王昭琦 張?zhí)祛?王 蕾 趙 健

當(dāng)今醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻，本著“以史為鑒”的精神，本研究通過考察古代社會背景下的醫(yī)患關(guān)系模式，為當(dāng)前醫(yī)患問題的研究提供有益借鑒。清代是距今最近的封建王朝，醫(yī)學(xué)知識高度普及，患者參與醫(yī)療決策程度高，醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜多變，具有較大的參考價值。在清代浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，醫(yī)話類文獻(xiàn)具有獨特的研究價值，這些文獻(xiàn)大多出自醫(yī)者筆下，他們從專業(yè)角度，以直接參與者的身份，記錄了診療的全過程，內(nèi)容更加全面、真實。目前，醫(yī)患關(guān)系模式研究多聚焦于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)情境或古代文人筆記小說等素材，基于古代醫(yī)學(xué)專業(yè)文獻(xiàn)的研究甚少。本文擬以清代醫(yī)話類文獻(xiàn)為研究對象，深入剖析清代醫(yī)患關(guān)系的類型，初步提煉出清代醫(yī)患關(guān)系模式，以期為醫(yī)患矛盾的緩解尋求最佳解決之道。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源如下：(1)《清代名醫(yī)醫(yī)話精華》(以下簡稱《精華》)收錄的20位名醫(yī)醫(yī)話；(2)《中國歷代名醫(yī)醫(yī)話大觀》(以下簡稱《大觀》)中清代醫(yī)話著作15部。

1.2 研究思路與方法

1.2.1 研究思路

以《精華》和《大觀》為基本素材，查閱原著，核對原文，逐一研讀醫(yī)話，根據(jù)醫(yī)患關(guān)系分類評價方法提取相應(yīng)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分類統(tǒng)計，結(jié)合清代社會因素與醫(yī)學(xué)發(fā)展概況，提煉出一套清代醫(yī)患關(guān)系模式。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)話應(yīng)包含一個完整的診療過程：(1)患者所患疾病；(2)醫(yī)者治療過程；(3)治療結(jié)果；(4)醫(yī)患之間互動情況。

1.2.3 醫(yī)患關(guān)系分類評價方法構(gòu)建

通過研讀醫(yī)話，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系好壞，受患者及其家屬與醫(yī)者的私交、治療結(jié)果和信任度影響較大。患者與醫(yī)者的私交是影響醫(yī)患關(guān)系好壞的重要因素，治療結(jié)果的好壞極大地影響患者對醫(yī)者的信任程度，而患者對醫(yī)者的信任與否則直接關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系走向。

本文選取患者與醫(yī)者的私交、治療結(jié)果和信任度作為醫(yī)話分類的三個要素。每個要素根據(jù)程度差異再細(xì)分出若干評價等級。

患者與醫(yī)者的私交分為：關(guān)系好、一般、壞，見表1。

表1醫(yī)患私交情況分類表

評價等級私交程度細(xì)則A好親戚、朋友B一般診療結(jié)束后不發(fā)生其他交流或醫(yī)話中不作介紹按一般處理C壞醫(yī)患間發(fā)生情感沖突

依據(jù)診療結(jié)束后患者情況，治療結(jié)果分為：痊愈、好轉(zhuǎn)、病重和死亡，見表2。

表2醫(yī)者治療結(jié)果分類表

評價等級治療結(jié)果A痊愈B好轉(zhuǎn)C病重D死亡

患者對醫(yī)者的信任度等級分為：非常信任、信任、比較信任、不信任、非常不信任，見表3。

表3患者對醫(yī)者信任度分類表

評價等級信任度細(xì)則A非常信任患者無猶豫、無尋求他人幫助B信任患者有較輕程度的質(zhì)疑或猶豫,后聽從;或患者接受治療卻不服從飲食禁忌、作息要求等C比較信任患者猶豫或質(zhì)疑程度重;或?qū)で笏t(yī)幫助,后返回原醫(yī)者處進(jìn)行診治D不信任患者不聽從醫(yī)者勸告,不遵從其治療方法E非常不信任患者與醫(yī)者發(fā)生沖突

基于上述分類要素及其評價等級，本研究構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系分類評價方法如下：第一要素為患者與醫(yī)者的私交，包括A、B、C三個評價等級；第二要素為治療結(jié)果，涵蓋A、B、C、D四個評價等級；第三要素為患者與醫(yī)者的信任度，包含A、B、C、D、E五個評價等級。每一則納入的醫(yī)話均以三個要素聯(lián)合評價的方式表示，如AAA即患者與醫(yī)者私交好，患者經(jīng)治療痊愈，且非常信任醫(yī)者。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2010對醫(yī)話信息進(jìn)行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 《精華》的分類統(tǒng)計

本文對《精華》中20位醫(yī)家的醫(yī)話逐一進(jìn)行分析，納入醫(yī)話1 001篇，分為18類，將每則醫(yī)話涉及的醫(yī)患關(guān)系類型分類統(tǒng)計，其中BAA為799篇，占總數(shù)量的79.8%；BAB為56篇，占總數(shù)的5.6%；AAA為40篇，占4.0%；其余類型所占比例較少。結(jié)果見表4。

表4《精華》中醫(yī)患關(guān)系分類統(tǒng)計表

分類總數(shù)比例(%)AAA404.0AAB20.2AAC20.2ABB10.1ADA30.3BAA79979.8BAB565.6BAC292.9BBA272.7BBB20.2BBC20.2BCA40.4BCD50.5BDA90.9BDB20.2BDC50.5BDD121.2CDC10.1總數(shù)1001100.0

注：比例=每一類型的醫(yī)話數(shù)量/總數(shù)量×100%

2.2 《大觀》的分類統(tǒng)計

該書有15部醫(yī)話著作納入研究，研讀后發(fā)現(xiàn)各書記載案例有重復(fù)之處，故對每部書中涉及的醫(yī)話類型分別進(jìn)行統(tǒng)計分析。BAA的數(shù)量占絕大部分，AAA、BDA、BDD的數(shù)量也相對較多；《冷廬醫(yī)話》中出現(xiàn)了新類型BAD和CDE。結(jié)果見表5。

表5《大觀》15部醫(yī)話著作醫(yī)患關(guān)系分類統(tǒng)計表

醫(yī)話著作醫(yī)患關(guān)系類型 《葉選醫(yī)衡》BAA《對山醫(yī)話》BAA《市隱廬醫(yī)學(xué)雜著》BAA《鲙殘篇》AAA《醫(yī)粹精言》BAA《存村齋醫(yī)話》AAA BAA《靖庵說醫(yī)》ADA BDA《醫(yī)醫(yī)病書》AAA BAA《重慶堂隨筆》BAA BDA BDD《西溪書屋夜話錄》BAA BDA BDD《知醫(yī)必辨》AAA BAA BBB《怡堂散記》AAA BAA BDA BDD《診余舉隅錄》AAA BAA BAB BAC BDA BDD《冷廬醫(yī)話》AAA BAA BAB BAD BDA BDB CDE《潛齋醫(yī)話》AAA BAA BAB BAC BBA BCA BDD

2.3 良性與不良醫(yī)患關(guān)系分類統(tǒng)計

由上述研究結(jié)果可知，私交與信任度對醫(yī)患關(guān)系的影響程度較大，診療結(jié)果不是影響醫(yī)患關(guān)系的直接原因。私交好壞的三個等級中A屬于良性醫(yī)患關(guān)系，C屬于不良醫(yī)患關(guān)系，B介于二者之間，根據(jù)醫(yī)患關(guān)系分類統(tǒng)計結(jié)果可以推測，醫(yī)患私交好會產(chǎn)生良性醫(yī)患關(guān)系，私交不好會導(dǎo)致不良醫(yī)患關(guān)系?；颊邔︶t(yī)者的信任度五個等級中A、B、C屬于良性醫(yī)患關(guān)系，D、E屬于不良醫(yī)患關(guān)系，即信任度高易產(chǎn)生良性醫(yī)患關(guān)系，信任度低易導(dǎo)致不良醫(yī)患關(guān)系。結(jié)果見表6。

表6良性與不良醫(yī)患關(guān)系分類統(tǒng)計表

醫(yī)患關(guān)系分類醫(yī)話分類標(biāo)準(zhǔn)良性AAAAABAACABBADABAABABBACBBABBB不良BBCBCABDABDBBDCBADBCDBDDCDCCDE

2.4 診療過程中信任度轉(zhuǎn)變統(tǒng)計

本研究發(fā)現(xiàn)在某些醫(yī)話中，醫(yī)患之間的信任度會隨著診療過程的推進(jìn)，出現(xiàn)提高或降低兩種情況?！毒A》整理出信任度發(fā)生變化的醫(yī)話99則，其中93則為信任度提高?！洞笥^》中有5部書涉及此類醫(yī)話，其中7則醫(yī)話均為信任度提高?；颊邔︶t(yī)者信任度的提高，與醫(yī)者的溝通技巧好、醫(yī)術(shù)水平高等因素有關(guān)；信任度下降的案例反映出患者受他人影響或醫(yī)患溝通不暢等情況。

3 討論

3.1 醫(yī)患關(guān)系良莠的影響因素探析

醫(yī)患關(guān)系良好的醫(yī)話共同點有二：一是患者與醫(yī)者的私交較好，二是患者(及其家屬)對醫(yī)者的信任度較高。不良醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的原因除上述兩個因素外，還與醫(yī)患之間溝通不暢等密切相關(guān)。下面就其原因做簡要討論。

醫(yī)者與患者的私交是指醫(yī)患關(guān)系外的人際交往。中國古代是一個傳統(tǒng)的“人情社會”，不便利的交通條件使人們的生活范圍相對狹窄，人們患病更傾向于求助熟悉的醫(yī)者。親友型醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)者與患者之間私交好，患者的心理容易產(chǎn)生“情感保障”，二者之間信任度高，溝通良好，有利于醫(yī)者的治療，即使患者病情惡化甚至死亡，患者家屬一般也不會將其歸咎于醫(yī)者，而更多地歸結(jié)于病情嚴(yán)重等原因。與之相反，私交不好的醫(yī)者和患者，患者一般不會邀請該醫(yī)者進(jìn)行治療，即使迫于形勢邀其診治，治療過程中一旦出現(xiàn)病情反復(fù)、他人影響等情況，患者更容易放棄治療或發(fā)生醫(yī)療糾紛，相應(yīng)地出現(xiàn)不良醫(yī)患關(guān)系。

古代醫(yī)家已經(jīng)意識到患者的信任對醫(yī)療成效的重要性[1]?；颊邔︶t(yī)者的信任度高，依從性好，醫(yī)者在診療過程中受到的質(zhì)疑和阻撓較少，容易取得好的治療結(jié)果。信任度會顯著影響醫(yī)者對患者的行為，隨著診療的進(jìn)程，有助于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán)發(fā)展[2]。與之相反，信任度低是不良醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的重要原因。信任度低與多種因素有關(guān)，如醫(yī)者的言談舉止粗俗、治療方法欠妥、患者及其家屬略懂醫(yī)術(shù)、服藥遲疑不決等，都會影響患者對醫(yī)者的信任度。由此可知，不良醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生不僅與醫(yī)者有關(guān)，患者也需負(fù)一定責(zé)任。

此外，醫(yī)患之間的溝通也是影響醫(yī)患關(guān)系信任度的一個重要因素，是雙方進(jìn)行情感交流和信息互換的重要保障。不融洽的溝通會導(dǎo)致醫(yī)療活動難以順利開展[3]。

3.2 診療過程中信任度轉(zhuǎn)變影響因素探析

醫(yī)療關(guān)系的建立是一個動態(tài)過程[4]，患者的信任度轉(zhuǎn)變是影響其走向的一個關(guān)鍵因素。在診療過程中，若結(jié)果不盡人意，會降低患者對該醫(yī)者的信任度；患者抱著試醫(yī)的心態(tài)就診，良好的治療結(jié)果會使其對該醫(yī)者的信任度增加。此外，診療過程中，由于親戚朋友的影響、醫(yī)者的言談舉止、病情反復(fù)等，患者對醫(yī)者的信任度均會發(fā)生轉(zhuǎn)變。

4 結(jié)論

綜上所述，本文將清代的醫(yī)患關(guān)系模式分為：親友型、特殊型和普通型。親友型又可分為醫(yī)患本為親戚、朋友和經(jīng)治療后轉(zhuǎn)變?yōu)榕笥褍蓚€亞型；特殊型以診療過程中的信任度變化為評價標(biāo)準(zhǔn)，分為信任度提高和降低兩個亞型；普通型以患者對醫(yī)者的信任度為標(biāo)準(zhǔn)，分為信任度高、信任度低兩個亞型。

4.1 親友型

4.1.1 醫(yī)者與患者為親戚、朋友

齊有堂[5]醫(yī)話記載其為親戚治病，過程順利，患者愈后良好，醫(yī)患關(guān)系融洽。

4.1.2 經(jīng)過治療轉(zhuǎn)變?yōu)榕笥?/p>

徐靈胎[6]388醫(yī)話記錄了醫(yī)者和患者在診療結(jié)束后結(jié)為知己，醫(yī)患關(guān)系良好。

4.2 特殊型

4.2.1 信任度降低

《冷廬醫(yī)話》記一女遍體紅瘰，庸醫(yī)診為瘡而治療無效，張夢廬斷為虱咬診治取效，患者對前醫(yī)的信任度降低[7]。

4.2.2 信任度提高

徐靈胎[6]387醫(yī)話記載患者初診對其服參之法持有異議，后服之痊愈，從而對徐氏信任度顯著提高。

4.3 普通型

4.3.1 信任度高

(1)非常信任：某患者素稟不堅，王孟英[8]治之有效，后病重仍多次邀診，非孟英開藥不服。(2)信任：喻嘉言[9]17治一人患傷風(fēng)，初不聽其勸，病重后醒悟求診，愈后良好。(3)比較信任：徐靈胎[6]393曾治一人，不信其言，更醫(yī)致病情加重，及時改正，愈后良好。

4.3.2 信任度低

(1)不信任：張石頑[10]醫(yī)話敘述了其不被信任，患者誤服錯藥導(dǎo)致殞命的過程。(2)醫(yī)患沖突：因種種原因，喻嘉言[9]48的做法得不到家屬的信任和支持，即使患者愈后良好，家屬對其仍有非議，說明醫(yī)患之間需要良好的溝通。

5 結(jié)語

清代醫(yī)患關(guān)系是一個復(fù)雜的人際交往過程，發(fā)生在特定的歷史背景之下，呈現(xiàn)出相對的穩(wěn)定性和互動性[11]。醫(yī)話作為醫(yī)者診療過程、臨床心得的客觀記錄，從中可以窺見清代醫(yī)療活動的概貌?？傮w來說，清代名醫(yī)的醫(yī)患關(guān)系較為和諧，與醫(yī)者的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)以及溝通技巧密切相關(guān)，與患者對醫(yī)者的信任度關(guān)系更為緊密，同時和諧醫(yī)患關(guān)系的建立需要雙方的積極參與[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病人自述和生活史不再是診斷和解釋病因的重要依據(jù)，醫(yī)生掌握了醫(yī)療的話語權(quán)和處置權(quán)[13]，醫(yī)患雙方缺乏必要的情感交流和相互信任，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。通過清代醫(yī)患關(guān)系模式的探究，本研究希望為當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的改善提供另一種思路。