劉小萍 付衛(wèi)華 卜 濤

由于產(chǎn)科急癥多，分娩過程復(fù)雜易變，加之家屬對產(chǎn)婦的安全分娩及胎兒的安全分娩希望值極高的特點[1]，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛一般有高發(fā)性、高賠付率的特點。本文旨在分析某三級醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)療糾紛賠償案例，分析其分布特點、解決途徑、原因等，希望通過加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理，建立風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，切實保障產(chǎn)科醫(yī)療安全。

1 資料與方法

選擇2013年～2017年上海市某三級醫(yī)院發(fā)生的57例醫(yī)療糾紛調(diào)查資料進(jìn)行回顧性分析。查閱賠付案件的相關(guān)所有檔案資料，收集醫(yī)療糾紛年度、損害后果、過錯成因、解決方式等信息。

2 結(jié)果與分析

2.1 賠償發(fā)生時間分布及發(fā)生率

選取的 57起產(chǎn)科糾紛賠償案例中，2013年發(fā)生10起、2014年16起、2015年15起，2016年12起，2017年4起。2015年產(chǎn)科糾紛賠償發(fā)生率為0.82‰，2016年產(chǎn)科糾紛賠償發(fā)生率為0.51‰，2017年產(chǎn)科糾紛賠償發(fā)生率為0.2‰，醫(yī)療賠償案件發(fā)生率從2015年開始逐年下降，見表1。

表1糾紛賠償發(fā)生時間分布

年份賠償例數(shù)年診療量(萬人次)賠償案件發(fā)生比(‰)2013101.990.502014162.240.712015151.830.822016122.360.51201742.020.20

2.2 賠償解決途徑及分布

產(chǎn)科糾紛賠償案例主要有3種解決途徑，經(jīng)醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決的有20起，經(jīng)醫(yī)患調(diào)解委員會調(diào)解的有32起，經(jīng)法院判決的有5起。隨著醫(yī)患糾紛第三方調(diào)節(jié)機(jī)制及相關(guān)政策的不斷完善，通過醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決的案件不斷下降，通過醫(yī)患調(diào)解委員會和法院解決的案件呈增長趨勢，患者依法維權(quán)意識不斷增強(qiáng)。2013年、2014年通過醫(yī)患調(diào)解委員會和法院解決的案件占50%，之后逐年增加，到2017年所有案件均通過醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會調(diào)解解決。見表2。

表2糾紛賠償解決途徑[例(%)]

糾紛賠償時間(年)自行協(xié)商醫(yī)院調(diào)節(jié)委員會法院合計20135(50.00)4(40.00)1(10.00)10(100.00)20148(50.00)7(43.75)1(6.25)16(100.00)20154(26.67)9(60.00)2(13.33)15(100.00)20163(25.00)8(66.67)1(8.33)12(100.00)20170(0.00)4(100.00)0(0.00)4(100.00)合計2032557

2.3 醫(yī)療損害后果及分布

57起產(chǎn)科糾紛賠償案例中，因胎兒或新生兒損害而發(fā)生賠償?shù)挠?2例(占56.14%)，其中新生兒骨折、新生兒窒息及胎死宮內(nèi)居于前三位；因孕產(chǎn)婦損害發(fā)生賠償?shù)挠?0例(占35.09%)，其中傷口愈合不良、傷口血腫、會陰撕裂發(fā)生概率最高；無損害后果5例(占8.77%)，在此特別說明無損害后果為何也要予以賠償，主要是由于醫(yī)院在診療過程中確實存在過錯，雖然對患方人身未造成損害后果，但是造成了患方經(jīng)濟(jì)方面損失或精神傷害，因此賠償難以避免。見表3。

表3損害后果分布

事件類型分布例數(shù)百分比(%)胎兒或新生兒損害3256.14 新生兒骨折1017.54 新生兒窒息712.28 胎死宮內(nèi)58.77 顱內(nèi)出血47.02 新生兒死亡35.26 新生兒劃傷23.51 眼角膜損傷11.76孕產(chǎn)婦損害2035.09 傷口愈合不良610.52 傷口血腫35.26 會陰撕裂35.26 產(chǎn)后大出血23.51 羊水栓塞23.51 胎盤殘留23.51 紗布?xì)埩?1.76 死亡11.76無損害后果58.77 合計57100.00

2.4 醫(yī)療差錯發(fā)生原因及分布

57例產(chǎn)科糾紛賠償案件，均存在不同程度的醫(yī)療差錯，醫(yī)療差錯人群發(fā)生率為5.46/萬人次。差錯成因排名最高的為助產(chǎn)及手術(shù)操作不當(dāng)，其人群發(fā)生率為1.63/萬人次；其次是產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處置不當(dāng)，其人群發(fā)生率為1.44/萬人次；第三是搶救治療措施不力，其人群發(fā)生率為0.57/萬人次。這三類醫(yī)療差錯導(dǎo)致的賠償占賠償案件總量的66.67%。具體的醫(yī)療差錯成因分布見表4。

表4醫(yī)療差錯成因及概率

醫(yī)療差錯成因例數(shù)差錯發(fā)生率(/萬人次) 助產(chǎn)及手術(shù)操作不當(dāng)171.63 產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處置不當(dāng)151.44 搶救治療措施不力60.57 并發(fā)癥50.48 診斷錯誤40.38 圍手術(shù)期管理不當(dāng)30.29 護(hù)理不當(dāng)20.19 產(chǎn)前檢查不完善20.19 病歷書寫不規(guī)范10.10 其他20.19 合計575.46

3 討論

3.1 產(chǎn)科糾紛賠償案件的成因

3.1.1 助產(chǎn)、手術(shù)操作治療不當(dāng)

產(chǎn)科涉及助產(chǎn)及手術(shù)操作多，手術(shù)難度較大，并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率較高。部分醫(yī)務(wù)人員由于專業(yè)技術(shù)水平不足，若在助產(chǎn)及手術(shù)過程中操作不當(dāng)會導(dǎo)致新生兒或產(chǎn)婦損傷。

案例1：某產(chǎn)婦,29歲，孕1產(chǎn)1,孕39周+3天，因“不規(guī)則下腹痛4小時”入院。入院后完善相關(guān)檢查，產(chǎn)婦于次日凌晨臨產(chǎn)，第一產(chǎn)程順利，第二產(chǎn)程產(chǎn)婦宮口開全后3分鐘突然出現(xiàn)胎心減慢，80次/分～90次/分，持續(xù)3分鐘，院方考慮宮內(nèi)胎兒窘迫，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出新生兒，新生兒出生評分：1分鐘8分，5分鐘9分，10分鐘9分。但因新生兒分娩后出現(xiàn)右眼角膜損傷而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果：醫(yī)院存在產(chǎn)鉗使用不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯，本例胎兒胎方位左枕前，院方在胎兒使用產(chǎn)鉗前未旋轉(zhuǎn)胎頭，產(chǎn)鉗操作不當(dāng)與患兒右眼角膜損傷的人身損害結(jié)果存在因果關(guān)系。

案例1就是典型的助產(chǎn)操作不當(dāng)造成患兒嚴(yán)重人身損害而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。筆者認(rèn)為，如果助產(chǎn)操作人員在產(chǎn)鉗使用前能夠進(jìn)行充分評估，嚴(yán)格按照產(chǎn)鉗使用規(guī)范進(jìn)行相關(guān)操作，或許可以避免損害后果的發(fā)生。

3.1.2 產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處理不當(dāng)

產(chǎn)程進(jìn)展異常時，需要臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷是否需要及時行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，若處置不當(dāng)，容易導(dǎo)致新生兒窒息等損害后果。

案例2：某產(chǎn)婦，孕1產(chǎn)0，孕40周入院待產(chǎn)。入院查體：腹圍105cm，宮底高34cm，B超提示胎兒雙頂徑100mm，頭位244mm，腹圍365mm，股骨77mm，評估胎兒體重3 900克，產(chǎn)婦要求陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，予以催產(chǎn)素靜滴加速產(chǎn)程，宮口開全后，因?qū)m縮間隔長，質(zhì)中弱，再次使用催產(chǎn)素，后因持續(xù)性枕橫位、胎兒宮內(nèi)窘迫可能行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)中見,胎頭高浮，羊水Ⅲ0，新生兒出生體重4 450克，新生兒出生評分：1分鐘2分，5分鐘8分。新生兒出生后轉(zhuǎn)兒科?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。住院期間患兒出現(xiàn)抽搐，腦電圖提示異常腦電圖，頭部磁共振提示腦內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮急性腦損傷。診斷：新生兒重度窒息、缺氧缺血性腦病，此后隨訪2年患兒多次出現(xiàn)抽搐癥狀，診斷癲癇。醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果：產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)絕對指征，有陰道試產(chǎn)條件，但當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展不滿意，醫(yī)院給予縮宮素靜滴，靜滴前未充分評估頭盆情況，產(chǎn)程中亦缺乏階段性評估頭盆情況，且未及時發(fā)現(xiàn)存在相對性頭盆不稱，與患兒缺氧缺血性腦病及后致的癲癇有一定因果關(guān)系。

案例2中胎兒娩出后證實系巨大兒，目前的醫(yī)學(xué)手段在產(chǎn)前進(jìn)行確切的胎兒體重評估比較困難，但是在實際的臨床工作中，如果產(chǎn)前已經(jīng)估計胎兒偏大，在陰道試產(chǎn)過程中應(yīng)該密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常及時進(jìn)行檢查并有效評估，同時與產(chǎn)婦及家屬做好溝通，必要時及時更改分娩方式終止妊娠，確保母嬰安全。

3.1.3 醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不足

責(zé)任心是醫(yī)務(wù)工作之根本，醫(yī)療工作必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行操作，任何疏忽與僥幸都有可能造成患者病情加重甚至危及生命。因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠而引起的醫(yī)療糾紛，醫(yī)方需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

案例3：某產(chǎn)婦，孕1產(chǎn)0，孕40周+2天，因“陣發(fā)性下腹痛2小時”急診入院。產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，分娩過程非常順利，但新生兒娩出時不慎墜地，所幸未造成不良后果。醫(yī)學(xué)會鑒定：醫(yī)方存在因醫(yī)務(wù)人員觀察不嚴(yán)密導(dǎo)致新生兒墜地的醫(yī)療過錯。

案例3是典型的因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，雖對新生兒未造成損害后果，但對產(chǎn)婦造成了精神上的損害，法院最終判決醫(yī)方賠償家屬一定的精神損失費。如果醫(yī)護(hù)人員在接產(chǎn)過程中能切實履行注意義務(wù)，就能避免此類事件的發(fā)生。

3.1.4 搶救治療措施不力

隨著國家二胎政策的實施，高危孕產(chǎn)婦逐年增加，在分娩過程中容易出現(xiàn)產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血、子宮破裂、腦梗死等并發(fā)癥，若不及時治療，會直接導(dǎo)致子宮切除、癱瘓，甚至孕產(chǎn)婦或胎兒、新生兒死亡等嚴(yán)重?fù)p害。

案例4：某產(chǎn)婦，高齡初產(chǎn)，雙子宮畸形，孕40周+1天，因“檢查發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常1天”入院。入院后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)陰性,于孕40周+3天行“人工破膜了解羊水性狀+催產(chǎn)素引產(chǎn)”，引產(chǎn)第一天產(chǎn)婦宮縮弱，宮口未開，予以“杜休”一次，次晨繼續(xù)催產(chǎn)素引產(chǎn)，滴速從8滴/分逐漸加至36滴/分并維持，期間觀察胎心監(jiān)護(hù)可疑后行催產(chǎn)素激惹試驗見早期減速未予特殊處理，4小時后常規(guī)陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸容受80%，胎先露在坐骨棘上3cm，隨即監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)胎心突然消失，進(jìn)一步檢查確認(rèn)子宮破裂，胎死宮內(nèi)，急診行剖腹探查+取胎+子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果：醫(yī)院對子宮破裂診斷不夠及時，處理不夠積極、有效，存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與子宮破裂及胎兒死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系。

案例4中，產(chǎn)婦高齡初產(chǎn)，已過預(yù)產(chǎn)期，人工破膜催產(chǎn)素引產(chǎn)指征明確，但在引產(chǎn)過程中產(chǎn)婦對催產(chǎn)素敏感性低，考慮該產(chǎn)婦合并有雙子宮畸形，如果醫(yī)務(wù)人員在實際操作中能夠適當(dāng)放寬剖宮指征，或許就能避免該事件的發(fā)生。

3.2 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范對策

第一，加強(qiáng)產(chǎn)科管理。建立健全產(chǎn)科的質(zhì)量管理體系，實行現(xiàn)代化的質(zhì)量和風(fēng)險評估[2]。例如，建立完善的產(chǎn)程操作和管理規(guī)范，確保母胎安全，減少產(chǎn)婦和新生兒損傷。加強(qiáng)硬件和軟環(huán)境的建設(shè)，分娩室和病房應(yīng)具備必須的急救藥品、設(shè)備和器材。加強(qiáng)產(chǎn)科內(nèi)部管理, 優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的值班配置，加強(qiáng)非正常工作時間的技術(shù)力量，必須高度重視圍手術(shù)期產(chǎn)婦的管理。加強(qiáng)科室 (門診、病房、產(chǎn)房)內(nèi)部溝通和醫(yī)院各科室之間的配合[3]。設(shè)立產(chǎn)科安全辦公室，具體落實產(chǎn)科安全規(guī)范化管理工作，加強(qiáng)對臨床科室的監(jiān)督和考核力度, 定期督查產(chǎn)科規(guī)章制度落實。同時，還應(yīng)該制定危重孕產(chǎn)婦的搶救應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等情況的應(yīng)急演練，全面提升醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處置能力。

第二，提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，尤其是青年醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的“三基訓(xùn)練”。同時，應(yīng)努力鉆研業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和實踐循證醫(yī)學(xué)等，努力提高技術(shù)，對技術(shù)精益求精。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對下級和進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員的帶教工作，全面提高產(chǎn)科綜合救治能力。

第三，加強(qiáng)責(zé)任心教育。提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最重要任務(wù)之一。在產(chǎn)科日常工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)細(xì)心診斷、精心治療、謹(jǐn)慎操作，避免差錯事件的發(fā)生。同時，應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)、操作管理規(guī)范等進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的防范意識和責(zé)任心意識。

第四，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。知情同意權(quán)是患者的權(quán)利，只有醫(yī)務(wù)人員切實履行了告知義務(wù)，患者知情同意權(quán)才能實現(xiàn)[4]。醫(yī)患雙方信息不對稱,對醫(yī)療知識的認(rèn)知存在差別，一旦醫(yī)患溝通不暢極易產(chǎn)生信任危機(jī)，造成醫(yī)療糾紛。這就需要加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通和交流，讓溝通貫穿于產(chǎn)科診療活動的各個環(huán)節(jié)，讓患方獲得足夠多的醫(yī)療信息，切實履行告知義務(wù)，避免因醫(yī)患溝通不足，侵犯患者知情選擇權(quán)。