周 雪 馮吉波

①山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院護(hù)理學(xué)系 山西汾陽(yáng) 032200

②山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部 山西汾陽(yáng) 032200

隨著中國(guó)快速老齡化和疾病譜的變化，安寧療護(hù)已成為養(yǎng)老照護(hù)的主題。安寧療護(hù)，即安寧疾病痛苦，療護(hù)生命尊嚴(yán)[1]，是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2017 年提出中國(guó)將姑息醫(yī)療、臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療(緩和醫(yī)療)等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[3]。安寧療護(hù)注重人性和靈魂的關(guān)懷，為生命終點(diǎn)提供健康服務(wù)和健康保障，彰顯醫(yī)學(xué)人文旨向。筆者試從醫(yī)學(xué)人文的角度，為如何做好安寧療護(hù)提供以下幾點(diǎn)意見。

1 提高溝通能力

溝通能力在安寧療護(hù)中主要體現(xiàn)在傾聽能力和表達(dá)能力，實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員往往不知如何向臨終患者報(bào)告壞消息，冷冰冰的告知會(huì)讓患者難以接受，“粉飾太平”對(duì)治療沒有任何意義，如何讓患者心平氣和地理解并接受，是需要講究策略和技巧的。

1.1 案例簡(jiǎn)介

62歲的王某是一位卵巢癌患者，且已擴(kuò)散到腹部。外科醫(yī)生切除了她的雙側(cè)卵巢、全部子宮、一半結(jié)腸及1/3膀胱。術(shù)后由于腫瘤復(fù)發(fā)，先后更換三套化療方案?，F(xiàn)因嘔吐嚴(yán)重、不能進(jìn)食而入院，CT顯示轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞導(dǎo)致腸梗阻。醫(yī)生將胃管插入她的胃里，引流出約500毫升青綠色液體。一天后，引流量減少，王某開始排氣，腸道恢復(fù)活動(dòng)，情況暫時(shí)穩(wěn)定，患者要求出院。

1.2 案例評(píng)估

患者因?yàn)榘Y狀緩解很開心，要求出院，她并不知道腸梗阻是病情惡化的結(jié)果。因此，溝通的首要目標(biāo)是讓患者正視病情。

1.3 溝通策略

(1)提供一個(gè)相對(duì)私密的空間，提供充足信息并認(rèn)真傾聽患者及家屬的需求。(2)醫(yī)患協(xié)商是醫(yī)患溝通的重要方式，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供足夠的病情、治療、費(fèi)用等相關(guān)信息[4]，幫助患者及家屬做出正確判斷和合理選擇。(3)溝通的原則是實(shí)事求是，在此基礎(chǔ)上，可以采取的策略，首先對(duì)患者說：“我很擔(dān)心”，這句話很簡(jiǎn)單，但既傳遞了事態(tài)的嚴(yán)重性，也告訴患者，我是和你一起面對(duì)的；進(jìn)而陳述實(shí)情；接著詢問患者想知道什么，然后告知患者答案，隨即讓患者使用鏡像反饋進(jìn)行復(fù)述，了解患者對(duì)答案的理解。若未達(dá)到滿意效果，可采取進(jìn)一步的告知與詢問。

1.4 溝通過程

午后，醫(yī)生來到王某的病房，同王某夫婦一起坐了下來。

醫(yī)生：王姐，祝賀你又能吃東西了。

王某：是啊，我也很開心。

隨后，王某問了醫(yī)生如何避免再次發(fā)生腸梗阻，該吃什么，不能吃什么，醫(yī)生均一一答復(fù)。接著，醫(yī)生決定推進(jìn)話題。

醫(yī)生：我現(xiàn)在很擔(dān)心，因?yàn)槟[瘤仍在生長(zhǎng)，我擔(dān)心可能還會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。

王某和丈夫陷入沉思，氣氛瞬間變得壓抑。

停頓片刻后，醫(yī)生:“王姐，您有什么想問我的嗎？”

王某：是不是病情惡化了？

醫(yī)生：情況確實(shí)很嚴(yán)峻。這次是腸袢套在了腫瘤凸起處，形成了紐結(jié)，現(xiàn)在已經(jīng)自行解開了。但是腸管也有可能被腫瘤壓迫，到時(shí)就得討論是否要做手術(shù)了。您能明白我的意思嗎？

王某：意思是我還沒有脫離困境。那手術(shù)是怎么做呢？危險(xiǎn)不？

醫(yī)生：需要給您做腸造口術(shù)。就是把小腸改道至皮膚表面，并在皮膚開口處接一個(gè)袋子，這就徹底解決了腸梗阻。您是怎么理解我的話的？

王某：明白了，我有個(gè)同事做過這個(gè)手術(shù)。

王某之后再?zèng)]有提問。她的丈夫安慰她，并謝謝醫(yī)生的解答。

1.5 實(shí)施效果

經(jīng)過溝通，醫(yī)生既做到了實(shí)事求是，同時(shí)也做到了委婉謙和，在談話中及時(shí)得到患者的反饋，確保患者對(duì)自身病情有確切的了解；對(duì)于患者，既心平氣和地接受了病情的嚴(yán)重性，也了解可能會(huì)出現(xiàn)的情況與治療方法。

2 重視靈性照護(hù)

人的4項(xiàng)靈性需求分別為：(1)追尋生命意義的需求；(2)感受到諒解和寬容的需求；(3)愛的需求；(4)希望的需求[5]。雖然尋求生命意義和目標(biāo)是靈性照護(hù)的主要內(nèi)容，但靈性還包括自我實(shí)現(xiàn)，如何實(shí)現(xiàn)自己最迫切的愿望，如何正視自己與家庭、他人等的社會(huì)關(guān)系，并且在與他人的關(guān)系中患者更能尋找到生命的價(jià)值與意義[6]。仍以上文王某的案例進(jìn)行闡述。

2.1 案例簡(jiǎn)介

王某出院后的3個(gè)月，癥狀升級(jí)了，腫瘤阻塞了腸道，腹腔和胸腔積滿液體，必須通過手術(shù)才能解除梗阻。在經(jīng)歷了三輪化療、嚴(yán)重的化療反應(yīng)、肺栓塞和兩次腸梗阻之后，王某再也沒有體力行走了，整日臥床，每天重復(fù)著說：活著就是受罪，我沒做過什么昧良心的事，老天為什么這樣對(duì)我。

2.2 案例評(píng)估

通過上次的溝通，王某已經(jīng)意識(shí)到腸梗阻意味著病情的惡化。在經(jīng)歷了種種病痛的折磨后，她的心理防線徹底崩潰了，認(rèn)為生命沒有意義。因此，首先要讓王某接受現(xiàn)實(shí)，尋找生命支撐，減輕心靈痛苦。在此基礎(chǔ)上，協(xié)助患者完成心愿，尋求心靈的舒適。

2.3 照護(hù)計(jì)劃

首先，引導(dǎo)王某表達(dá)靈性需求。醫(yī)務(wù)人員必須要搞清楚：王某最懼怕什么？生命末期，王某最重要的目標(biāo)是什么？為了目標(biāo)，王某愿意做哪些取舍？只有了解王某的需求與想法，醫(yī)生才能確定是否需要手術(shù)，下一步如何處理，以及如何最大程度滿足患者的心靈需求。其次，協(xié)助王某自我實(shí)現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員同王某討論生活中最在意的事，如果能夠?qū)崿F(xiàn)，對(duì)她意味著什么，并一起努力實(shí)現(xiàn)她的愿望。

2.4 實(shí)施過程與效果

通過溝通，王某說她最大的恐懼是無法過正常的生活，怕自己回不了家，不能跟愛的人在一起。她害怕惡心嘔吐，想吃東西，想重新站起來。至于愿意做哪些取舍，王某說兒媳婦的預(yù)產(chǎn)期是下個(gè)月，她最大的心愿是能看孫子一眼，抱一抱這個(gè)新生命，為了這個(gè)，她什么都愿意做。醫(yī)生告訴她應(yīng)該做手術(shù)，王某說：“我可以做手術(shù)，但是不要冒險(xiǎn)”。醫(yī)務(wù)人員的方向瞬間就明確了：在不冒險(xiǎn)的前提下，盡可能幫助她回家，和家人在一起等待新生命的到來。

醫(yī)生試圖在皮膚上做一個(gè)結(jié)腸造口，幫助她進(jìn)食。但腸道和腫瘤粘連在一起，分離的風(fēng)險(xiǎn)很高，醫(yī)生果斷放棄了造口術(shù)，因?yàn)樗淮暮芮宄翰灰半U(xiǎn)。最終，醫(yī)生在她胃內(nèi)和腹腔各放入一根引流管，順利結(jié)束了手術(shù)。護(hù)士教會(huì)了她惡心腹脹時(shí)如何打開引流管。插管極大地緩解了惡心嘔吐的癥狀，她甚至可以品嘗一些軟食。術(shù)后第五天，王某出院回家。

半個(gè)月后，王某病情惡化，時(shí)而清醒，時(shí)而昏迷，家人一致同意選擇剖宮產(chǎn)讓孩子提前出生，王某的心愿實(shí)現(xiàn)了，她說：“我很幸福，以想要的方式走完了最后的旅程，我與老天和解了”。兩天后的午后，王某在家人陪伴中漸漸停止了呼吸。

3 注重家屬的哀傷輔導(dǎo)

安寧療護(hù)與普通護(hù)理的重要區(qū)別在于：在普通護(hù)理階段，家屬可以輔助醫(yī)護(hù)人員為患者提供服務(wù)，是照護(hù)者；進(jìn)入安寧療護(hù)階段，家屬既是照護(hù)者，也是服務(wù)對(duì)象，需要幫助其做好家人離世的思想準(zhǔn)備?；颊唠x世后，家屬就完全成為服務(wù)對(duì)象，家屬走出親人離世的陰霾才是安寧療護(hù)的終結(jié)。幫助喪親者建立新的有意義的社會(huì)關(guān)系是哀傷輔導(dǎo)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，以具體個(gè)案來闡述如何進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)。

3.1 案例簡(jiǎn)介

高某，46歲，家庭主婦，兒子在外讀大學(xué)，丈夫常年在外地做房地產(chǎn)生意，高某伴其左右，負(fù)責(zé)丈夫的飲食起居。正月十六那天，丈夫要去工地慰問工人，高某本打算陪同丈夫一起去，但因感冒，在丈夫的再三勸阻下在家休息。結(jié)果丈夫在工地不慎從梯子上摔下，頭部著地，當(dāng)場(chǎng)身亡。高某悲痛欲絕，嚴(yán)重自責(zé)，認(rèn)為如果自己陪同丈夫一起去，幫其扶著梯子，丈夫就不會(huì)死。丈夫安葬后，高某把自己關(guān)在房間，整日抱著丈夫的遺像，以淚洗面，茶飯不思，緘默不語，只說要追隨丈夫而去。

3.2 案例評(píng)估

(1)悲傷情緒強(qiáng)烈且持久：高某丈夫的突然離世，屬境遇性喪失事件，對(duì)高某的打擊巨大，再加上高某嚴(yán)重的自責(zé)情緒，使高某陷入悲傷難以自拔。(2)人際關(guān)系建立艱難：高某沒有工作，又常年居住外地，生活的中心就是丈夫。而目前高某整日沉默不語，對(duì)周圍人有抵觸情緒，重建人際關(guān)系艱難。(3)消極認(rèn)知嚴(yán)重：高某把丈夫的死因歸結(jié)到自己身上，并說要追隨丈夫而去，可見與丈夫的感情深厚，而高某本身性格倔強(qiáng)，難以說服。如何擺脫高某的消極認(rèn)知，重建社會(huì)關(guān)系是哀傷輔導(dǎo)的關(guān)鍵所在。

3.3 理論指導(dǎo)

心理與社會(huì)治療模式被認(rèn)為是理論內(nèi)容最豐富、理論涵蓋最廣的社會(huì)工作治療模式，分為直接治療和間接治療。直接治療指直接對(duì)案主進(jìn)行輔導(dǎo)和治療, 間接治療則指通過改變案主本人生活的環(huán)境而達(dá)到治療目的。實(shí)際工作中，往往是兩者的綜合運(yùn)用。

3.4 方案制定

3.4.1 直接治療方案

(1)鼓勵(lì)其表達(dá)悲傷：高某與丈夫感情深厚，丈夫是其生活的中心，因此她的悲傷是真切的，應(yīng)鼓勵(lì)其表達(dá)自己的悲傷，可為高某準(zhǔn)備一杯熱水、一張紙巾，少說話多傾聽，并告訴高某：“你很難過，我能感受到，想哭就大聲哭吧，我會(huì)陪著你的”。通過身體語言來表達(dá)支持與鼓勵(lì)，建立初步的哀傷輔導(dǎo)關(guān)系。如果高某的負(fù)性情緒得到完全接納，將有助于高某對(duì)下一步的輔導(dǎo)策略的接納。

(2)幫助其接受丈夫去世的事實(shí)：讓高某明白，自己的所作所為并不能讓丈夫起死回生，反而是在折磨和耗竭自己。高某思念丈夫，渴望與之交流，但整日抱著丈夫遺像是沒有效果的，或許可以換一種交流的方式，引導(dǎo)高某對(duì)丈夫的哀悼，幫助高某追憶丈夫生前的點(diǎn)滴事件，認(rèn)真傾聽，逐步幫助高某在追憶中與丈夫進(jìn)行告別，直至高某能夠恢復(fù)平靜，說出“再見”。

(3)消除消極認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)自身價(jià)值：協(xié)助高某處理自責(zé)情緒，首先肯定這是夫妻感情深厚的一種自然流露，但“如果”是假設(shè)情形，這種情況不可能發(fā)生，應(yīng)換個(gè)角度思考，兒子已經(jīng)失去了父親，母親就是至親的人了，引導(dǎo)高某思考自己該如何做才能讓逝者安心。要贊揚(yáng)高某照顧他人的能力，暗示她完全可以把自己照顧的很好，并強(qiáng)化她的獨(dú)立精神和自理能力，幫助高某對(duì)自身價(jià)值的重新思考和定位。

3.4.2 間接治療方案

(1)家屬與親人的支持：根據(jù)與高某的親近程度構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)圖，按照關(guān)系由近及遠(yuǎn)寫出姓名，并注明其能提供的支持內(nèi)容，然后請(qǐng)他們提供具體的幫助與支持，讓高某感覺到來自親人的溫暖與支持，重拾繼續(xù)生活的信心與勇氣。(2)協(xié)助其重建社會(huì)關(guān)系：這是關(guān)鍵所在，也是最困難的一環(huán)。因?yàn)楦吣橙穗H關(guān)系單一，立即找到一個(gè)能夠匹配這種情感的社會(huì)關(guān)系非常困難，而且這種新的社會(huì)關(guān)系要同樣深厚并充滿溫暖，同時(shí)會(huì)帶來希望。通過與高某兒子交流得知，高某平素喜歡小動(dòng)物，決定通過飼養(yǎng)寵物狗來填補(bǔ)高某的精神世界，并希望以此為突破口，重建高某的社會(huì)關(guān)系。

3.5 實(shí)施效果

通過6周共7次的直接治療，高某放下了丈夫的遺像，能夠接受現(xiàn)實(shí)，停止折磨自己；親人的關(guān)心和支持讓高某感受到溫暖，鼓起面對(duì)生活的勇氣。在隨后的間接治療中，高某把自己全部愛心和情感都投放到寵物狗身上，身心有所寄托，而寵物狗對(duì)高某的依賴讓高某感受到存在的價(jià)值和溫暖。值得慶幸的是，寵物狗成為溝通媒介，高某結(jié)識(shí)了很多經(jīng)常溜狗的同齡人，從中找到很多有著相似經(jīng)歷的朋友。飼養(yǎng)寵物狗的提議讓高某重新找到情感寄托，她可以將對(duì)丈夫的依戀轉(zhuǎn)化為愛的付出，從而使她的懷念不再成為阻礙生活的絆腳石，反而成為重建社會(huì)關(guān)系的催化劑。

“有時(shí)去治愈；常常去幫助；總是去安慰”，特魯多醫(yī)生的墓志銘恰如其分地道出了醫(yī)護(hù)人員的切身體會(huì)和患者的真實(shí)需求。對(duì)于臨終階段的患者，疾病本身已無法治愈，但醫(yī)護(hù)人員卻可以通過有效溝通、實(shí)施靈性關(guān)懷、家屬的哀傷輔導(dǎo)等層面給予患者與家屬更多的幫助和安慰，讓患者有尊嚴(yán)地、舒適地度過人生的最后旅程，也讓家屬有尊嚴(yán)地開始新生活，體現(xiàn)有溫度的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。