王 雨 王 岳

患者安全是未來醫(yī)學的發(fā)展方向。為解決當前醫(yī)院管理中出現(xiàn)的患者安全問題，我國醫(yī)院從事前預防、事中控制、事后解決的角度采取了各種手段來保障患者安全、提高醫(yī)療服務質量。其中為解決事后責任承擔問題，各個醫(yī)院提出許多責任分擔手段，包括建立醫(yī)療安全風險金[1]、購買醫(yī)療責任保險等[2]。但對于能夠起到警示、督促作用的院內責任追究機制的探討寥寥無幾。如何對影響患者安全的行為在醫(yī)院內部進行追責以保障患者安全是本文討論的主要內容。

1 我國醫(yī)院內部追責現(xiàn)狀及障礙

影響患者安全的行為可能產(chǎn)生嚴重的后果，依據(jù)我國醫(yī)療法律的規(guī)定，對產(chǎn)生嚴重后果的將追究相應醫(yī)療機構及個別醫(yī)務人員的法律責任。然而醫(yī)院承擔法律責任后大多將該事件擱置，不進行進一步追責與反思[3]。除此以外，對未產(chǎn)生嚴重后果卻影響患者安全的行為，醫(yī)院內部追責機制過于簡單直接，不能最大程度助力保障患者安全、提高醫(yī)療服務質量。

1.1 我國院內追責機制不能滿足保障患者安全的要求

在我國，每個醫(yī)院都有用于管理醫(yī)務人員及相關行政人員的規(guī)章制度，其中均會涉及到罰則。這些罰則涉及到醫(yī)院管理的方方面面，如違反職業(yè)道德、違反人事管理制度以及違反診療規(guī)范等。具體懲罰措施以經(jīng)濟處罰為主。被懲罰主體包括行為人及監(jiān)管人。多以列舉的形式規(guī)定懲罰適用情形。

這樣的院內追責機制無法滿足保障患者安全的要求。首先以列舉的形式規(guī)定懲罰適用情形不能完全涵蓋影響患者安全的行為。除現(xiàn)有診療規(guī)范外，仍有許多意料之外的行為將會影響患者安全，而現(xiàn)有院內追責機制對此情形的空白不利于患者安全的保障。其次，被懲罰主體以行為人為主、監(jiān)管人為輔，不利于預先防范影響患者安全的行為發(fā)生。當事人做出影響患者安全行為的原因各異，盡管懲罰措施能夠有效減少部分行為的發(fā)生，但對于行為人無意識做出的、不在其預見能力范圍的危險行為仍然無法回避。

1.2 當前院內追責與不良事件報告無懲罰原則的沖突

自20世紀后期引入患者安全的概念以來，患者安全得到了快速的發(fā)展。通過各種手段降低由醫(yī)療干預或醫(yī)療疏忽導致的不必要的人體傷害已經(jīng)成為各個國家、地區(qū)、組織的共識。經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，形成了患者安全目標，主要內容包括正確識別患者身份、強化手術安全核查、減少醫(yī)院相關性感染、主動報告不良事件等。其中，由于報告不良事件能促進汲取經(jīng)驗教訓、預防錯誤再次發(fā)生，不良事件報告成為患者安全目標中的重要內容，是提高患者安全的有效手段[4]。

但是，不良事件漏報現(xiàn)象十分普遍。學者們多認為“實名懲罰”是阻礙醫(yī)務人員主動上報不良事件的主要原因，并由此效仿航空領域提出了不良事件報告的“無懲罰原則”，即對主動上報自己或同事在醫(yī)療過程中失誤的醫(yī)務人員不給予追責或處罰?！盁o懲罰原則”將使醫(yī)務人員不必擔心因上報不良事件而受到訓斥或報復，從而提高不良事件上報率，減少錯誤的再發(fā)生。

然而，“無懲罰原則”在提高不良事件上報率的同時也與醫(yī)院當前內部追責制度產(chǎn)生直接沖突。當前院內追責對象為行為人及監(jiān)督人，一旦追責，不可避免地會導致對當事人的懲罰。如何在兼顧不良事件報告“無懲罰原則”的同時，進行醫(yī)院內部的責任分擔將是保障患者安全的重要內容。

2 美國對影響患者安全行為的責任承擔方式

美國是患者安全發(fā)展迅速的代表性國家之一，對醫(yī)療過失的追責方式是其患者安全發(fā)展的法律基礎。下面引入一則案例以說明美國對影響患者安全行為的責任承擔方式。

案例：患者為祛除耳后被狗咬傷的疤痕就診于某醫(yī)院，在手術過程中因誤注射了3毫克1∶1 000的腎上腺素導致當場死亡。后經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，護士在配制手術中使用的含有1∶10萬腎上腺素的利多卡因時錯將純腎上腺素注入標有“利多卡因和腎上腺素”標簽的無菌杯，導致患者被注射了致死量的腎上腺素。該患者的主診醫(yī)師作為此次手術的負責人因此被免職，并被要求向患者家屬解釋原因、賠禮道歉。

在本案例中，雖然護士是錯誤行為的實施者，但真正承擔責任的是該醫(yī)療團隊的負責人，即主診醫(yī)師。這種責任承擔方式被稱為“主診醫(yī)師負責制”。

這種責任承擔方式的確立是由于美國早期的醫(yī)院以慈善機構為主，資金來源于捐贈。為保證捐款不會被大量地用于訴訟，法院確立了慈善事業(yè)免責規(guī)則(charitable immunity)，使得患者無法起訴醫(yī)院。同時為保障患者的利益，法院將目光瞄準了主診醫(yī)師，由他們承擔醫(yī)療責任，并建立了一系列原則。如船長責任(captain of the ship)、勞務派遣(borrowed servant)、替代責任(vicarious liability)等。隨著醫(yī)院經(jīng)濟自主性的不斷提高，法院才開始同時追究主診醫(yī)師以及糾紛發(fā)生地——醫(yī)院的共同責任(corporate liability)[5]。

2.1 船長責任

早前在美國法律體系中慈善事業(yè)免責規(guī)則的存在使得患者無法起訴醫(yī)院。為平衡患者利益，在1949年出現(xiàn)了“船長責任”，即船長負責制。它效仿的是航海領域“船長負責一切”的責任承擔原則，指主診醫(yī)生要為他/她負責范圍內發(fā)生的所有醫(yī)療過失負法律責任，要求主診醫(yī)生在所負責的范圍內認真地審視、謹慎地監(jiān)督。由于解決了患者無法起訴醫(yī)院的困境，船長責任制出現(xiàn)后就迅速得到了廣泛的認可。

船長責任制是一種嚴格責任，它直接推定主診醫(yī)師負責范圍內的所有事項都在其控制之中，無需證據(jù)證明。但這樣的推定在現(xiàn)代醫(yī)學不斷細化、復雜化的發(fā)展中逐漸顯示出了它的局限性[6]。同時隨著醫(yī)院經(jīng)濟效益的凸顯，慈善事業(yè)免責規(guī)則在20世紀60年代被取消，船長責任制在法律適用中也逐漸沉寂[7]。

盡管如此，在美國醫(yī)院內部教學管理中仍然沿用了船長責任制。在教學醫(yī)院，主診醫(yī)師負責監(jiān)督訓練他/她帶教的專科受訓醫(yī)生和住院醫(yī)生(fellow and resident)，同時行使醫(yī)療權力，如查房、疑難病例討論等。專科受訓醫(yī)生或住院醫(yī)生出現(xiàn)的任何醫(yī)療問題由主診醫(yī)師承擔責任[8]。

2.2 替代責任

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的精細化發(fā)展，醫(yī)療團隊成為主流趨勢?！按L責任”要求的由一名主診醫(yī)師全面承擔整個醫(yī)療團隊的責任越來越顯現(xiàn)出它的不合時宜。法院也開始承認只能要求主診醫(yī)生對其控制之中的醫(yī)療行為負責，由此產(chǎn)生了替代責任[9]。

替代責任基于雇主責任和勞務派遣責任形成。根據(jù)雇主責任，雇主應對雇員職務行為導致的后果負法律責任，即醫(yī)院應當對本院醫(yī)務人員醫(yī)療行為導致的醫(yī)療損害結果承擔責任。適用該原則的前提是雙方之間存在雇傭關系，且雇員在雇主的控制之下實施職務行為。然而于前文可知，早期美國法律體系中醫(yī)院不是醫(yī)療責任的承擔主體。因此，美國法院在雇主責任的基礎上綜合了勞務派遣責任。勞務派遣責任源于英國法律，最早是指向他人借用的勞動人員在出借期間的行為后果由出借期間的實際管理人承擔法律責任，而非原主人。適用到醫(yī)療糾紛中則表示盡管主診醫(yī)師并非其醫(yī)療團隊的雇主，但將醫(yī)療團隊成員看作勞務派遣人員，主診醫(yī)師應當對醫(yī)療團隊成員的行為承擔責任。綜上，替代責任指主診醫(yī)師應當對其控制范圍內的醫(yī)療團隊成員出現(xiàn)的醫(yī)療問題負責。

值得注意的是，區(qū)別于船長責任，替代責任原則下主診醫(yī)生對其他醫(yī)務人員的管理并不等同于要為這些醫(yī)務人員的全部醫(yī)療行為負責。只有當該醫(yī)務人員的行為是在主診醫(yī)師的控制之下，主診醫(yī)師才對產(chǎn)生的后果承擔法律責任。

2.3 責任承擔者并不一定是行為實施者

如前文案例所述，責任承擔者并不一定是行為的實施者。雖然從“船長責任”到“替代責任”的變遷過程中，主診醫(yī)師的責任范圍已經(jīng)盡量縮小到其能控制的范圍內，但仍會為一些意料之外的醫(yī)療疏忽而承擔責任。對于法院來說，發(fā)生醫(yī)療過失就需要有人承擔責任，而關鍵在于誰承擔責任能夠最大程度地預防或減輕由醫(yī)療過失導致的傷害。主診醫(yī)師在醫(yī)療團隊中起到統(tǒng)籌規(guī)劃整個醫(yī)療進程的作用，可以了解照顧到各個細節(jié)，防患于未然；同時主診醫(yī)師具備豐富的經(jīng)驗、高超的技藝，能夠妥善處理醫(yī)療進程中各種突發(fā)事件，減輕醫(yī)療疏忽所導致的后果。不可否認的是，主診醫(yī)師是最好的人選。

當然，法院也考慮到主診醫(yī)師負責制對主診醫(yī)師的要求嚴格，對于醫(yī)療團隊針對患者實際情況在遵守現(xiàn)有診療規(guī)范的前提下造成的醫(yī)療疏忽，會適當?shù)販p輕主診醫(yī)師的責任。

3 我國醫(yī)院內部追責的法律背景

醫(yī)事法律責任的明確是醫(yī)院內部責任追究的前提，不同于美國法律體系中將主診醫(yī)師作為責任承擔主體，我國醫(yī)事法律責任包括醫(yī)療機構的法律責任和醫(yī)務人員的法律責任，且以醫(yī)療機構的法律責任居多。醫(yī)院內部責任追究意味著要將責任落實到院內醫(yī)務人員身上。對于法律已經(jīng)規(guī)定應由具體醫(yī)務人員承擔法律責任的，無需重復追責。而對于法律規(guī)定因醫(yī)務人員過錯由醫(yī)療機構承擔責任的，或承擔責任的醫(yī)務人員范圍不明的將是醫(yī)院內部責任追究的主要情形。

3.1 民事醫(yī)療責任承擔主體以醫(yī)療機構為主

民事醫(yī)療責任指醫(yī)療糾紛中醫(yī)方因違反合同約定的義務或法律、行政法規(guī)規(guī)定的義務而承擔的責任[10]。由于醫(yī)療關系的特殊性，因醫(yī)療過失造成患者健康、生命損害同時構成了違約和侵權，導致兩種責任的競合。根據(jù)我國《合同法》第一百零七條規(guī)定，當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。醫(yī)療機構作為合同訂立主體，應當承擔相應責任。另外，根據(jù)我國《侵權責任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。法律明確規(guī)定了醫(yī)療機構作為責任承擔主體。

可見，民事醫(yī)療責任的承擔主體是醫(yī)療機構，但醫(yī)療過錯方可以是醫(yī)療機構也可以是醫(yī)務人員。由醫(yī)務人員的過錯導致醫(yī)療機構承擔責任為醫(yī)院內部責任追究提供了可能。

3.2 行政法律規(guī)定了相關醫(yī)務人員應當承擔的責任

行政責任形式分為行政處分和行政處罰，在醫(yī)療領域分別對應的責任承擔主體是醫(yī)務人員和醫(yī)療機構。我國《醫(yī)療事故處理條例》第五十五條規(guī)定，醫(yī)療事故情節(jié)嚴重但尚不構成刑事處罰的，對負有責任的醫(yī)務人員依法給予行政處分或者紀律處分。新出臺的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條規(guī)定，未按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質量安全管理制度情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動。

盡管醫(yī)事行政法律中明確規(guī)定了相關醫(yī)務人員應當承擔責任，但對“負有責任”、“直接負責”醫(yī)務人員的確定也反映出醫(yī)院內部責任分配的過程。

3.3 刑事醫(yī)療責任承擔后將喪失執(zhí)業(yè)資格

刑事醫(yī)療犯罪同樣分為個人犯罪與單位犯罪。但刑事醫(yī)療犯罪經(jīng)刑事審判后會由法院確定責任人及相應責罰。同時我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十六條規(guī)定，醫(yī)師注冊后受刑事處罰的，衛(wèi)生行政部門應當注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。該醫(yī)務人員不僅要承擔刑事責任，同時自動喪失醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。因此不需要對刑事醫(yī)療責任進行院內追責。

3.4 在現(xiàn)行法律體系下可以實行主診醫(yī)師負責制

我國現(xiàn)行醫(yī)事法律體系下，民事醫(yī)療責任及部分行政醫(yī)療責任的承擔后都有院內責任追究的余地。根據(jù)上文分析，主診醫(yī)師負責制是指由主診醫(yī)師對其控制范圍內的醫(yī)療團隊成員出現(xiàn)的醫(yī)療問題負責，與“負有責任”、“直接負責”醫(yī)務人員的概念不存在沖突。此外，主診醫(yī)師負責的院內追責方式不違反法律的禁止性規(guī)定，不存在法律障礙。因此，主診醫(yī)師負責的院內追責機制在法律上具有可行性，可以作為醫(yī)療責任承擔的重要補充。

4 我國醫(yī)院引進適用主診醫(yī)師負責制的現(xiàn)狀

自1994年浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院開始推行主診醫(yī)師負責制開始，國內很多大型綜合性醫(yī)院也開始推廣這一組織管理模式。同時為切合我國不同地域的醫(yī)療情況，各地醫(yī)院在實踐中不斷調整主診醫(yī)師負責制的落實，實行符合實際情況的創(chuàng)新做法，如醫(yī)療組長責任制等[11]。實踐情況總體反映出主診醫(yī)師負責制在縮短住院天數(shù)、提高病人滿意度等方面具有顯著作用[12]。

主診醫(yī)師負責制確實是域外醫(yī)療機構目前普遍使用的主要組織管理模式。將臨床科室分為若干“醫(yī)療小組”負責患者在醫(yī)院的所有診療活動。主診醫(yī)師對本組醫(yī)療質量、效益、績效考核、分配具有決策權，同時也承擔主要管理責任?！柏熑吻耙?、扁平管理、競合互賴”是這一組織管理模式的本質特點。

然而，目前我國對主診醫(yī)師負責制引進適用的著眼點主要在于主診醫(yī)師選拔制度、績效考核制度完善等組織管理角度[13]，對主診醫(yī)師負責制的“負責”多是一筆帶過?？冃Э己酥贫取⒓顧C制的探索固然能夠促使主診醫(yī)師負責制發(fā)揮優(yōu)勢，但責任承擔更是主診醫(yī)師負責制得以實施的重要保證。

5 主診醫(yī)師負責的追責機制對保障患者安全的影響

在我國，醫(yī)院內部實施主診醫(yī)師的追責制度能夠在兼顧不良事件報告不懲罰原則的同時，保障患者安全、提升醫(yī)療服務質量。但另一方面仍要注意妥善處理其與我國傳統(tǒng)質控管理制度的關系。

5.1 保障患者安全，提升醫(yī)療服務質量

首先，主診醫(yī)師負責的院內追責機制能夠在追責的同時兼顧不良事件報告的不懲罰原則。不良事件上報不懲罰，甚至對于上報后有效預防嚴重后果發(fā)生的予以獎勵是落實不良事件上報的重要制度保障，國內學者也據(jù)此設計出多種不良事件上報機制[14]。然而，缺乏懲罰制度配套的管理體系同樣無法起到效果。主診醫(yī)師負責的追責原則能夠同時起到鼓勵不良事件的自愿上報的激勵作用以及懲戒醫(yī)療過失的警醒作用。

其次，主診醫(yī)師負責的追責機制要求主診醫(yī)師對責任范圍內的各項事宜嚴格監(jiān)管。主診醫(yī)師同時作為監(jiān)管責任人與責任承擔者必將提高監(jiān)管力度，盡己所能減少醫(yī)療疏忽，降低因醫(yī)療干預導致的患者傷害。如同航空領域的低事故率，不僅是由于上報無懲罰、良好的團隊合作，更是因為機組人員同在飛機上，任何失誤都將危及自身安全。以主診醫(yī)師為責任承擔主體將有效避免“職位越高、責任越遠”的現(xiàn)象，督促主診醫(yī)師行使監(jiān)管權，預防不良事件的發(fā)生，保障患者安全[15]。嚴格的監(jiān)督管理下，醫(yī)療團隊紀律嚴明、實施醫(yī)療行為謹慎、服務患者積極熱情，提升了醫(yī)療服務質量。

最后，主診醫(yī)師負責的追責機制要求主診醫(yī)師積極應對已發(fā)生的不良事件。嚴格監(jiān)管并不能完全杜絕醫(yī)療疏忽。一旦發(fā)生不良事件，主診醫(yī)師將會充分考慮患者安全，盡全力降低損失，控制事態(tài)不利發(fā)展，保障患者安全。同時把對不良事件的處理融入到臨床教學之中，更好地培養(yǎng)年輕醫(yī)師，促進醫(yī)生整體素質的提高，進而起到提升醫(yī)療服務質量的作用[16]。

5.2 對我國傳統(tǒng)質控管理制度的沖擊

主診醫(yī)師負責制雖然在我國醫(yī)療機構推行20余年，但是科主任的工作職責往往沒有伴隨主診醫(yī)師負責制的推進而做出相應調整，絕大多數(shù)醫(yī)療機構的科主任仍然牢牢把控著科室的臨床醫(yī)療任務和醫(yī)療質量管理，同時由于沒有辦法詳細統(tǒng)計各個主診組的工作量和成本，因此各主診小組的績效考核、獎金分配權還往往是由科主任一人說了算，主診醫(yī)師和主診小組的積極性基本沒有發(fā)揮出來。

此外，我國引進的主診醫(yī)師負責制是“主診醫(yī)師-專科受訓醫(yī)生-住院醫(yī)生”三級制度，主要適用于美國大型醫(yī)療機構。主診醫(yī)師負責制的引入對我國傳統(tǒng)質控管理制度產(chǎn)生很大的沖擊，如主任查房、死亡案例討論、術前討論等質控管理制度。

這些質量管控制度是由《醫(yī)療質量管理辦法》規(guī)定的核心制度，是我國患者安全的制度保障，在我國臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系和制度不健全、醫(yī)生同質性差的歷史時期更是發(fā)揮了不可替代的作用[17]。隨著制度的不斷完善、醫(yī)生水平的逐漸提高，一些制度也開始顯露出一些問題，阻礙了臨床醫(yī)學的發(fā)展。例如，三級查房制度導致高年資醫(yī)生與患者直接接觸機會少、時間短；主任醫(yī)師負責患者數(shù)過多，無法兼顧，代簽字代蓋章產(chǎn)生巨大法律風險等。于是國內很多醫(yī)院開始引進先進經(jīng)驗，探索主診醫(yī)師負責制的落地方式。

不可否認，主診醫(yī)師負責制具有很多優(yōu)勢，然而這并不意味著主診醫(yī)師負責制能夠全然代替我國傳統(tǒng)質控管理制度。主診醫(yī)師負責制對主診醫(yī)師綜合素質有著極高的要求，我國目前臨床是否有如此多的可承擔此重任的成熟醫(yī)師尚待商榷。而現(xiàn)有醫(yī)院的實踐狀況也提示，在吸收主診醫(yī)師負責制經(jīng)驗的同時不能一味拋棄我國傳統(tǒng)質控制度。在現(xiàn)有質控制度的基礎上，根據(jù)主診醫(yī)師負責制進行改革才能真正保障患者安全，提升醫(yī)療服務質量。