衣 珊，吳玉華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

根據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌是“女性頭號(hào)殺手”，其發(fā)病率和死亡率分別為24.2%和15.0%[1]。對(duì)于乳腺癌的醫(yī)治，目前臨床治療方式主要有手術(shù)、化療、放療、分子靶向藥物、內(nèi)分泌藥物等，從而延長其生存期。但與此同時(shí)，乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的上肢腫脹等并發(fā)癥不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，有些嚴(yán)重者可引起患肢殘疾[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為這與局部淋巴管道受損阻礙正常淋巴回流有關(guān)，而對(duì)于其治療西醫(yī)目前尚無特效藥物，主要的治療方式有功能鍛煉和物理治療等。吳玉華教授系湖南省名中醫(yī)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤臨床科研工作30余年，治療乳腺癌等相關(guān)疾病經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者(第一作者)有幸跟從吳師門診坐診，收獲頗豐，現(xiàn)將吳老師醫(yī)治乳腺癌術(shù)后上肢腫脹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1調(diào)和氣血，顧護(hù)肝脾

中醫(yī)理論認(rèn)為，肝在五行中屬木，藏血并主疏泄，對(duì)調(diào)暢周身氣機(jī)有十分重要的作用。脾在五行中屬土，統(tǒng)血并主運(yùn)化，為后天之本，是氣血生化之源，對(duì)滋養(yǎng)各臟腑至關(guān)重要。肝脾二臟密不可分，脾運(yùn)化正常，則氣血生化有源，肝才能得以滋養(yǎng)，肝與脾的關(guān)系也是氣與血的關(guān)系。氣與血是相互依存的，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，同時(shí)各臟腑功能的正常運(yùn)行得益于血的滋養(yǎng)。乳腺癌根治術(shù)后患者，術(shù)中耗傷氣血，氣能生血、行血、攝血，氣虛則行血無力，從而導(dǎo)致血脈的瘀阻。肝主情志，女子又以肝為先天，肝怒則脾郁，一方面氣血生化無力，另一方面水液輸布失司，故水液泛于腠理，導(dǎo)致水腫。對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢腫脹患者，應(yīng)尤其注重調(diào)和氣血，顧護(hù)肝脾，這樣才能使氣機(jī)得以調(diào)暢，血得以滋養(yǎng)，肝脾二臟功能恢復(fù)正常，患者的臨床癥狀緩解，生活質(zhì)量得以提高。

2標(biāo)本兼治，處方靈活

吳老師認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)從扶正和祛邪兩方面來治療，扶正培本和祛邪消腫應(yīng)貫穿治療全程。脾氣健運(yùn)，則水液得以運(yùn)化，氣血生化有源，氣機(jī)調(diào)暢，血液方能運(yùn)行通暢。水液、瘀血、癌毒為本病之標(biāo)，是貫穿本病全程的病理因素。臨床中主要采用疏肝健脾、利濕消腫、活血化瘀、抗癌解毒等治法，疏肝則氣得以運(yùn)行，脾得以運(yùn)化，血液得以正常輸布，血利則水去，水腫自消。臨床中，吳老師治療該病并非拘囿于一方，而是辨證論治，隨癥加減，處方用藥靈活。例如，若患者上肢腫脹明顯，可予豬苓、澤瀉、車前草、薏苡仁利水消腫；若患者伴有上肢麻木、疼痛不適，可予桑枝、豨薟草、絲瓜絡(luò)通利關(guān)節(jié)；若患者伴有口苦、舌苔黃膩、脈滑數(shù)，可予黃芩等清利濕熱；若患者伴有胸脅脹痛、煩躁易怒，可予川楝子、香附、佛手疏肝泄熱理氣；若患者伴有畏寒怕冷、腰膝酸軟、小便清長，可予杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽；若患者伴有疲乏、氣短、自汗，可予黃芪、黨參益氣健脾；若患者伴有午后潮熱，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，予石斛、麥冬、女貞子、玉竹滋陰生津；若患者伴有納食差，腹脹，便溏或便秘，可予麥芽、雞內(nèi)金、山藥、大腹皮、火麻仁以調(diào)和脾胃；若患者伴有夜寐欠安，可予夜臺(tái)皮、夜交藤、酸棗仁安神助眠；若患者血瘀癥狀明顯，可予雞血藤、丹參、紅花活血化瘀；對(duì)于扶正抗癌解毒方面，吳老師多采用絞股藍(lán)、靈芝、蛇舌草、半枝蓮、蜂房等。

3調(diào)暢情志，重視功能鍛煉

現(xiàn)代生活中，女子不僅承受著工作上的壓力，還承受著來自家庭生活方面的壓力，性格多壓抑或急躁，情志不暢逐漸成為乳腺相關(guān)疾病的發(fā)病因素。女子以肝為先天，以血為用，憂愁抑郁等不良情志導(dǎo)致肝氣不疏，肝怒則脾郁，脾失健運(yùn)，則氣血生化無源。對(duì)于患有乳腺相關(guān)疾病的患者應(yīng)積極重視不良情志的疏導(dǎo)，乳腺癌術(shù)后上肢腫脹的患者亦是如此，氣機(jī)得以調(diào)暢，血液才能正常運(yùn)行，水腫才得以消退。吳老師認(rèn)為，上肢功能鍛煉對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢腫脹患者的恢復(fù)是相當(dāng)重要的，不僅可以改善周身的血液循環(huán)，還可以促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和排除，加快術(shù)后患肢消腫，加強(qiáng)患肢肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。功能鍛煉具體可分為爬墻運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、用患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)耳及對(duì)側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)、直臂抬高運(yùn)動(dòng)等，并在此過程中鼓勵(lì)患者獨(dú)立進(jìn)行刷牙、洗臉、進(jìn)食等活動(dòng)，但在臨床中應(yīng)注意叮囑患者量力而行，以不感到疼痛和疲勞為度。

4驗(yàn)案舉隅

周某，女，70歲，已婚。2018年 8月3日初診?；颊咦栽V于2018年1月自覺捫及左乳腫塊，隨后就診于湖南省婦幼保健醫(yī)院，行乳腺鉬靶檢查提示“1.左乳外下象限后1/3占位；2.右乳內(nèi)下象限鈣化灶；3.雙側(cè)乳腺病，左BI-RADS 4B類右BI-RADS 4A類”，于2018年2月12日行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)+右乳單純切除術(shù)，手術(shù)后病檢提示“左乳乳腺非特殊類型浸潤性癌，右乳乳腺低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌；免疫組化：ER(2+95%)，PR(2+95%)，Cerb2(0)，Ki67(40%)，P63(-)，Calponin(示肌上皮丟失)”，術(shù)后未行放化療，并于2018年4月開始規(guī)律服用阿那曲唑至今。2周前，患者自覺左上肢水腫不適，活動(dòng)稍受限，自行局部熱敷后，癥狀未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者神疲乏力，情緒低落，面色萎黃，自汗，左上肢腫脹，伴有麻木，偶有刺痛，膚色正常，納食差，夜寐欠安，二便尚可。舌色暗淡，苔薄白，脈象沉。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙乳缺如，兩側(cè)胸壁各可見一長約20 cm疤痕，愈合良好，左上肢中度水腫，左肘橫紋上10 cm的上臂周徑較右側(cè)長4 cm，皮膚正常，無瘀斑，活動(dòng)輕度受限。中醫(yī)診斷：水腫，辨證屬氣虛血瘀證。處方：生曬參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，靈芝10 g，生牡蠣15 g，土貝母10 g，王不留行10 g，八月札10 g，當(dāng)歸10 g，蒲公英10 g，桑枝10 g，安痛藤15 g，郁金10 g，建曲10 g，夏枯草10 g，夜交藤15 g，甘草6 g。予上方14劑，并加強(qiáng)上肢功能鍛煉，調(diào)暢情志。2018年 8月17日二診。乏力好轉(zhuǎn)，左上肢腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，左肘橫紋上10 cm的上臂周徑較右側(cè)長2 cm，活動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)，麻木緩解，仍有情緒低落、夜寐差等癥狀。原方加酸棗仁10 g、夜臺(tái)皮10 g，續(xù)服14劑。2018年 8月31日三診。精神尚可，納寐佳，左上肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)度良好?，F(xiàn)病人堅(jiān)持服中藥調(diào)理，至今左上肢腫脹癥狀未再出現(xiàn)。

按語：本案患者為老年乳腺癌患者，年老體虛，加之行乳腺癌根治術(shù)治療，進(jìn)而耗傷氣血。氣虛則行血無力，從而導(dǎo)致血脈的瘀阻。該患者久病體虛，脾運(yùn)化失常，水濕聚于皮膚引起水腫，故當(dāng)治以益氣健脾、活血化瘀、消腫散結(jié)為法。方中生曬參、茯苓、黃芪、靈芝、白術(shù)健脾益氣扶正，生牡蠣、土貝母、八月札軟堅(jiān)散結(jié)，當(dāng)歸、王不留行、安痛藤活血消腫定痛，蒲公英、夏枯草消腫散結(jié)，郁金行氣活血解郁，桑枝通經(jīng)利水，夜交藤養(yǎng)心通絡(luò)安神，建曲健脾和胃消食化積，甘草補(bǔ)脾益氣協(xié)調(diào)諸藥。患者二診時(shí)仍夜寐差，情緒不佳，故在原方基礎(chǔ)上加酸棗仁、夜臺(tái)皮以加強(qiáng)寧心安神解郁之效。

5結(jié)語

乳腺癌術(shù)后上肢腫脹不僅降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)給患者帶來了身體上和心理上的問題。吳玉華教授在治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹時(shí)，重視顧護(hù)中焦，調(diào)和肝脾，標(biāo)本兼治，從而達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的。吳玉華教授在臨床中治療該病時(shí)，并非拘泥于一方，而是辨證施治，隨證加減，處方靈活多變。在處方用藥的同時(shí)重視調(diào)暢情志，并配以上肢功能鍛煉，臨床療效顯著。據(jù)相關(guān)研究顯示[3-6]，中醫(yī)藥治療該病符合中醫(yī)理論，且效果甚佳，在減輕不適癥狀的同時(shí)兼而提高生活質(zhì)量。