趙 茜 郭 慧 申張順 李建國(guó)

科學(xué)的臨床思維方式是高水平診療技術(shù)的基礎(chǔ)，但到目前為止，不同的學(xué)者給出的臨床思維定義不完全相同，有些學(xué)者從自身專業(yè)出發(fā)，闡述各自?？频脑\斷和治療思維方式[1]，這種“各自談自己專科的思維方式”有著極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，“十個(gè)專業(yè)會(huì)診都說沒有自己專業(yè)的問題，最后病人去世了”就是典型的例證。臨床思維是我們各個(gè)學(xué)科共同的思維基礎(chǔ)，不屬于任何一個(gè)?？?，深刻理解臨床思維的性質(zhì)和原則，并實(shí)際運(yùn)用，才能保障醫(yī)療安全，下面就臨床思維談一點(diǎn)個(gè)人的見解。

1 臨床思維的概念

每個(gè)臨床醫(yī)生都在談臨床思維，都認(rèn)為自己有著良好的臨床思維，但當(dāng)我們問什么是臨床思維時(shí)，卻無法給出具體答案。實(shí)習(xí)時(shí)問過帶教老師，大都是說“在病人床邊產(chǎn)生的臨床問題處理能力”，這一問答也是云山霧罩。甚至還有人回答“只可意會(huì)不可言傳，是在臨床中磨練的一種能力”，這就更讓人覺得臨床思維非常神秘。直到當(dāng)了高年資主治醫(yī)生，筆者也無法給出關(guān)于“臨床思維”的確切描述，更不要說理解其內(nèi)涵。參加學(xué)術(shù)會(huì)議的臨床思維專場(chǎng)，病例分析所提到的臨床思維更像是某種疾病資料收集和診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，立足點(diǎn)大都在于發(fā)揮主觀能動(dòng)性去“想深、想細(xì)、想全”，少有系統(tǒng)的方向性，復(fù)制難度較大。通過查閱資料也沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于“臨床思維”統(tǒng)一的定義[1-3]。盡管如此，眾多的學(xué)者在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)，還是形成了大多數(shù)臨床工作者認(rèn)可的臨床思維概念和內(nèi)涵。例如，“對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng),以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)”；“臨床思維是醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查的信息，采用‘合乎邏輯和程序’的方法，從一般到個(gè)體，建立診斷假設(shè)并進(jìn)行鑒別診斷的思維過程”[1]，臨床思維既是重要的診斷方法, 也適用于疾病的治療[2]。由此可見,簡(jiǎn)單地說“臨床思維”是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律用到判定病人個(gè)體的假設(shè)、推理的邏輯思維過程。理解臨床思維的定義、性質(zhì)和原則才能更充分地理解并運(yùn)用臨床思維,這直接影響著醫(yī)生的臨床決策能力。

2 臨床思維的性質(zhì)

2.1 臨床思維的不確定性

臨床醫(yī)療工作具有很大的不可預(yù)知性和不可確定性[3]，臨床醫(yī)學(xué)教育之父奧斯勒曾說：醫(yī)學(xué)是一門有關(guān)“不確定性”的科學(xué)和概率的藝術(shù)[4]。按照醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和臨床思維的定義，決定了臨床思維是建立診斷假設(shè)并進(jìn)行鑒別診斷的思維過程。每一個(gè)診斷都是一個(gè)假設(shè)，不論多么高明的醫(yī)生，對(duì)病人的診斷，都不能武斷下結(jié)論，必須有鑒別診斷的過程，否則就不是臨床思維。

正確診斷是正確治療的前提。過去急診前輩提到的“先開槍、后瞄準(zhǔn)”也是先瞄準(zhǔn)病人的病理生理診斷，不是盲目開槍。例如，休克的緊急搶救，要先明確休克的原因，因?yàn)椴煌愋偷男菘颂幚碓瓌t不完全相同，如心源性休克和感染性休克的處理原則相差甚遠(yuǎn)。如果不能對(duì)病人進(jìn)行病理生理的鑒別診斷，所謂“先開槍”就成了盲目行動(dòng)，會(huì)造成很大的危害。休克這類緊急情況如此，日常的診療也是如此。

案例1：一位38歲的女性，陰道流血3個(gè)月，婦產(chǎn)科超聲和CT檢查后診斷“子宮肌瘤”，經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)治療，切除“子宮肌瘤”，但術(shù)后病理報(bào)告：子宮內(nèi)膜癌，不得已再次手術(shù)，繼發(fā)腹腔感染、腸漏、膿毒癥休克，搶救月余得以生存。

案例1就是術(shù)者忽略了臨床思維的不確定性，忽略了必要的鑒別診斷，武斷下結(jié)論“子宮肌瘤”并實(shí)施手術(shù)，造成了可怕的后果，這樣的例子在基層醫(yī)院更不在少數(shù)?；仡櫛姸嗟尼t(yī)療糾紛和令人啼笑皆非的低級(jí)失誤，都是忽視了臨床思維“不確定性”的基本性質(zhì)。

臨床思維的“不確定性”是由醫(yī)學(xué)的本質(zhì)確定的[3]。正如杰爾姆·格羅普曼所說，如果醫(yī)學(xué)是一門像數(shù)學(xué)一樣的精確科學(xué)，那么每個(gè)問題都會(huì)有一個(gè)正確的答案。但是醫(yī)學(xué)是一門充滿了未知的科學(xué)，沒有疾病不需要鑒別診斷。深刻理解臨床思維的“不確定性”，根據(jù)已經(jīng)掌握的各種證據(jù)，進(jìn)行“批判性思維”，不斷地糾正自己的“判斷”，實(shí)施嚴(yán)格的鑒別診斷流程，才是保障醫(yī)療安全的根本方法。

關(guān)于鑒別診斷流程，筆者經(jīng)過多年的實(shí)踐認(rèn)為以癥狀學(xué)為導(dǎo)向的“流程化思維”(process thinking)是落實(shí)“批判性思維”的核心思維。以癥狀學(xué)為切入點(diǎn)的診療模式符合疾病診斷的臨床實(shí)踐，符合病人就診的“真實(shí)世界”[5]。因?yàn)獒t(yī)生接觸病人首先是從“發(fā)熱、腹痛、昏迷”等癥狀開始的，以往臨床課程學(xué)習(xí)是從疾病、病因、病理生理到臨床表現(xiàn)，與臨床實(shí)踐的過程截然相反，醫(yī)生要把“由病因-臨床表現(xiàn)-診斷”的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容重新消化、總結(jié)，再反過來用到臨床上，這種思維模式加上紛繁復(fù)雜的疾病種類，使得大多數(shù)年輕醫(yī)生無從下手，老醫(yī)生也感覺如履薄冰?！傲鞒袒季S”提煉癥狀所涵蓋的病理生理特征，抓住關(guān)鍵問題和環(huán)節(jié)，結(jié)構(gòu)化疏理有效措施并有步驟地實(shí)施，將復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化并流程化落實(shí)，減輕了醫(yī)生的思維負(fù)擔(dān)，消除了盲目的猜測(cè)，大大提高了診治效率。

2.2 臨床思維的概然性

《現(xiàn)代漢語詞典》中概然性的解釋是“有可能但又不是必然發(fā)生”的性質(zhì)，是指一件事情具有可能發(fā)生某種情況的概率。臨床思維的概然性告訴我們，醫(yī)生對(duì)病人疾病的診斷有些情況下是一種概率的推測(cè)。例如，氣管切開的病人進(jìn)行痰培養(yǎng)來判斷是何種細(xì)菌感染，以便選擇有效的抗生素治療。即使3次痰培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，其結(jié)果的準(zhǔn)確率也只有96%，而不是100%，需要我們結(jié)合臨床其他資料進(jìn)一步綜合判斷。還有D-二聚體陰性用于肺栓塞的排除，其準(zhǔn)確率是99%，也不是100%。筆者就遇到過2例D-二聚體陰性的肺栓塞病人，當(dāng)時(shí)如果不是根據(jù)臨床情況綜合判斷，就可能喪失進(jìn)一步檢查的機(jī)會(huì)而危及病人生命。

臨床思維的概然性也是由醫(yī)學(xué)的性質(zhì)所決定的，更加深了我們對(duì)臨床思維不確定性的理解。大千世界畢竟我們未知的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我們已知的領(lǐng)域，作為研究人體的醫(yī)學(xué)更是如此。同時(shí)，概然性并不等于隨意性，也并不是否認(rèn)它也有確定性，而是說在完成一個(gè)階段的判斷之后, 進(jìn)一步的臨床思維仍有不確定性[3]，臨床醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)臨床思維的概然性,自覺地克服主觀主義，保持謙虛謹(jǐn)慎的態(tài)度，虛心聽取別人意見，對(duì)于臨床防止誤診誤治，糾正武斷、偏執(zhí)等弊病有著重要的意義。

2.3 臨床思維的個(gè)體性

臨床思維是醫(yī)生把已知人群的一般規(guī)律運(yùn)用到個(gè)體中去，由于人體的個(gè)體差異，臨床表現(xiàn)在每一個(gè)病人身上都會(huì)有所不同，一般規(guī)律無論多么完善，都無法覆蓋到每一個(gè)個(gè)體。疾病的共性寓于臨床病人千差萬別的個(gè)性表現(xiàn)之中,因此在研究具體病人時(shí),切不可完全照搬書本理論,犯教條主義錯(cuò)誤[2]。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，各種檢查技術(shù)推陳出新、層出不窮，這無疑提高了臨床診斷水平，如何評(píng)價(jià)眾多的檢查結(jié)果，都需要臨床醫(yī)生來綜合判斷，這樣才不會(huì)草率地根據(jù)一次陽性結(jié)果就肯定某病, 一次陰性結(jié)果就否定某病[2]。如各種化驗(yàn)“正常值”，只是覆蓋95%的人群，而剩下的5%的正常值可能是一般規(guī)律的“異常值”，這一點(diǎn)對(duì)于臨床分析十分重要，否則唯指標(biāo)論會(huì)產(chǎn)生“指標(biāo)病”。筆者在門診曾遇到一位58歲的女性病人，血紅蛋白90g/L，總膽紅素和間接膽紅素輕度高于正常值，診斷為“溶血性貧血”，沒有其他任何癥狀，輾轉(zhuǎn)全國(guó)多家知名醫(yī)院血液科10余年，做過各種高端檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)溶血的原因，診斷并沒有因此糾正，病人心理壓力很大，以至于多年來睡眠不佳、憂心忡忡。筆者通過問病史，了解到她的生活習(xí)慣、家庭、工作環(huán)境等沒有任何異常，就告訴她沒有病，屬于“5%”正常人群的異常值，病人的心情如撥云見日，一下子開朗起來。

病人除了生物學(xué)的個(gè)體性之外，還包括人文、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化在內(nèi)的非生物學(xué)方面的個(gè)體化[5]，理解病人感受的個(gè)體差異，是臨床思維的個(gè)體性的具體體現(xiàn)。即便是同類疾病，由于病人的脾氣、性格、心理、家庭環(huán)境和社會(huì)環(huán)境等不同，病人的感受亦不同，診斷和治療的結(jié)果也會(huì)有所不同。同樣是心臟病，脾氣暴躁的病人預(yù)后差是不爭(zhēng)的事實(shí)。有一次和一位心臟病專家交流，她說：“脾氣不好的心梗病人在腳上輸液和在上肢輸液病死率不同，在上肢輸液的病人總要自己去廁所，就容易發(fā)生心臟意外，在腳上輸液不能下地，休息好意外發(fā)生就少?！边@種非生物學(xué)個(gè)體差異過去通常認(rèn)為是臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)質(zhì)是臨床思維的個(gè)體性。重視臨床思維的個(gè)體性，審視并考慮到個(gè)體性差異，能夠使各種先進(jìn)診治手段(包括藥物、手術(shù))收到更好的效果。正如著名醫(yī)學(xué)家張孝騫[2]所說：“從沒有見過兩個(gè)表現(xiàn)完全相同的傷寒病人，每一例病人的診療過程都是一次獨(dú)特的科學(xué)研究過程?！?/p>

2.4 臨床思維的動(dòng)態(tài)性

臨床思維的“動(dòng)態(tài)性”字面上容易理解，但內(nèi)涵卻十分豐富，它是指機(jī)體的穩(wěn)定狀態(tài)是相對(duì)的，變化狀態(tài)則是絕對(duì)的[3]。病人的功能狀態(tài)是時(shí)間的函數(shù)，我們觀察到、收集到的病人信息可能是某個(gè)時(shí)間和空間的橫斷面，不是整體和全部。臨床思維的動(dòng)態(tài)性是人體和疾病本身的性質(zhì)決定的，充分認(rèn)識(shí)臨床思維的這一特性，就要求我們密切觀察病人，運(yùn)用動(dòng)態(tài)比較的方法去把握病人病情變化。如“休克”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓小于90mmHg，是一個(gè)瞬間的狀態(tài)。后來人們豐富了休克的標(biāo)準(zhǔn)，加上兩個(gè)相對(duì)值(較基礎(chǔ)血壓下降大于30%或40mmHg)和三個(gè)窗口(神志、末梢循環(huán)、尿量)，但仍然是一組數(shù)字，是休克當(dāng)時(shí)的狀態(tài)。其實(shí)休克在這之前已經(jīng)發(fā)生，診斷的此時(shí)此刻還在進(jìn)行性加重，北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授對(duì)“休克”有過精辟論述：“休克是一個(gè)過程”，既概括了休克的“真實(shí)世界”[5]，又充分詮釋了臨床思維的動(dòng)態(tài)性。因此，我們不能忽略暫時(shí)沒有達(dá)到休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的“潛在休克”，更不能忽視目前所謂的“輕度休克”，因?yàn)槿魏渭膊《荚趧?dòng)態(tài)演變，任何疾病的發(fā)展必然是一個(gè)過程。肺栓塞也是如此，在肺栓塞的早期，病人的D-二聚體可以陰性。臨床上由于沒有把握病人病情的“動(dòng)態(tài)性”變化而出現(xiàn)的失誤不在少數(shù)。

臨床思維的“動(dòng)態(tài)性”還表現(xiàn)在對(duì)“診斷不斷驗(yàn)證”。臨床思維的認(rèn)識(shí)對(duì)象是活的病人, 是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，改變或增加診斷是臨床實(shí)踐的常態(tài)。在治療階段, 還要不斷觀察病人的種種反應(yīng), 隨時(shí)調(diào)整治療方案, 消除副作用, 增強(qiáng)療效, 加速病人的痊愈和康復(fù)[5]，這些都是臨床思維動(dòng)態(tài)性的體現(xiàn)。

3 臨床思維的基本原則

在臨床思維的基本原則中，有我們熟知的“首先考慮常見病與多發(fā)病”、“一元論”、“先器質(zhì)性后功能性”的原則以及人們一直呼吁并倡導(dǎo)的“先可治疾病后不可治疾病”原則和整體性原則，還有一條重要原則常常被忽視，那就是“病人安全第一”的原則，至少在臨床實(shí)踐中沒有充分強(qiáng)調(diào)，較多的醫(yī)療差錯(cuò)均由此引發(fā)。

3.1 “病人安全第一”的原則

醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)，說到底是做兩件事，一是治病，二是救命[6]。其根本目的還是救人,即使治不好病，也以不傷害病人的生命為前提，這是臨床思維的第一原則。臨床實(shí)踐中，這一條重要的原則沒有被充分強(qiáng)調(diào)，更沒有被充分運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，由此引發(fā)許多醫(yī)療差錯(cuò)。

案例2：一位青年男性體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，被建議“肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡取病理手術(shù)”，實(shí)施手術(shù)后第二天，病人訴胸痛，管床醫(yī)生認(rèn)為“手術(shù)后沒有不痛的”，第三天，病人仍然胸痛，醫(yī)生和病人都沒有在意，第三天下午病人出現(xiàn)面色蒼白、呼吸淺快，檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)生了休克，于是緊急搶救，超聲檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)一側(cè)血胸，胸腔血液凝固，需要開胸手術(shù)。

案例2中醫(yī)生在遇到問題的時(shí)候沒有首先除外危及生命的病癥，進(jìn)行致命性疾病的鑒別診斷，而是采取了“常見病和多發(fā)病”的原則。案例1中，38歲女性陰道流血而診斷“子宮肌瘤”也是如此，沒有首先除外危及生命的子宮內(nèi)膜癌，而是理所當(dāng)然地根據(jù)超聲和CT診斷“子宮肌瘤”?！安∪税踩谝弧钡脑瓌t，就是疾病診斷首先要除外危及生命的病癥，然后才考慮常見病和多發(fā)病。概率論原則必須以“保障病人安全”為基礎(chǔ)[7]，在全科醫(yī)學(xué)中亦是如此。澳大利亞著名的全科醫(yī)學(xué)教授John Murtagh已經(jīng)把這一條放到了他的“安全的診斷策略”中，作為全科醫(yī)生的思維模式。由此可見，臨床思維也是我們常說的“降階梯思維”[8]。降階梯思維最早在急診界由王佩燕教授提出，至今已經(jīng)十多年了，是指將病人所患疾病按照一定的方法依次進(jìn)行排除，先從危及生命的疾病到一般性疾病，從進(jìn)展迅速的疾病到進(jìn)展緩慢的疾病，從器質(zhì)性病變到功能性病變。有學(xué)者認(rèn)為，“時(shí)間、地點(diǎn)和人物這三個(gè)要素是確定病人初步診療方向的奠基石”[9],這是臨床思維“常見病與多發(fā)病”原則的具體運(yùn)用，但“概率論”思維、“常見病與多發(fā)病”原則必須以“降階梯思維”為基礎(chǔ)。

3.2 “先可治疾病后不可治疾病”的原則

醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性決定了臨床思維的不確定性，臨床思維的不確定性決定了臨床思維無時(shí)無刻不在艱難中選擇，而這種選擇又有明顯的時(shí)效性，錯(cuò)過了時(shí)效，就會(huì)違反“病人安全第一”的原則。因此，“先可治疾病后不可治疾病”是臨床思維中涉及病人安全的一個(gè)重要原則，特別是在急診醫(yī)學(xué)和各個(gè)外科體現(xiàn)得尤為突出，而這一原則常常被人忽視。

案例3：老年病人，男性，腹痛急診就診，體檢腹軟，化驗(yàn)無特殊，CT提示腸梗阻收入院，約8小時(shí)后，患者休克，呼吸困難、意識(shí)模糊，多學(xué)科會(huì)診，外科會(huì)診：腹痛、軟，化驗(yàn)體檢無特殊，診斷不全腸梗阻，無外科緊急干預(yù)情況；神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：無定位體征，病理征陰性，不支持神經(jīng)內(nèi)科病變，建議頭顱CT確認(rèn)；呼吸科會(huì)診：影像學(xué)提示肺炎與呼吸困難不匹配，不考慮呼吸科疾病，條件許可時(shí)建議肺CT肺動(dòng)脈造影，除外肺栓塞。急診醫(yī)生無奈再請(qǐng)另一個(gè)外科會(huì)診，聽取了其他專家意見后，把休克原因鎖定在腹腔病變，建議手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞，切除大部分壞死小腸。

案例3中建議手術(shù)探查的專家在處理這個(gè)病例時(shí)運(yùn)用了“病人安全第一”的原則，首先考慮除外可能威脅患者生命的疾病，同時(shí)，運(yùn)用“先可治疾病后不可治疾病”的原則，果斷采取手術(shù)探查，挽救了病人生命。

3.3 整體性原則

眾所周知，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，局部的全身病變可以影響到全身，全身的疾病不僅可以影響到局部，有時(shí)還可能僅從局部表現(xiàn)出來。西醫(yī)是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的，注重精確的器官定位，但有時(shí)局部的病變器官未必有明顯的臨床表現(xiàn)，需要從整體來發(fā)現(xiàn)線索；即使局部表現(xiàn)十分明顯，也可能只是全身疾病在局部的表現(xiàn)。因此，堅(jiān)持從人體普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)出發(fā)，處理好局部和整體性的關(guān)系，從整體中解釋局部變化，從局部預(yù)見到整體，是臨床思維整體性原則的具體運(yùn)用。全身影響局部的例子很多，眼病真正由眼部的組織結(jié)構(gòu)或功能異常引起的只占15%，85%是由全身因素引起的；心律失常也是這樣，其真正由心臟引起也只有15%，85%是由全身異常所致[6]。案例3中腸梗阻最后診斷“腸系膜上動(dòng)脈栓塞”的老年休克患者就是如此，是局部影響到整體，從局部看都沒有大的問題，但病人休克的整體告訴我們一定出了大的問題。如果會(huì)診醫(yī)師都抓住“休克”這一整體病變，本著首先除外本專業(yè)威脅生命的病癥這個(gè)主線，或許病人的診斷會(huì)更早明確。

醫(yī)學(xué)的不確定性和臨床思維的不確定性，加上病人個(gè)體千變?nèi)f化的差異性，要求我們不僅把癥狀與疾病看作一個(gè)整體來考慮，還要把疾病與病人、病人與周圍環(huán)境看作一個(gè)統(tǒng)一的整體，考慮人與自然的關(guān)系。人體的生理、病理活動(dòng)，這些因素都和疾病的發(fā)生變化息息相關(guān)，有時(shí)可能是主要因素[6]。

4 臨床思維的重要性

醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性決定了臨床思維的性質(zhì)和原則，面對(duì)遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)，思維顯得十分重要，可以這樣理解，沒有良好的思維支持，在醫(yī)學(xué)的大道上幾乎寸步難行[10]。

臨床醫(yī)學(xué)不僅要研究疾病，而且要研究疾病的載體，即有著不同生活經(jīng)歷和生理體驗(yàn)的活生生的人。充分認(rèn)識(shí)臨床思維的性質(zhì)和原則，對(duì)待病人才能因人而異、因時(shí)而異、因地而異。正像特魯多醫(yī)生所說的那樣：“有時(shí)去治愈，經(jīng)常去幫助，總是去安慰”[6]，自覺地把醫(yī)學(xué)人文融入到臨床思維中。保障病人安全是醫(yī)學(xué)人文的基本要求，豐富發(fā)展臨床思維的理論和實(shí)踐，或是醫(yī)學(xué)人文融入臨床的切入點(diǎn)。

臨床思維不是某一個(gè)?？啤W(xué)科的思維方式，它是“內(nèi)、外、婦、兒”所有臨床工作者的思維方式。臨床專業(yè)種類越來越多，特點(diǎn)性質(zhì)不同，但治病救人的目標(biāo)是相同的。對(duì)象相同、目標(biāo)相同，只是手段不同。因此，所有的?？茟?yīng)該也必須有一個(gè)共同的思維模式，臨床思維是所有專業(yè)共同具有的思維。我們經(jīng)常因?yàn)槟骋粋€(gè)臨床問題，特別是病人比較危重的時(shí)候，總是產(chǎn)生很多不同的意見，被懷疑推諉的情況時(shí)有發(fā)生，由此造成諸多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甚至是低級(jí)的錯(cuò)誤。多學(xué)科協(xié)作產(chǎn)生強(qiáng)大良好的臨床效果，真正的多學(xué)科協(xié)作要求我們具有共同的思維，“首先除外自己?？瓶赡芡{生命的病癥”，而不是“目前沒有我們的問題”，或者“我們的問題暫時(shí)不需要處理”，眾多我們的問題“暫時(shí)不需要處理”綜合起來，最終可能會(huì)把病人推向死亡?，F(xiàn)實(shí)版“十個(gè)專業(yè)會(huì)診都說沒有自己專業(yè)的問題，最后病人去世了”的例子不在少數(shù)，這種“各自談自己?？频乃季S方式”有著極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)學(xué)知識(shí)的最終目的是實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用，正確的臨床思維就是要抓住臨床現(xiàn)象的本質(zhì)，掌控發(fā)展趨勢(shì)。深刻理解臨床思維的性質(zhì)和原則，可以讓所有臨床醫(yī)生都有一個(gè)共同的思維原則，避免各個(gè)專科碎片化的思維模式，讓所有醫(yī)生配合得更好，達(dá)成共識(shí)更容易；抓住“病人安全第一”的原則，醫(yī)生不因醫(yī)院規(guī)模的大小，不因是門診還是病房，不因?qū)I(yè)不同而初始診斷思路不同。安全的醫(yī)生才是一個(gè)合格的醫(yī)生, 這是臨床思維的第一要求，也是在當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下的第一要求。

5 年輕醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)

臨床思維與臨床經(jīng)驗(yàn)不同，臨床經(jīng)驗(yàn)需要不斷積累，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)，而思維方式則必須要在年輕醫(yī)師進(jìn)入臨床時(shí)就要開始正確培養(yǎng)，一旦初始階段就養(yǎng)成不正確的思維方式，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療過程中的慘痛教訓(xùn)，而且再想改變其難度將會(huì)很大。因此，擁有科學(xué)的臨床思維方式是每個(gè)年輕醫(yī)師和臨床工作者的首要目標(biāo)[1]。

世界衛(wèi)生組織曾報(bào)道目前臨床醫(yī)學(xué)的平均誤診率約為30%,其中有約80%的醫(yī)療失誤是由于思維和認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤導(dǎo)致的。筆者對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行過一個(gè)調(diào)查，知道“臨床思維性質(zhì)和原則”的人寥寥無幾，更不要說實(shí)際運(yùn)用，想當(dāng)然、先入為主的現(xiàn)象比比皆是。傳統(tǒng)醫(yī)師的培養(yǎng)專注于責(zé)任心、醫(yī)療技術(shù)和知識(shí)的提高，即便發(fā)生醫(yī)療缺陷，也較多指責(zé)個(gè)人的責(zé)任、素質(zhì)以及醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)，甚至從道德的制高點(diǎn)要求個(gè)人，沒有從思維層面來解決問題，更沒有從思維的訓(xùn)練層面來解決問題。教科書告訴我們要發(fā)散思維，要善于捕獲每一處信息，卻較少告訴我們最關(guān)鍵的是“如何發(fā)散思維、如何捕捉每一處信息”。我們的教育不改變這種現(xiàn)狀，危險(xiǎn)就永遠(yuǎn)存在。

樊代明院士說：我們的醫(yī)學(xué)，頭是蘇聯(lián)的，軀干是歐美的，雙腿是中醫(yī)的?，F(xiàn)在筆者才明白樊院士講得是多么透徹，我們賴以立足的臨床思維方法還是來源于中醫(yī)的“黑箱”理論。中醫(yī)的思維體系不同于西醫(yī)，沒有誰高誰低的問題，中醫(yī)藥解決了很多西醫(yī)解決不了的問題，但體系不同，觀念可以借鑒，方法不能照抄。中醫(yī)是模糊的，也是整體的、整合的[11]，顯示其不可替代性；西醫(yī)是以人體解剖學(xué)為基礎(chǔ)的，要求精確的定性和定位，需要強(qiáng)大的鑒別診斷。如果我們模仿中醫(yī)的思維方法，對(duì)西醫(yī)的診斷下結(jié)論，就會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診的問題。

實(shí)際上臨床醫(yī)生每天都處于臨床決策之中,必須為疾病提供診斷和治療的決策，醫(yī)生不能以病人的生命、血淚作為成長(zhǎng)的代價(jià)，而應(yīng)以前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為基礎(chǔ)逐步成長(zhǎng)[12]。任何一種臨床決策形式都應(yīng)該以病人安全為前提，將病人的利益放在第一位，把降階梯思維訓(xùn)練作為臨床思維培養(yǎng)的基礎(chǔ)，可起到事半功倍的作用。臨床思維和決策能力培養(yǎng)是年輕醫(yī)師不可缺少的一門必修課程[4]。

6 結(jié)語

思維是行動(dòng)的向?qū)?，臨床思維能力是高水平臨床決策的基礎(chǔ)，任何先進(jìn)的儀器都無法替代[13]。臨床思維是所有醫(yī)學(xué)專業(yè)共同具有的思維，實(shí)質(zhì)是“降階梯思維”，所有醫(yī)生要強(qiáng)化臨床思維，正確理解臨床思維的性質(zhì)和原則，根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇最佳的臨床決策形式，包括經(jīng)驗(yàn)[14]。研究人員也要不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合最新理論豐富和發(fā)展臨床思維[1,5-6]，讓臨床思維成為提高臨床決策能力的有力工具。