印荷楊 趙 俊

互動過程分析系統(tǒng)(Roter Interaction Analysis System，RIAS)是Roter 等在20世紀(jì)70年代根據(jù)醫(yī)患互動語言特點而發(fā)明的一種語言行為分類系統(tǒng)，它能夠幫助研究者對醫(yī)患互動過程中的語言進(jìn)行量化，從宏觀層面分析醫(yī)患互動話語主題結(jié)構(gòu)和整體特征，有著良好的信度和效度[1-3]，目前已經(jīng)成為國外廣泛應(yīng)用的醫(yī)患話語分析工具之一。我國的醫(yī)患會話分析始于20世紀(jì)90年代[4]，但國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患互動話語的研究大多側(cè)重于微觀分析，即從話輪轉(zhuǎn)換、對答結(jié)構(gòu)、序列模式、打斷現(xiàn)象、修正研究等方面進(jìn)行分析[4-9]，宏觀分析話語主題結(jié)構(gòu)的研究并不多見。本文通過對門診醫(yī)患互動過程的自然觀察獲得醫(yī)患語料，借助RIAS總結(jié)我國門診醫(yī)患互動話語主題結(jié)構(gòu)特征并進(jìn)一步分析醫(yī)患差異，為提高我國醫(yī)患互動質(zhì)量，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立提供科學(xué)合理的建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

對醫(yī)生采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，在江蘇省某三甲醫(yī)院開展門診的學(xué)科間進(jìn)行隨機(jī)抽樣，抽取4個學(xué)科。為均衡醫(yī)生性別、職稱、科室對語言行為結(jié)果的影響，每個學(xué)科下抽取主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各一名，同時每個學(xué)科、每級職稱下男女各2名。共抽取16名門診醫(yī)生，將其門診作為研究現(xiàn)場，并提前收集其基本信息?；挤降募{入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)所選研究現(xiàn)場當(dāng)天該醫(yī)生的門診患者；(2)具有完善的認(rèn)知與溝通能力。在研究開始前對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者收集基本信息。為了控制研究質(zhì)量，排除了以下案例：(1)由于設(shè)備問題影響到錄音質(zhì)量，部分對話無法進(jìn)行分辨的；(2)醫(yī)生與患者離開研究現(xiàn)場繼續(xù)交談，互動過程數(shù)據(jù)不完整的；(3)由于患者檢查項目沒有完成無法進(jìn)行下一步診療的。最終本研究共收集了249例完整的醫(yī)患互動語料。

1.2 研究方法

1.2.1 自然觀察法

醫(yī)生與符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者在門診開始前簽署同意書，該同意書標(biāo)注了研究目的和保密性，以及就診過程需要錄音。在征得研究對象的同意后，研究人員開啟錄音設(shè)備記錄整個醫(yī)患互動過程，以備后續(xù)使用，但全程不參與互動。

1.2.2 醫(yī)患RIAS編碼

RIAS通常將醫(yī)患語言行為分為任務(wù)型語言行為和社會情感型語言行為2個大類，每個大類下有著詳盡且互斥的語言行為類別，研究者可以根據(jù)研究目的，將具體的類別聚類成不同組合進(jìn)行醫(yī)患話語分析。此外，Roter還開創(chuàng)性地增加了3種對話比例來分析醫(yī)患互動話語結(jié)構(gòu)和特征[10-11]，分別是：語言主導(dǎo)比例，該指標(biāo)計算了醫(yī)生話語與患者話語的數(shù)量關(guān)系，告訴我們話語主導(dǎo)者是醫(yī)生還是患者[12]；以患者為中心的對話比例，該指標(biāo)計算了以患者為中心的話語占醫(yī)生為中心的話語的比重大小，衡量了以患者為中心的程度和患者參與互動的程度；社會心理-生物醫(yī)學(xué)對話比例，該指標(biāo)通過計算社會心理話語與生物醫(yī)學(xué)話語之間的數(shù)量關(guān)系，衡量醫(yī)生關(guān)注患者社會心理因素的程度。結(jié)合研究目的，本研究所使用的分類系統(tǒng)及3個比例計算方法見表1。門診結(jié)束后，首先由經(jīng)過培訓(xùn)的2位編碼者按照表1的分類共同對10%的錄音資料(n=25)進(jìn)行編碼，即按照語言行為屬性將其分配到相應(yīng)類別中，并記錄各類語言行為發(fā)生的頻數(shù)。RIAS的編碼單位是：表達(dá)了完整思想和含義的語言片段(utterance)。這些語言片段的長度是不同的，可以為一個詞語，一個簡單的句子，也可以是冗長的句子[13]。2位編碼者在編碼中發(fā)現(xiàn)問題及時討論，統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)。編碼結(jié)果經(jīng)過Pearson相關(guān)檢驗得到平均編碼間信度為0.76，顯示信度良好。而后再由1位編碼者按照統(tǒng)一后的標(biāo)準(zhǔn)編碼全部案例。編碼過程中將患者本人和家屬語言統(tǒng)一視為患方語言。

表1本研究使用的醫(yī)患互動語言行為分類和指標(biāo)

組合/指標(biāo)類別/計算公式舉例任務(wù)型語言行為 生物醫(yī)學(xué)信息索取與患者身體健康狀況、治療方案等相關(guān)的開放性、封閉性問題d:哪里不舒服?p:這個藥我還吃不吃? 社會心理信息索取與患者生活方式、自我管理、社會心理狀態(tài)等相關(guān)的開放性、封閉性問題d:最近情緒怎么樣?p:飲食上有什么需要注意的? 生物醫(yī)學(xué)信息給予與患者身體健康狀況、治療方案等相關(guān)的信息d:你血壓有點高p:我糖尿病有十幾年了 社會心理信息給予與患者生活方式、自我管理、社會心理狀態(tài)等相關(guān)的信息d:情緒低落也是疾病的誘因p:我平常有運動 d生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)與患者身體健康狀況、治療方案等相關(guān)的意見或指導(dǎo)d:你要每三個月就來體檢一次 d社會心理建議指導(dǎo)與患者生活方式、自我管理、社會心理狀態(tài)等相關(guān)的建議或指導(dǎo)d:平時多出去運動 步驟性語言過渡句、表達(dá)預(yù)想發(fā)生的事情或者即將發(fā)生的事情我有問題要問你我坐下來跟你說吧 d促進(jìn)行為安慰鼓勵和支持患者表達(dá)觀點、談?wù)摳惺?促進(jìn)患者參與決策,了解并適應(yīng)患者偏好,要求患者進(jìn)一步解釋說明,詢問患者觀點,通過解釋說明檢驗患者理解等d:你理解我意思吧?這樣好不好?你覺得怎么樣? p提出要求要求某種服務(wù)、要求使用某種藥品p:我想拍個CT看看 p尋求說明對醫(yī)生所給信息要求進(jìn)一步的解釋說明p:你說的微創(chuàng)是什么?社會情感型語言行為 積極對話同意、準(zhǔn)許,開玩笑、笑聲、表示聆聽、表揚、感謝等你這樣做很對嗯、是、我知道 消極對話不同意、不贊成、批評等你不應(yīng)該這樣做 社交性語言非醫(yī)學(xué)性的閑聊、打招呼等你老家湖南那里很多好吃的 p情感表達(dá)積極:安心、放松等正面情緒消極:擔(dān)憂、焦慮、恐懼、憤怒、傷心等負(fù)面的情緒p:這下我就放心多了p:我害怕得癌癥啊 d情感回應(yīng)自我表露,給予患者關(guān)心、支持、安慰、同情、鼓勵等d:你有這種感覺很正常,很多人也都有,沒關(guān)系的 其他以上類別之外的語句如問路、醫(yī)保報銷等語言主導(dǎo)比例醫(yī)生語句總數(shù)/患者語句總數(shù)以患者為中心的對話比例(醫(yī)生促進(jìn)行為+患者信息索取+患者提出要求+患者尋求說明+醫(yī)患的社會情感型語言行為) /(醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)信息索取+醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)信息給予+醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)+患者生物醫(yī)學(xué)信息給予)社會心理-生物醫(yī)學(xué)對話比例(醫(yī)患社會心理信息給予+醫(yī)患社會心理信息索取+醫(yī)生社會心理建議指導(dǎo))/(醫(yī)患生物醫(yī)學(xué)信息給予+醫(yī)患生物醫(yī)學(xué)信息索取+醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo))

注：d表示醫(yī)生語言行為，p表示患者語言行為，未標(biāo)注的即醫(yī)患雙方語言行為

1.2.3 描述性統(tǒng)計分析與非參數(shù)檢驗

對醫(yī)生性別、年齡、職稱、科室及患者的年齡、性別、學(xué)歷進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，以了解研究對象的整體特征。對醫(yī)患各類語言行為頻數(shù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析并計算3個對話比例，以總結(jié)醫(yī)患互動過程的話語主題結(jié)構(gòu)和整體特征。由于語言行為頻數(shù)不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗方法(Mann-Whitney U test)對醫(yī)患雙方相同的語言行為類別進(jìn)行比較，分析醫(yī)患互動過程中醫(yī)患語言行為差異，總結(jié)存在的問題。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，全部分析運用SPSS 23.0完成。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)患基本情況

本研究抽取了神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心胸外科和內(nèi)分泌科4個學(xué)科，每個學(xué)科下有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1名，每個學(xué)科內(nèi)、每級職稱下男女各2名，即每個學(xué)科4名醫(yī)生，每級職稱4名醫(yī)生，男性與女性醫(yī)生各8名，醫(yī)生平均年齡為38.3歲，標(biāo)準(zhǔn)差為7.12?；颊吖?49名，其中女性患者136名(54.6%)，男性患者113名(45.4%)。患者平均年齡為45.4歲，標(biāo)準(zhǔn)差為16.7?；颊咧行W(xué)及以下學(xué)歷有32人(12.9%)，初中學(xué)歷51人(20.5%)，高中學(xué)歷48人(19.3%),大專學(xué)歷37人(14.9%)，本科學(xué)歷77人(30.9%)，研究生及以上學(xué)歷4人(1.5%)。每位醫(yī)生診治15名～16名患者。

2.2 醫(yī)患互動話語主題結(jié)構(gòu)和整體特征分析結(jié)果

經(jīng)描述性統(tǒng)計分析，本研究共收集20 322個單位的醫(yī)患互動語言，各類語言分析結(jié)果見表2。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生話語主題頻數(shù)最多的前三位依次是生物醫(yī)學(xué)信息給予(33.5%)、生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)(28.6%)和生物醫(yī)學(xué)信息索取(17.1%)，后三位依次是社交性語言(1.2%)、消極對話(0.6%)和情感回應(yīng)(0.3%)?；颊哒Z言行為頻數(shù)最多的前三位依次是生物醫(yī)學(xué)信息給予(56.4%)、生物醫(yī)學(xué)信息索取(14.8%)和積極對話(6.4%)，后三位依次是步驟性語言(0.9%)、消極對話(0.1%)和消極情感表達(dá)(0.1%)。醫(yī)生與患者各自的語言行為總頻數(shù)占語言行為總頻數(shù)的比重分別為59.2%和40.8%。經(jīng)計算，門診醫(yī)患互動中醫(yī)生的話語頻數(shù)是患者話語頻數(shù)的1.45倍，以患者為中心的對話比例為0.35，社會心理話題占生物醫(yī)學(xué)話題的比重為0.09。

2.3 醫(yī)患互動話語差異分析結(jié)果

對醫(yī)生和患者相同類別的語言行為進(jìn)行非參數(shù)檢驗，結(jié)果見表2。醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)信息索取和社會心理信息索取行為均多于患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩者P<0.01。醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息給予和社會心理信息給予行為均少于患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，前者P<0.05,后者P<0.01。醫(yī)生的步驟性語言多于患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。醫(yī)生的積極對話少于患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。醫(yī)生的消極對話多于患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。醫(yī)生的社交性語言多于患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。醫(yī)生“其他”類別的語言行為多于患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。醫(yī)生總語句多于患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。

表2醫(yī)患互動話語主題結(jié)構(gòu)與差異分析結(jié)果

語言行為類別醫(yī)生患者Z值生物醫(yī)學(xué)信息索取n(%)a2055(17.1)1230(14.8)-7.245??x(s)8.3(5.7)5.0(4.4)社會心理信息索取n(%)a267(2.2)106(1.3)-5.601??x(s)1.1(1.8)0.4(1.6)生物醫(yī)學(xué)信息給予n(%)a4031(33.5)4676(56.4)2.254?x(s)16.2(14.4)18.8(15.1)社會心理信息給予n(%)a166(1.4)456(5.5)8.626??x(s)0.7(2.3)1.8(3.2)生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)n(%)a3446(28.6)--x(s)13.8(12.2)-社會心理建議指導(dǎo)n(%)a327(2.7)--x(s)1.3(2.9)-步驟性語言n(%)a197(1.6)76(0.9)-6.890??x(s)0.8(1.4)0.3(1.0)促進(jìn)行為n(%)a671(5.6)--x(s)2.7(2.9)-提出要求n(%)a-370(4.5)-x(s)-1.5(2.1)尋求說明n(%)a-239(2.9)-x(s)-1.0(1.4)積極對話n(%)a208(1.7)534(6.4)9.527??x(s)0.8(1.6)2.1(2.3)消極對話n(%)a68(0.6)8(0.1)-5.065??x(s)0.3(0.8)0.03(0.2)社交性語言n(%)a141(1.2)129(1.6)-0.375x(s)0.6(1.6)0.5(1.6)積極情感表達(dá)n(%)a-104(1.3)-x(s)-0.4(1.6)消極情感表達(dá)n(%)a-7(0.1)-x(s)-0.03(0.2)情感回應(yīng)n(%)a31(0.3)--x(s)0.1(0.6)-其他n(%)a427(3.5)352(4.2)0.428x(s)1.7(2.7)1.4(2.1)合計n(%)a12035(59.2)b8287(40.8)b-6.550??x(s)48.3(29.8)33.3(21.0)語言主導(dǎo)比例1.45以患者為中心的對話比例0.35社會心理-生物醫(yī)學(xué)對話比例0.09

注：a．該百分比表示醫(yī)生與患者各類語言行為頻數(shù)占各自語言行為總頻數(shù)的比重；b.該百分比表示醫(yī)生與患者各自語言行為總頻數(shù)占語言行為總頻數(shù)的比重。*P<0.05，**P<0.01

3 討論與建議

3.1 醫(yī)患互動話語主題以生物醫(yī)學(xué)為主，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)社會心理因素的關(guān)注

醫(yī)患話語占比最多的均為生物醫(yī)學(xué)信息給予，醫(yī)生語言行為中排名第二位的是生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)，患者中的第二位是生物醫(yī)學(xué)信息索取，而社會心理話語主題僅占生物醫(yī)學(xué)話語主題的9%。這體現(xiàn)出我國醫(yī)患互動話語主題以生物醫(yī)學(xué)話語為主，醫(yī)生對社會心理因素關(guān)注不夠。隨著社會文明的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式正在由生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，人體患病被認(rèn)為是社會、環(huán)境、心理和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果，它強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不應(yīng)只關(guān)心疾病, 還要關(guān)心患者, 關(guān)注社會和心理因素對疾病的影響[14]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者社會心理因素的關(guān)注，全面了解患者疾病發(fā)生的背景和社會心理影響因素。

3.2 醫(yī)患互動以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變

醫(yī)生與患者語言行為類別中排在最后的分別是情感回應(yīng)和消極情感表達(dá)。此外，以患者為中心的對話比例僅為35%。這體現(xiàn)出目前門診的醫(yī)患互動仍是以疾病為中心，醫(yī)生對患者的情感和心理關(guān)注很少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生在醫(yī)患互動中把“人”放在首位[15]，國家和社會也都在大力提倡就診時應(yīng)以患者為中心。它需要醫(yī)生在互動中適當(dāng)增加以患者為中心的語言行為，如多鼓勵患者參與決策，尊重患者意見，給予患者更多人文關(guān)懷等，在解決患者健康問題的同時在情感方面給予患者充分的關(guān)注和支持，這有助于改善患者健康結(jié)果，提高患者滿意度。

3.3 醫(yī)生忽視患者的信息需求，應(yīng)適當(dāng)增加信息給予

經(jīng)非參數(shù)檢驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的信息索取行為和步驟性語言多于患者，這是由醫(yī)生本身的角色功能所決定的。醫(yī)生診療患者的過程就是通過大量信息索取以了解患者生物和社會心理情況，運用自身專業(yè)知識做出適宜的診斷及治療方案，再通過具有一定邏輯和步驟性的語言讓患者對這些診療方案有更好的理解。但筆者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的信息給予行為少于患者，這體現(xiàn)出醫(yī)生忽視了患者對生物醫(yī)學(xué)和社會心理信息的需求?；颊呶唇?jīng)過醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，對疾病不是很了解，對疾病相關(guān)的社會心理因素更是知之甚少。醫(yī)生作為掌握專業(yè)知識的一方，應(yīng)該重視患者對信息的需求，盡量耐心地向患者解釋生物醫(yī)學(xué)和社會心理相關(guān)信息。

3.4 醫(yī)患存在信息不對稱、地位不對等現(xiàn)象，醫(yī)生應(yīng)增加積極對話

本研究所收集的醫(yī)患互動語料中，醫(yī)生總話語占59.2%，患者總話語占40.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，語言主導(dǎo)比例為1.45，這些結(jié)果說明當(dāng)前醫(yī)患互動仍是醫(yī)生主導(dǎo)，體現(xiàn)出醫(yī)患信息不對稱。通過比較發(fā)現(xiàn)患者的積極對話多于醫(yī)生，而醫(yī)生的消極對話卻多于患者，這體現(xiàn)出醫(yī)患的地位不對等。醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)生由于其信息優(yōu)勢通常是互動的主導(dǎo)者，這會壓制患者的主動性和積極性，帶來不滿。大多數(shù)患者會認(rèn)為醫(yī)生是權(quán)威的，常常將醫(yī)生給予的信息和指導(dǎo)當(dāng)作“圣旨”，表示接受和同意，故積極對話更多。這提示醫(yī)生注意積極對話的使用，適當(dāng)增加對患者的鼓勵和贊同，提高互動的積極氛圍，有助于提高滿意度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

總體來說，我國門診醫(yī)患互動話語主題仍是以疾病為中心、以生物醫(yī)學(xué)話題為主的，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對患者社會心理因素的關(guān)注，鼓勵患者參與決策，尊重患者意見，將互動逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行摹＿€要注重患者信息需求，耐心解釋，在互動中充分給予患者人文關(guān)懷以及鼓勵和支持，增加互動的積極性，這有助于改善醫(yī)患互動質(zhì)量，改善患者健康結(jié)果，提高患者滿意度，建立和諧、平等的醫(yī)患關(guān)系。