魯麗萍 張以善

醫(yī)患共同決策這一醫(yī)患決策模式是一種新型的、建立在醫(yī)患雙方經(jīng)過(guò)充分溝通理解基礎(chǔ)上，并且由醫(yī)患雙方共同參與的醫(yī)療模式[1-3]。該模式對(duì)于醫(yī)生而言是最能得到患者及其家屬支持選擇的，而對(duì)于患者和家屬而言也是最能充分了解自己病情，最能將患方主觀能動(dòng)性發(fā)揮的醫(yī)療模式。因此，醫(yī)患共同決策這一醫(yī)療模式是在當(dāng)前環(huán)境下，對(duì)于醫(yī)患雙方都最為有利的醫(yī)療模式。該模式的形成對(duì)醫(yī)患關(guān)系改善將會(huì)起到重要作用，但是該模式的建立也對(duì)和諧的醫(yī)患關(guān)系提出了極大要求。本文將探討密切醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患共同決策這兩者間互相依存互相促進(jìn)的關(guān)系。

1 密切醫(yī)患關(guān)系是構(gòu)建醫(yī)患共同決策模式的必要基礎(chǔ)

密切醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)就是醫(yī)生與患者之間平等相待，并且交流充分，互相理解，互相信任[4-5]。其核心內(nèi)容在于平等與信任，而必由途徑則是充分的交流與理解。因此要實(shí)現(xiàn)密切醫(yī)患關(guān)系，就必須找到使得醫(yī)患雙方能夠充分交流互相理解的途徑。

醫(yī)患語(yǔ)言溝通非常強(qiáng)調(diào)理解性、協(xié)商性、認(rèn)同性和平等性[6]。而要達(dá)到以上特性的前提就是雙方在利用語(yǔ)言進(jìn)行交流時(shí)必須保證交流的真實(shí)、真誠(chéng)、交互和正確。語(yǔ)言溝通應(yīng)該是促進(jìn)和諧密切的醫(yī)患關(guān)系建立和發(fā)展的一種工具。但是現(xiàn)在由于日常臨床工作中醫(yī)患雙方出現(xiàn)了一些語(yǔ)言不當(dāng)運(yùn)用，沒(méi)有很好地遵守上文所述的各項(xiàng)前提，所以才導(dǎo)致了一些可以避免的醫(yī)患矛盾發(fā)生[7-8]。

共同決策這種醫(yī)療決策模式開(kāi)展的前提就是醫(yī)患之間平等關(guān)系的建立和有效溝通的實(shí)現(xiàn)，而密切醫(yī)患關(guān)系所追求的正是醫(yī)生與患者間平等互信的關(guān)系和真誠(chéng)、全面、暢通的溝通。所以達(dá)到密切的醫(yī)患關(guān)系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策的前提之一。

例如，筆者所在醫(yī)院曾經(jīng)收治過(guò)1例老年男性晚期非小細(xì)胞肺癌患者，患者已經(jīng)失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，最佳的治療方案應(yīng)該是接受化療加靶向治療的聯(lián)合治療方案。靶向治療會(huì)加大患者經(jīng)濟(jì)壓力。由于起初主治醫(yī)生與患者及家屬溝通不當(dāng)，在治療進(jìn)行了一周后，患者及其家屬因高額費(fèi)用對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了反感，開(kāi)始抵制治療。上級(jí)醫(yī)師了解情況后積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，適時(shí)地利用打比方、舉例子等方法，幫助患者及其家屬了解靶向治療的必要性。最終，通過(guò)上級(jí)醫(yī)生深入淺出的講解，患者及其家屬理解了靶向治療的重要性，開(kāi)始積極配合治療。最終，患者雖然因?yàn)椴∏檫^(guò)重而去世，但是患者及其家屬在其臨終前表示非常感謝醫(yī)生為他們提供的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)這個(gè)例子我們可以發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言運(yùn)用對(duì)于密切醫(yī)患關(guān)系建立的重要作用。

2 醫(yī)患共同決策模式是促進(jìn)密切醫(yī)患關(guān)系的有效途徑

醫(yī)患共同決策在生物心理社會(huì)醫(yī)療體系建立后形成的一種新型的醫(yī)療決策方式[9]。它是指醫(yī)患雙方在平等互助的前提下，進(jìn)行協(xié)商、討論而后選擇出一個(gè)最適合患者個(gè)體的醫(yī)療方案[10-12]。醫(yī)患共同決策的核心在于醫(yī)生與患者共同商量而后提出對(duì)于患者個(gè)體最有利的醫(yī)療方案。其最終目的是為了使患者利益最大化。這種決策方式不僅僅體現(xiàn)了長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療思維的巨大進(jìn)步，更為未來(lái)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更廣闊的空間。

我們知道，患者求助于醫(yī)生，希望解除或減輕身體精神方面的病痛是醫(yī)患關(guān)系建立的前提[13-14]。因此，如何提高醫(yī)療質(zhì)量，使得患者在付出代價(jià)盡可能小的前提下獲得最高的治療效益才是醫(yī)患關(guān)系進(jìn)步的最大動(dòng)力。醫(yī)患共同決策的最終目的就是使患者利益能夠最大化，因此醫(yī)患共同決策的醫(yī)療方式是符合醫(yī)患關(guān)系尤其是密切醫(yī)患關(guān)系建立和發(fā)展的內(nèi)在需要的[15]。

具體地說(shuō)來(lái)共同決策醫(yī)療模式可以通過(guò)如下幾個(gè)方面建立密切醫(yī)患關(guān)系：(1)實(shí)現(xiàn)診療的個(gè)體化及患者的要求：共同決策醫(yī)療模式是以醫(yī)患雙方討論交流完成醫(yī)患活動(dòng)為特色的一種醫(yī)療模式,為個(gè)體化診療的達(dá)成創(chuàng)造了有利條件,提高了患者就診過(guò)程中的體驗(yàn)度，為密切醫(yī)患關(guān)系的建立提供了有利條件。(2)密切醫(yī)患間的情感交流：前文提到過(guò)共同決策建立的前提就是醫(yī)患雙方有效溝通的建立，而這也是建立密切醫(yī)患之間感情交流的基礎(chǔ)，同時(shí)共同決策醫(yī)療模式也可以更好地促進(jìn)醫(yī)患之間互相信任的建立，因此這也從另一個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)患之間感情的交流，從而促進(jìn)密切醫(yī)患關(guān)系的建立。(3)糾正醫(yī)患雙方的誤解：共同決策醫(yī)療模式在建立之初就需要建立醫(yī)患雙方的互相信任，而信任的前提就是消除雙方的誤解，同時(shí)由于共同決策可以更好地促進(jìn)醫(yī)患雙方的交流，因而也可以降低醫(yī)患雙方出現(xiàn)誤解的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患共同決策這一新型醫(yī)療模式對(duì)于密切醫(yī)患關(guān)系的建立是有極大的推進(jìn)作用的。而這種推進(jìn)作用主要體現(xiàn)在醫(yī)患共同決策對(duì)于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的促進(jìn)上。共同決策通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，提高患者在就醫(yī)過(guò)程中的體驗(yàn)感，增加患者通過(guò)就醫(yī)獲得的利益，從根本上促進(jìn)密切醫(yī)患關(guān)系的建立和發(fā)展。

3 醫(yī)患共同決策和密切醫(yī)患關(guān)系之間互相促進(jìn)的關(guān)系

上文分別就密切醫(yī)患關(guān)系對(duì)醫(yī)患共同決策的促進(jìn)作用和醫(yī)患共同決策對(duì)密切醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用進(jìn)行了探討。下面將就兩者互相促進(jìn)、互相發(fā)展的關(guān)系進(jìn)行闡述。

首先，密切醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患共同決策醫(yī)療模式都是建立在醫(yī)患之間平等互信、溝通順暢基礎(chǔ)上的。所以，如果要想達(dá)到二者中任何一點(diǎn)都必須建立這樣一個(gè)共同的基礎(chǔ)。因此，我們?cè)趯?shí)際臨床工作中無(wú)論是追求兩者中的任何一個(gè)，其實(shí)質(zhì)都是在同時(shí)追求密切醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患共同決策醫(yī)療模式這兩個(gè)目標(biāo)。

例如，筆者所在醫(yī)院曾經(jīng)收治過(guò)1例在外院治療效果不佳然后轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)治療的慢性阻塞性肺疾病合并肺心病患者。由于患者年齡較大，已經(jīng)86歲，兒女不在身邊，所以患者于外院就診時(shí)主治醫(yī)生與患者家屬溝通較差，未能將患者回家后需要繼續(xù)家庭氧療，并繼續(xù)長(zhǎng)期服藥口頭上告知家屬，而只是在出院通知書(shū)上寫(xiě)明。因而患者回家后未完全按照醫(yī)囑執(zhí)行，導(dǎo)致患者在出院2周后就再次病情加重需要入院治療?；颊呒覍賹?duì)此意見(jiàn)非常大，將患者轉(zhuǎn)至我院后，在與科室醫(yī)生交流中表現(xiàn)出如果此次治療效果不佳就會(huì)做出對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院不利的事情的態(tài)度。科室主任了解情況后及時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，再次對(duì)患者家屬進(jìn)行溝通和教育，并將所有治療方案告訴患者及其家屬，然后由醫(yī)患雙方共同商定治療計(jì)劃，患者得到滿意的治療效果，最終得以化解一場(chǎng)醫(yī)療糾紛。

其次，密切醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患共同決策所追求的最終目標(biāo)都是患者能夠得到利益最大化。因此雙方在分別發(fā)展的道路上都離不開(kāi)彼此，需要彼此之間的支持。

最后，密切醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患共同決策是現(xiàn)行醫(yī)療形勢(shì)下發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺一不可的兩翼。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)較為嚴(yán)峻，單純實(shí)現(xiàn)密切醫(yī)患關(guān)系或者醫(yī)患共同決策中其中一項(xiàng)而不考慮另一項(xiàng)的想法是不切實(shí)際的。密切醫(yī)患關(guān)系實(shí)現(xiàn)的重點(diǎn)在于建立醫(yī)患之間和諧共融的醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)生與患者之間的感情，提升醫(yī)生為患者付出一切的奉獻(xiàn)精神和患者信賴醫(yī)生，配合醫(yī)生的信任；而醫(yī)患共同決策的重點(diǎn)在于提升患者治療過(guò)程中所能獲得的最大利益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。這個(gè)目的不僅在實(shí)質(zhì)上是如出一轍的，其在實(shí)現(xiàn)的道路中更是互相扶持、互相補(bǔ)充的關(guān)系。例如，筆者所在醫(yī)院曾經(jīng)還發(fā)生過(guò)這樣一件事情，一位患者家屬因?yàn)榕c醫(yī)生溝通不當(dāng)而懷疑醫(yī)生收了“回扣”，拒絕醫(yī)生為患者制定的治療計(jì)劃，并將該醫(yī)生投訴到醫(yī)務(wù)處。醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及該科室主任在調(diào)查后證明醫(yī)生清白并及時(shí)與患者家屬取得溝通，在科室主任對(duì)患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解后，讓患者家屬自行選擇治療方案，患者家屬依舊選擇了原治療方案，并且很好地配合了醫(yī)院工作。

以上的討論就是我們對(duì)于密切醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患共同決策醫(yī)療體系兩者關(guān)系的探究。它們不僅是我們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中同樣重要的目標(biāo)，更是互為基礎(chǔ)、互為前提的兩條重要發(fā)展途徑。通過(guò)對(duì)這個(gè)課題的研究也深深地感受到當(dāng)今我們身處的醫(yī)療環(huán)境還有很多值得改善的地方，密切醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患共同決策等目標(biāo)的達(dá)到還有很長(zhǎng)的路要走，還有很多工作要做。