮減下沉時間和診療數量。在不危及自身安全或健康的情況下，下沉醫(yī)生把下沉視為市場交換行為，片面強調自身利益回報的絕對公平性，刻意縮減下沉時間和診療數量，帶有非常明顯的極端交換功利主義色彩，是對救死扶傷這一醫(yī)生天職所內涵的醫(yī)療正義的蔑視。就第二主體來說，極端交換功利主義表現(xiàn)為大醫(yī)院背離醫(yī)療正義，極端追求交換行為的純粹任務性。大醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生基本都是領域性或專業(yè)性的精而不全的專家，在全科醫(yī)學和健康管理方面的知識相當欠缺。他們下沉到基層醫(yī)院沒有真正解決基層醫(yī)院的問題但卻付出了損失自身利益的代價，似乎是一種具有一定公平性的交換行為。然而，這種為了完成任務既損失自身利益也損失基層醫(yī)院利益的自戕式下沉完全背離了醫(yī)療正義，明顯是一種極端功利主義色彩濃厚的偽公平行為。在極端交換功利主義的誘導下，醫(yī)療正義要么被蔑視，要么被背離，下沉行為的形式化傾向日益嚴重并最終淪為上級醫(yī)院應付檢查的花瓶。

3 對等、公益與正義：雙向轉診逆阻現(xiàn)象的倫理對策

3.1 建立對稱性首診懲罰制度

激勵機制的結構性缺位引發(fā)了基層醫(yī)療機構中的極端行為功利主義，進而導致了首診過場化現(xiàn)象。有人認為，既然如此，為了有效抑制首診過場化現(xiàn)象，把那些缺位的激勵機制重新進行結構性補充就行。事實上，政府早已對這種激勵機制的結構性缺位予以補充，只不過是補充措施較為隱蔽而已。這種較為隱蔽的補充措施就是公共財政分類補償制度。那為何公共財政分類補償制度未能有效抑制基層醫(yī)療機構首診過程中的極端行為功利主義呢？其重要原因在于政府實施公共財政分類補償制度同時沒有建立對等性懲罰制度。

為了有效克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的弊端，政府取消藥品加成，對基層醫(yī)院實行公共財政分類補償制度。公共財政分類補償制度表面上是一種補償制度，但其實質是一種獎勵制度。換句話說，公共財政分類補償制度就是政府對基層首診醫(yī)生積極參加“取消藥品加成”這類政策而造成利益損失的行為進行獎勵。基層醫(yī)療機構的財務收入分為兩大塊，包括定項補助與醫(yī)療服務費。定項補助指的就是政府財政補償，它在基層醫(yī)療機構財務收入中占主要部分。例如，有些地方要求，政府財政衛(wèi)生投入增長幅度應不低于當地當年財政支出增長幅度，并在平穩(wěn)的基礎上逐年適量增加[8]。為了較好地落實公共財政分類補償支付制度，基層醫(yī)院采取的措施基本上都是實施績效工資改革。但是，近些年來的改革結果表明，績效工資一定程度上加劇了內部分配的平均化趨勢，醫(yī)生干多干少在經濟待遇上沒有拉開顯著的差別。因此，從績效工資分配的平均化趨勢來看，公共財政分類補償制度實質上又是一種平均性獎勵制度。根據行為主義理論，基層醫(yī)生首診過程中的過場化現(xiàn)象的重要原因之一就是因為極端行為功利主義行為沒有得到應有懲罰。因此，既然公共財政分類補償制是一種首診獎勵制度，那么就必須建立一種與之對稱的首診懲罰制度。否則，只獎不懲的公共財政分類補償制就會因為內在平衡的失去而助長首診過場化現(xiàn)象。

3.2 建立公益性下轉考核制度

目前，我國醫(yī)院績效考核制度很大程度上是極端制度功利主義的產物。以極端制度功利主義為理論指導不僅難以建立科學合理的患者下轉制度，甚至會誘使下轉制度改革滑向唯利是圖的邊緣。因此，為有效抑制下轉制度實施過程中的極端制度功利主義，有必要建立一種基于公益性的下轉考核制度。

公益性下轉考核制度主要考核醫(yī)院對患者疾病治療基礎性作用的實現(xiàn)程度。在醫(yī)療公益理論的視野里，不同級別醫(yī)院的基礎性作用存在差異。例如，三級醫(yī)院的基礎性作用主要在于提供高端醫(yī)療服務，治療大病難??；基層醫(yī)院則是提供最基本的醫(yī)療服務，治療常見病或多發(fā)病。如果上級醫(yī)院承擔了不是其職責范圍內的基礎性醫(yī)療服務，那么它的社會公益性實現(xiàn)程度是不高的。在下轉空泛化現(xiàn)象中，上級醫(yī)院拒絕下轉病情符合下轉標準的患者的行為并沒有使其起到應有的基礎性作用，反而造成了醫(yī)療資源的不必要浪費，違背醫(yī)院公益性內在訴求。有研究者認為，如果要求公立醫(yī)院具有公益性，就意味著公立醫(yī)院不能有營利動機和行為，而應該以零利潤甚至不計成本地向國民提供廉價甚至免費的醫(yī)療服務[9]。這種觀點帶有很大的片面性和狹隘性，其實不管是公立醫(yī)院或者私營醫(yī)院，它們都具有社會公益性。公益性下轉考核制度應該在以下兩個方面做出具體要求：第一，設置實際下轉人數與符合下轉標準人數之間的科學比率；第二，把下轉比率作為重要因素納入政府對醫(yī)院的獎懲管理制度。

3.3 建立正義性下沉評估制度

正義原則是人類生存秩序得以持續(xù)的最基本規(guī)范，其直接目的是為了保護弱勢群體的最低生存權利。在衛(wèi)生事業(yè)領域，醫(yī)療正義體現(xiàn)為“每一個人都必須得到最基本醫(yī)療服務”。通俗來說，就是醫(yī)療正義要求人一旦患病就必須得到醫(yī)治。因此，即使把優(yōu)質醫(yī)療資源下沉看作是一種社會交換行為，也應該要求醫(yī)療公平在醫(yī)療正義面前做出讓步。這就意味著，當以維護患者身心健康為目的的優(yōu)質醫(yī)療資源下沉行為出現(xiàn)時，下沉醫(yī)生必須做出自身利益的必要犧牲。極端交換功利主義所導致的下沉花瓶化現(xiàn)象表明，下沉醫(yī)生放棄了正義原則，不愿做出必要利益犧牲。

為了有效約束下沉過程中的花瓶化現(xiàn)象，建立以正義原則為基礎的下沉評估制度勢在必行。那么，要如何才能建立好正義性下沉評估制度呢？建立正義性下沉評估制度要在以下幾個方面做出明確規(guī)定：第一，必須規(guī)定醫(yī)生下沉時段內的患者診療數量。診療數量根據當地多發(fā)病和地方病的情況確定。第二，必須規(guī)定醫(yī)生下沉時段內的診療質量。診療質量由患者、所在科室醫(yī)務人員和基層醫(yī)療機構共同評估。第三，沒有達到規(guī)定數量和質量的下沉醫(yī)生必須延長服務周期。雖然下沉評估制度對下沉醫(yī)生似乎不太公平，但它是基于醫(yī)療正義，對極端交換功利主義具有很好的抑制作用，能有效避免下沉花瓶化現(xiàn)象。

4 結語

本文從首診過場化、下轉空泛化和下沉花瓶化三個維度對影響我國雙向轉診順利運行的逆阻現(xiàn)象進行描述和闡釋，從倫理視角分析了上述逆阻現(xiàn)象的三大成因，即極端行為功利主義、極端制度功利主義和極端交換功利主義，也提出了建立對稱性懲罰制度、公益性下轉考核制度和正義性下沉評估制度等倫理對策，以期對我國雙向轉診的有效推進具有建設性意義。但與此同時，本文還存在不同程度的局限性，如患者和社會對雙向轉診的影響沒有系統(tǒng)地納入分析范圍，首診懲罰制度、下轉考核制度和下沉評估制度的倫理分析也只是提出思路等。因此，為了有效提高我國雙向轉診制度的順利實施，還需要更全面、更深層次的理論分析和實證調查研究。