包蟲病的微創(chuàng)和非手術(shù)治療進(jìn)展

侯雨生 鄧為民

1 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院普外科 300270; 2 青海省黃南州人民醫(yī)院普外科

包蟲病(Cystic echinococcosis,CE)是由棘球蚴寄生于人體而引起的慢性、可危及人性命的人獸共患病，俗稱“蟲癌”,是一個世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題，影響著許多地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。棘球蚴感染后以其囊腫寄生于人體，肝和肺的寄生最常見，約占 70% 和20% ，其余 10% 分布于各組織器官。傳統(tǒng)的包蟲病的治療主要以根治性手術(shù)為主包括：單純內(nèi)囊摘除、外囊切除、部分肝切除等。近年來微創(chuàng)、超聲介入、藥物治療以及免疫預(yù)防為輔發(fā)展較快，治療方法紛繁復(fù)雜、各有利弊。

1 微創(chuàng)治療

1.1 腔鏡的治療 腔鏡的治療包括腹腔鏡和胸腔鏡治療。腔鏡包蟲手術(shù)方式主要包括：內(nèi)囊摘除、外囊切除或肝部分切除術(shù)。

內(nèi)囊摘除術(shù)是目前開展最多手術(shù)，安全性較高，手術(shù)的方法并不復(fù)雜，比較公認(rèn)、成熟的技術(shù)要點包括：(1)高滲鹽水紗布或繃帶置入，保護(hù)囊腫切口周圍。(2)吸凈囊液后注入高滲鹽水10min以上。(3)高滲鹽水處理囊腔后再打開外囊，吸凈內(nèi)囊。(4)用來保護(hù)切口的高滲紗布或繃帶以取物袋取出，避免腹腔種植。手術(shù)的難點是內(nèi)囊的徹底清理和保證囊液不外溢腹腔[1]。在這方面每個術(shù)者有不同的經(jīng)驗，國外有學(xué)者嘗試開發(fā)研制專門的手術(shù)器材PalaNiviu包蟲系統(tǒng)(PHS)[2]，在這兩方面取得了較好的效果，值得借鑒。不過統(tǒng)計顯示，較之常規(guī)開腹手術(shù)和穿刺注藥治療，腔鏡手術(shù)還是有較高的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如：殘腔感染和術(shù)后膽漏等，需要引起臨床重視[3]。

外囊切除和肝部分切除試用范圍較小，多是局限在肝左葉或左外葉，突出肝臟表面，囊腫較小的患者。筆者的經(jīng)驗是，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于：(1)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；(2)對于胸腔、膈頂、盆腔等困難區(qū)域的手術(shù)有巨大優(yōu)勢[4]；(3)患者普遍容易接受。

1.2 超聲引導(dǎo)的介入治療

1.2.1 世界衛(wèi)生組織推薦的包蟲病的超聲介入治療方法是:穿刺、抽吸、注射、再抽吸療法(Puncture,aspiration, injection,re-aspiration,PAIR),共分4步進(jìn)行: (1)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)注射。(2)吸凈囊液。(3)用 95%乙醇或 20%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗囊腔15min。(4)抽吸囊液[5]。此術(shù)式適用于病情較重或伴有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥等不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)的患者。對單子囊型囊腫效果優(yōu)于多子囊患者，后者有一定原位復(fù)發(fā)率。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療:此種方法也是需要以PAIR技術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行操作,選用酒精進(jìn)行注入硬化劑治療,對于囊腔在500ml以下的囊腫,治療效果非常理想[6]。此種微創(chuàng)新技術(shù)出現(xiàn)以來，取得了顯著療效。但臨床有因酒精注入膽管造成部分膽道閉鎖的病例報道。但總體來講，隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，肝包蟲病穿刺治療已成為不能耐受手術(shù)和一些特殊部位(如腎上腺[7])包蟲病患者的首選治療方法。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻熱消融治療:此種手術(shù)適用于復(fù)雜囊腫或體積較大的囊腫，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺后，或以阿苯達(dá)唑化療后[8]，使用新型消融電極進(jìn)行手術(shù)。這使用射頻方法升高溫度達(dá) 90～100 ℃，持續(xù)時間約 30min，以高滲溶液為媒介，破壞高滲溶液內(nèi)全部的包蟲頭節(jié)，再抽出高滲溶液，兼具消融和引流功能,多數(shù)患者可以一次徹底治愈,減少很多復(fù)雜包蟲病患者的痛苦[9]。

1.2.4 高強(qiáng)度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)：HIFU 作為一種新興的微創(chuàng)技術(shù)常常用來治療實質(zhì)性腫瘤。有學(xué)者將 HIFU 用于治療包蟲病。研究中發(fā)現(xiàn)，HIFU 對棘球蚴具有一定的殺傷作用，但是治療效果欠佳[10]。HIFU 結(jié)合超聲造影劑治療包蟲結(jié)果顯示，一定比例的超聲造影劑對原頭蚴的急性殺傷率為 97%。但考慮到HIFU 和超聲造影劑對人體安全性，筆者建議應(yīng)該對HIFU 輻照劑量、超聲造影劑的濃度通過臨床試驗,進(jìn)一步優(yōu)化治療參數(shù)，使其更好地用于包蟲病的治療。

筆者對于超聲介入治療包蟲病的體會是,隨著超聲設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步,超聲會在更大范圍內(nèi)取代傳統(tǒng)開腹或是腹腔鏡手術(shù),且方便以巡診等模式,對就醫(yī)不便的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者進(jìn)行治療,為更早徹底消滅包蟲病提供可能。

2 藥物治療

目前，包蟲病的治療仍以手術(shù)移除病灶為理想治療，但對于一些失去手術(shù)機(jī)會或者不能耐受手術(shù)的患者，或是手術(shù)中囊液有腹腔外溢的患者,藥物治療也成為其重要選擇。

2.1 常用的藥物 苯丙咪唑類藥物阿苯達(dá)唑和甲苯咪唑，也有報道利用抗真菌藥物進(jìn)行治療成功的病例[11]。阿苯達(dá)唑常用的治療方案是：15mg/(kg·d)，共3個療程。每個療程包括6周的阿苯達(dá)唑治療和2周的無藥物治療[12]，此方法目前認(rèn)為是對治療包蟲病最有效的藥物治療，也是世界衛(wèi)生組織推薦的方案。國外有學(xué)者報道利用此方法治療脊柱包蟲癱瘓的患者成功的案例[13]。但有學(xué)者在我國新疆地區(qū)的調(diào)查顯示，超過一半的阿苯達(dá)唑治療都比較隨意，未按標(biāo)準(zhǔn)方法治療[14]。用藥也需根據(jù)患者病情，如心臟包蟲必須嚴(yán)禁術(shù)前用藥，以防囊腫破裂溢出、播散，導(dǎo)致患者死亡[15]。除了此種單藥治療，也有學(xué)者推薦聯(lián)合使用阿苯達(dá)唑和吡喹酮治療，可有更高的頭節(jié)和抗囊腫活性，并且比單獨使用阿苯達(dá)唑更有可能導(dǎo)致治愈或改善[16]。

2.2 納米技術(shù)的應(yīng)用 有學(xué)者將氟拉苯唑FLBZ負(fù)載的mPEG-PCL納米顆粒和游離FLBZ分別對包蟲動物模型進(jìn)行治療比較。結(jié)果顯示，F(xiàn)LBZ負(fù)載的納米粒在體外和體內(nèi)對細(xì)粒棘球絳蟲原頭節(jié)和囊腫的殺傷效果均優(yōu)于游離[17]?？梢赃_(dá)到100%殺滅原頭節(jié)，而游離FLBZ只能殺滅約40%。

2.3 新型藥物 由于治療棘球蚴病的化療藥物是苯并咪唑類藥物，始終難以達(dá)到預(yù)期效果，且有阿苯達(dá)唑可誘導(dǎo)特異的嚴(yán)重肝損傷的報道，需要要求密切監(jiān)測肝毒性[18]。所以人們一直試圖尋找新的天然化合物抗包蟲病。β-月桂烯(β-myrcene)是目前研究較多的藥物，它是迷迭香精油的主要成分。現(xiàn)有實驗顯示，β-myrcene對細(xì)粒棘球絳蟲生殖細(xì)胞、原頭節(jié)和小鼠囊腫的體外作用與阿苯達(dá)唑相當(dāng)，處理劑量和時間依賴性，與觀察的形態(tài)學(xué)變化一致。在化學(xué)預(yù)防效果研究中，β-myrcene的作用與阿苯達(dá)唑相似，且肝損害小于阿苯達(dá)唑，者是治療棘球蚴病的參考藥物[19]。

還有新藥研究關(guān)注于咔唑氨基醇，有學(xué)者對比研究了新型咔唑氨基醇、丙胺、R-丙胺和S-丙胺的體內(nèi)外藥效關(guān)系。不同濃度下丙胺和R-丙胺的作用呈時間依賴性，而S-丙胺的作用很弱。在濃度為20μmol/L時，暴露于R-丙胺后第11天，PSC的死亡率達(dá)到100%。阿苯達(dá)唑和咔唑氨基醇之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。丙胺和R/S-丙胺均低于阿苯達(dá)唑。此外，實驗小鼠的器官(肝臟、脾臟和腎臟)的組織病理學(xué)觀察顯示肝臟和脾臟有輕度炎癥變化。揭示了咔唑氨基醇作為一類新型抗AE劑的潛力[20]。

2.4 中藥的作用 龔惠玲等將確診的36例包蟲病患者分為六君子湯+阿苯達(dá)唑治療組20例、阿苯達(dá)唑治療組16例進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示中藥六君子湯+阿苯達(dá)唑治療組總有效率達(dá)100.00%，阿苯達(dá)唑治療組總有效率為81.25%，前者有效率明顯高于后者。提示中藥在包蟲的治療中有很大的潛力。

綜上所述，包蟲病作為全球性公共衛(wèi)生難題，也是各國臨床醫(yī)生的難題?；颊叨嗑幼∵b遠(yuǎn)、分散、住所不固定，接受衛(wèi)生預(yù)防措施抵觸或?qū)嵤├щy[21]。因此,治療方式的簡單易行、創(chuàng)傷小非常重要。從開放手術(shù)到微創(chuàng)腔鏡手術(shù)就是個巨大飛越[22]，而非手術(shù)治療的進(jìn)步將使治療方法更加豐富，綜合合理的治療更能夠擔(dān)負(fù)起控制、甚至消滅包蟲的任務(wù)[23]。