袁 菲 沈春明

1 公共衛(wèi)生與公共健康的關(guān)系

1.1 相關(guān)概念的歷史演變

歷史的演變給理論的發(fā)展提供了當(dāng)時境遇下的框架以及染上深厚的時代色彩，同時為“以史為鑒”的學(xué)術(shù)研究提供可供啟發(fā)的參考源泉，倫理學(xué)作為后思之學(xué)的哲學(xué)研究分支也具有這種“事后”反思的理論特點(diǎn)[1]。理論研究的始源是總結(jié)升華實(shí)踐后的元理論與元理論之間的不斷對話，在初始概念基礎(chǔ)的碰撞中迸發(fā)出分野與融合的火花，醫(yī)療領(lǐng)域的研究概莫能外。從歷史角度看，疾病治療從針對私人個體普及到公共大眾，從依賴經(jīng)驗(yàn)運(yùn)氣到技術(shù)扭轉(zhuǎn)命運(yùn)，從治療疾病到預(yù)防未病等這些過程在歷史的推動下是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)、公共健康倫理學(xué)在對人類醫(yī)療活動不斷探索新知中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與反思?？梢詮闹械贸鲠t(yī)療活動歷史演變中始終圍繞“疾病”破解的主題，這也是醫(yī)療活動存在的功能和價值所在。同時應(yīng)該注意到疾病與衛(wèi)生、生病與健康是相伴隨產(chǎn)生的矛盾體，這樣的存在關(guān)系在醫(yī)療活動中是成立的。在進(jìn)入21世紀(jì)，特別是“非典”爆發(fā)以來，對于醫(yī)療領(lǐng)域的倫理研究才開始廣泛關(guān)注“公共”。那么將“公共”作為衛(wèi)生、健康的前綴，這樣的關(guān)系是否成立？喻文德[2]6在所著的《公共健康倫理探究》中引用詹姆斯·邱卓斯等人對“公共”的觀點(diǎn)，將其概括為三個維度：一是“數(shù)量上的公共”；二是“政治的公共”；三是“社群的公共”。公共衛(wèi)生是由政府、社會或者社群通過有組織的努力來改善社會條件以促進(jìn)人群健康、延長壽命以及預(yù)防和控制疾病的損傷在人群中流行的科學(xué)和技藝。因此，這樣的矛盾仍然沒有改變，圍繞“疾病”破解的主題沒有變、實(shí)現(xiàn)健康的目的沒有變、作為中間過程和手段的衛(wèi)生沒有變。理論發(fā)展變化之間形成了元理論研究的擴(kuò)容與創(chuàng)新，但對于公共衛(wèi)生與公共健康來說很難從概念上做出嚴(yán)格意義上的區(qū)分，無非是醫(yī)療活動中的手段與目的罷了。并且基于相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，文字上的區(qū)分遠(yuǎn)不如立足實(shí)踐研究的意義重大。

1.2 當(dāng)下公共健康倫理的研究現(xiàn)狀

學(xué)界對于公共健康實(shí)踐的倫理研究范圍十分廣泛，如肖巍譯著肯尼斯·古德曼等[1]的著作《公共健康倫理學(xué)案例研究》將public health 翻譯為公共健康；史軍[3]的專著《權(quán)利與善：公共健康的倫理研究》也將public health 翻譯為公共健康；喻文德、李倫[4]的“國外的公共健康倫理研究”一文使用公共健康進(jìn)行論述；喻文德[2]2的專著《公共健康倫理學(xué)》并未就公共衛(wèi)生與公共健康做出區(qū)分；翟曉梅、邱仁宗[5]的專著《公共衛(wèi)生倫理學(xué)》中提及，公共衛(wèi)生是從英文public health翻譯而來。Public是“公共”、“公眾”的意思，health是“健康”、“衛(wèi)生”的意思。朱海林、韓躍紅[6]的“國內(nèi)公共健康倫理研究綜述”一文中也是沿用公共健康的提法?；诋?dāng)下公共健康倫理的研究成果，對于公共衛(wèi)生與公共健康僅僅是語言翻譯上的差異沒有做出本質(zhì)上的區(qū)分。應(yīng)該關(guān)注到的是，我國對于公共健康倫理學(xué)的研究是在借鑒西方公共健康倫理話語的基礎(chǔ)上誕生的，與國際研究前沿問題接軌，但未能結(jié)合中國現(xiàn)實(shí)和中國語境，未能樹立公共健康倫理研究的中國意識，未能找到中國公共健康倫理的真問題[7]。公共衛(wèi)生與公共健康本質(zhì)的區(qū)別不是翻譯本身的問題，是立足國情的研究土壤和研究實(shí)際的區(qū)別。衛(wèi)生健康深植于源遠(yuǎn)流長的中華文明，并且衛(wèi)生事業(yè)一直是政府的公共職能，特別是在2016年頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出：“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件”[8]。政策中折射出我國已經(jīng)關(guān)注健康的目的，并且有必要、有能力關(guān)注圍繞以健康為核心的公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，因此公共健康倫理研究的中國特色亟待開創(chuàng)與挖掘。在新時代發(fā)展背景下，2017年中國倫理學(xué)大會提出了健康倫理的建立，它破解和彌合了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)、公共倫理學(xué)之間的矛盾，凸顯公共健康的核心地位[9]。

1.3 倫理價值視角

倫理所提供的是價值評判與價值選擇，人們能夠?qū)】岛托l(wèi)生毋庸置疑地做出善的評價。借助亞里士多德的觀點(diǎn)，善可被分為目的善與手段善，即因自身之故稱為善與因它物之故而被稱為善，顯然公共健康是屬于前者，公共衛(wèi)生是屬于后者。健康是一種作為善的事物，借助衛(wèi)生技術(shù)、政策法規(guī)、衛(wèi)生從業(yè)人員等方式實(shí)現(xiàn)的一種狀態(tài)、品質(zhì)、目的。一直以來，對于公共健康和公共衛(wèi)生的倫理價值判斷少有爭議、能夠達(dá)成共識，區(qū)別在于不同時期受時代發(fā)展所限的側(cè)重點(diǎn)有所不同。特別是自2003年SARS疫情全球爆發(fā)，公共衛(wèi)生受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我國學(xué)界開始對公共衛(wèi)生政策的研究范式展開思考，大眾健康、公共健康成為政策研究的走向，公共衛(wèi)生也被納入公共健康的研究范疇，有學(xué)者將公共健康理解為公眾的健康，指出其包括豐富的內(nèi)涵，凡是與公共相關(guān)的問題都可以理解為公共健康問題，如社會醫(yī)療體系與制度、社會衛(wèi)生體制與應(yīng)急系統(tǒng)、醫(yī)院與醫(yī)生、醫(yī)療衛(wèi)生資源和保健資源的分配等[10]。衛(wèi)生政策著力點(diǎn)的偏移是生產(chǎn)力發(fā)展作用的結(jié)果，是社群生活共同意志普遍達(dá)成的反映。建國以來衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)向重目的的健康大致有以下幾點(diǎn)可以提供辯護(hù)：一是健康作為權(quán)利的意識[1]覺解。健康權(quán)是自然人享有的一項(xiàng)積極權(quán)利，不應(yīng)該被“公共”所綁架和限定。公共衛(wèi)生政策在預(yù)防免疫、強(qiáng)制隔離、知情同意和信息公開等方面不免陷入權(quán)利和善的沖突[11]。二是健康應(yīng)該是作為責(zé)任去承擔(dān)和落實(shí)。當(dāng)強(qiáng)調(diào)健康作為一項(xiàng)權(quán)利的條件下，誰來為健康買單？誰來為健康保障？誰來為健康服務(wù)？這一系列的問題以及探索實(shí)現(xiàn)健康權(quán)利的資金、制度、人員等要素的責(zé)任劃分顯然是公共衛(wèi)生所不可及的。三是健康是社會公平正義的體現(xiàn)，健康正義是社會正義的一個重要方面。健康作為正義會涉及生產(chǎn)、分配、交換、消費(fèi)等各個人類社會活動以及與之相關(guān)的外部環(huán)境的影響作用，同時健康作為正義能夠經(jīng)受住道德哲學(xué)的檢驗(yàn)，健康正義將逐步被個人、集體、社會所內(nèi)化。因此，受時代發(fā)展影響，當(dāng)前研究公共健康比公共衛(wèi)生的內(nèi)容、價值、影響更為寬泛，并且公共衛(wèi)生的最終目的是公共健康的實(shí)現(xiàn)，所以從倫理學(xué)角度來說更為關(guān)注作為目的善的公共健康。

2 公益性挑戰(zhàn)：公共健康實(shí)踐的幾點(diǎn)表現(xiàn)

國內(nèi)公共健康倫理經(jīng)歷十多年的飛速發(fā)展，在自身理論創(chuàng)新的過程中不斷關(guān)注公共健康實(shí)踐中存在的問題和挑戰(zhàn)，直擊問題暴露下的倫理沖突，檢視倫理本身的道德思考。作為對以關(guān)于公益性理論的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的繼承和發(fā)展，公共健康倫理當(dāng)仁不讓地應(yīng)該具有對公益性的傳承，也就是說公益性對公共健康倫理而言是倫理應(yīng)當(dāng)。在實(shí)踐中也表明了這一點(diǎn)，自2009年新醫(yī)改五大機(jī)制提出至2017年深化醫(yī)改五項(xiàng)基本制度框架確立，始終是圍繞健康公益性實(shí)現(xiàn)而展開的，但改革過程中不斷產(chǎn)生的新問題以及沉疴痼疾的相互交織對公益性的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成了挑戰(zhàn)，特別是表現(xiàn)在公共健康服務(wù)供給、公共健康產(chǎn)品生產(chǎn)、公共健康權(quán)利保障等方面。

2.1 涉及公共健康服務(wù)供給：公立醫(yī)院公益性的挑戰(zhàn)

自2009年新一輪醫(yī)改拉開序幕以來，已走過10年的歷程，但這場改革令各方深感不滿，其中作為公共健康服務(wù)主要供給的公立醫(yī)院的公益性問題更是增加了醫(yī)改的“阻力”。從醫(yī)院管理層面看，公益性是公立醫(yī)院的基本屬性，本質(zhì)是為全體居民提供均等、可及的基本醫(yī)療服務(wù)[12]。可以看出，公立醫(yī)院的公益性主要指的是醫(yī)療服務(wù)的公共受益，但現(xiàn)存的一些問題嚴(yán)重透支公立醫(yī)院的公益性，直接表征為廣大人民群眾“看病難、看病貴”以及日益緊張異化的醫(yī)患關(guān)系。對公立醫(yī)院公益性構(gòu)成挑戰(zhàn)的有幾個方面：一是投入問題。公立醫(yī)院的公益性與政府投入是高度關(guān)聯(lián)的，醫(yī)院管辦不分、經(jīng)費(fèi)投入全憑“等、靠、要”依附而非自主，一系列“以藥養(yǎng)醫(yī)”、哄抬藥價、收受賄賂等逐利行為不斷滋生，增強(qiáng)了公立醫(yī)院追求“市場化”的利潤最大化，公共健康服務(wù)變得向“錢”看齊，公益性被淡化和虛化。二是認(rèn)識誤區(qū)。公益性是非營利性，但不意味著不能盈利，換言之營利的目的不可取，盈利的效果不排斥。公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)并非是無償?shù)?，出現(xiàn)盈利應(yīng)該是不斷補(bǔ)給公益的保障，是不斷促進(jìn)新技術(shù)革新應(yīng)用的動力，更是提高和保障醫(yī)務(wù)人員勞動創(chuàng)造價值的依據(jù)，用經(jīng)濟(jì)公益性不斷實(shí)現(xiàn)質(zhì)量公益性的“滾雪球”。三是標(biāo)準(zhǔn)問題。對公立醫(yī)院的公益性應(yīng)該制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量。有學(xué)者試從經(jīng)濟(jì)公益度的角度，設(shè)立0%～100%的連續(xù)變量的簡單公益度的測量方法[13]。但目前仍然缺乏可參照的標(biāo)準(zhǔn)測量方法，且對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性測量存在很大的爭議。公立醫(yī)院公益性改革是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚未全面開花、社會辦醫(yī)競爭倒逼公立醫(yī)院公益性尚未形成、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性服務(wù)尚未健全的條件下必須要經(jīng)歷的過程。

2.2 涉及公共健康產(chǎn)品生產(chǎn)：企業(yè)敗德行為和醫(yī)藥分開改革成效不顯著

基于直接影響健康的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)小范圍來說，在我國健康領(lǐng)域存在著市場經(jīng)濟(jì)行為，特別是醫(yī)藥行業(yè)是作為一種經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)而存在，在“利”字當(dāng)頭的市場化的商業(yè)活動中對公益性構(gòu)成了挑戰(zhàn)。具體表現(xiàn)為企業(yè)欺瞞造假的敗德行為，如2018年7月吉林長春長生狂犬疫苗不合格事件自報道以來成為“熱點(diǎn)中的熱點(diǎn)”，有文章用“痛徹骨髓”形容其招標(biāo)采購[14]。無獨(dú)有偶的是，同時期武漢生物“百白破”效價指標(biāo)不合格疫苗也成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。緊接著隨著政府監(jiān)管部門加強(qiáng)對國產(chǎn)疫苗生產(chǎn)企業(yè)的飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，不少企業(yè)仍然存在著生產(chǎn)安全問題。一時間，在疫苗安全問題輿論關(guān)注中使整個行業(yè)遭受重創(chuàng)，甚至出現(xiàn)“疫苗荒”的疫苗造假后遺癥[15]，不少群眾在表達(dá)憤慨的同時對疫苗安全不信任的情緒激增甚至達(dá)到一種“草木皆兵”的恐慌狀態(tài)，這種恐慌感是經(jīng)濟(jì)活動負(fù)面效應(yīng)的產(chǎn)物。疫苗事件的背后折射出企業(yè)生產(chǎn)活動中以追求資本至上義利觀的價值顛倒，非社會合作與共同體意識高度的狹隘利己主義，急功近利的短視偏好和被扭曲的道德判斷。再者，為了斷絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的非公益性行為，實(shí)行醫(yī)藥分開綜合改革是迫切的，但從2017年改革試點(diǎn)的成果來看，成效是不太明顯的。對北京朝陽區(qū)實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革后的信訪量調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)藥分開綜合改革使藥品類、收費(fèi)類信訪件增加，收費(fèi)高是收費(fèi)投訴重點(diǎn)，占比44.54%[16]。同時，北京市人民政府印發(fā)的《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》引發(fā)了醫(yī)藥界對醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和藥事服務(wù)費(fèi)關(guān)系的較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)藥分開的實(shí)質(zhì)是醫(yī)藥分業(yè)，將藥品推向市場后一定程度上能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的回歸，但在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益剝離過程中商業(yè)性行為對公益性是有一定侵蝕的[17]。

2.3 涉及公共健康權(quán)利的保障：制度安排公益性不夠

公共健康權(quán)利是所有公民發(fā)展的基本訴求，包括實(shí)現(xiàn)公共健康利益的最大化、實(shí)現(xiàn)公共健康服務(wù)的福利化、實(shí)現(xiàn)公共健康水平的均等化[18]。健康權(quán)利作為受制度規(guī)定保障的程序正義之時更有力地影響具體交往活動，更有利地鼓勵公共健康“善”的行為動機(jī)，更真實(shí)地體現(xiàn)健康是項(xiàng)權(quán)利而非其他。制度設(shè)計(jì)是體現(xiàn)政府性質(zhì)宗旨的行政倫理、發(fā)揮職能作用的行政手段、合理組織管理活動的不可或缺，在公共健康領(lǐng)域?yàn)閷?shí)現(xiàn)公民發(fā)展的基本訴求，更是具有保障公共健康權(quán)利的重要作用。制度安排公益性不夠表現(xiàn)在三個方面：一是政策思路上公益性不夠。以醫(yī)療糾紛預(yù)防處理為例，2018年出臺的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明顯的轉(zhuǎn)變是從對醫(yī)療糾紛制度設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)向關(guān)注預(yù)防，并且在政策中出現(xiàn)專門的醫(yī)療糾紛預(yù)防章節(jié)，但是仍然存在規(guī)定缺乏細(xì)化的癥結(jié)，這給政策落地預(yù)埋了隱患。同時，醫(yī)療費(fèi)用是產(chǎn)生糾紛的原因，其中月收入在5 000元以下，特別是3 000元～5 000元是醫(yī)療糾紛的高發(fā)家庭。自付醫(yī)療費(fèi)高是患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意的重要因素[19]。換言之，對于低收入人群來說在醫(yī)療糾紛預(yù)防中并未考慮到具有兜底性、差異化公平。二是政策監(jiān)管上公益性不夠。公益性需要強(qiáng)有力的推動落實(shí)與監(jiān)管措施，2018年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》具有里程碑式的意義，堅(jiān)持“兩點(diǎn)論”中實(shí)現(xiàn)監(jiān)管綜合的“重點(diǎn)論”，同時發(fā)揮內(nèi)外部資源的相互約束，為實(shí)施健康中國戰(zhàn)略、全方位全周期保障人民健康提供有力支撐。但是醫(yī)療行業(yè)作為一個賣方市場，患方在信息不對稱、不可博弈等不利條件下很難作為有力的監(jiān)管力量。三是制度規(guī)范不健全。宏觀層面，我國衛(wèi)生法理論和體系尚且處于起步階段，國家層面上并未形成獨(dú)立的衛(wèi)生法體系，地方法律法規(guī)的制定只能參照《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例》等非專業(yè)衛(wèi)生法；微觀層面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為規(guī)范不健全，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。完善的制度設(shè)計(jì)才能更好地保障公益性的實(shí)現(xiàn)，但我國健康政策往往伴隨重大事件的發(fā)生而后被“催生”，間接或者直接導(dǎo)致了“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”的識病灶不解病源的制度短命，更是給鉆營制度漏洞制造了可乘之機(jī)。

3 公共健康倫理強(qiáng)調(diào)公益性原則的倫理應(yīng)當(dāng)性

在《說文解字》中，“公意”為平分也，“益”意為水皿也。在《辭海》中對公益的解釋亦指公共的利益，多指衛(wèi)生、救濟(jì)等群眾福利事業(yè)。從涵蓋領(lǐng)域、結(jié)構(gòu)層次、運(yùn)行過程的公共健康基本論域的角度講[20]，對公益性本身的探索已然不適應(yīng)當(dāng)前公共健康倫理的理論探索，公益性存在的倫理正當(dāng)是不證自明的。理論的發(fā)展創(chuàng)新離不開實(shí)踐的土壤，面對公共健康實(shí)踐中公益性的挑戰(zhàn)是值得公共健康倫理理論研究反思的，不僅僅是遵循“社群論”的關(guān)注公共利益的倫理應(yīng)當(dāng)，是對公共健康倫理中堅(jiān)持公益性原則對回歸人的價值與尊嚴(yán)、緩和公共健康領(lǐng)域活動的利益沖突、堅(jiān)定維護(hù)社會公正使然的思考。換言之，公共健康倫理強(qiáng)調(diào)公益性原則是實(shí)踐導(dǎo)向的倫理應(yīng)當(dāng)，并且在公共健康領(lǐng)域所指的公益性是群體健康社會化的實(shí)在且持續(xù)的公益性。

3.1 公益性原則：體現(xiàn)對人的尊重

印度“小說之王”普列姆昌德說過：“對人來說最最重要的東西是尊嚴(yán)?！弊饑?yán)權(quán)作為生命權(quán)與自由權(quán)的延伸，是一種從古至今被廣泛認(rèn)可的普遍共識性的基本權(quán)利，也是被作為現(xiàn)代民主的固有契約形式保存下來。人的尊嚴(yán)更多的是在廣泛的社會交往活動后得以體現(xiàn)，并且在此基礎(chǔ)上所形成的交往共同體中被看作是一種價值共識與價值追求，如在《民法總則》的六項(xiàng)基本原則就是對人的尊嚴(yán)高度肯定的體現(xiàn)[21]。契約無非是將某些特定的實(shí)踐抽象概括后的具體，脫離不開實(shí)踐活動的影子；也就是說在不存在某種契約之前，陶淵明不為五斗米折腰還是會因個體選擇而發(fā)生。因此，尊嚴(yán)或者對人的尊重是在客觀實(shí)踐活動中不依賴于某種契約律例而存在的，并且能夠被后者所廣泛接受的對人存在的價值的肯定。那么講求公益性是不是一種對人的尊嚴(yán)的肯定或者對人存在的價值的肯定呢？從公益性的物質(zhì)依托——公立醫(yī)院的角度來說，講求公益性就是充分肯定醫(yī)患雙方作為社會人存在的價值與尊嚴(yán)，回歸人本位。在政府充足投入的保證下，談公益性對于醫(yī)生來說正當(dāng)提高薪酬待遇、減少工作壓力、明確職業(yè)規(guī)劃、充分保證個人自由發(fā)展的實(shí)現(xiàn)，這就是對醫(yī)生的勞動價值的肯定與尊重。對于廣大患者來說更多的是對其生命健康權(quán)利的重視與保護(hù)、滿足其基本的減緩身體病痛的生理與心理需要、在一定程度上補(bǔ)償其獲得性缺陷、在現(xiàn)有條件下保證生命全程的尊嚴(yán)感，上述條件滿足最直接的體現(xiàn)就是更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)供給。強(qiáng)調(diào)“以人為本”價值回歸的公立醫(yī)院改革，始終圍繞“人”而展開，提供均等的基本醫(yī)療服務(wù)；提高服務(wù)質(zhì)量，轉(zhuǎn)變逐利取向，讓這種普惠可及至社群的每個個體；將醫(yī)改進(jìn)行到底，真正實(shí)現(xiàn)人人在健康狀態(tài)下共享全面小康的發(fā)展福利。

3.2 公益性原則：緩和公共健康領(lǐng)域的倫理沖突

公共健康領(lǐng)域的倫理沖突是客觀且必然的存在，要點(diǎn)不在于討論沖突或者試圖消滅矛盾，而是在此基礎(chǔ)上堅(jiān)持適度原則、緩和矛盾沖突，在矛盾運(yùn)動中促進(jìn)事物的向前發(fā)展。那么堅(jiān)持公益性原則是否為緩和公共健康領(lǐng)域活動倫理沖突的平衡點(diǎn)呢？一方面作為參照價值來說，以當(dāng)下公共健康倫理理論研究為例：存在著公共健康領(lǐng)域的利益沖突，如企業(yè)經(jīng)濟(jì)行為與道德性之間的沖突。對企業(yè)敗德行為實(shí)行“史上最嚴(yán)”式經(jīng)濟(jì)處罰、引進(jìn)懲罰性補(bǔ)償，我國《疫苗管理法(征求意見)》在第五條產(chǎn)業(yè)政策中提到“國家堅(jiān)持疫苗的戰(zhàn)略性和公益性”，并且將疫苗安全上升到國家安全的高度；疫苗企業(yè)的敗德行為打破了維系經(jīng)濟(jì)性與道德性平衡的公益原則，應(yīng)該對其行為后果承擔(dān)責(zé)任。另一方面，公益性原則能夠緩和公共健康領(lǐng)域的倫理沖突體現(xiàn)在公共行為干預(yù)中，這是作為一種手段來講。以當(dāng)下公共健康倫理的實(shí)證研究為例，對于艾滋病高危性行為有保護(hù)性干預(yù)和懲罰性干預(yù)兩個方面[22]。懲罰運(yùn)用消退、矯正等行為學(xué)派原理對人的不正當(dāng)行為后果進(jìn)行干預(yù)來達(dá)到行為強(qiáng)化的目的。保護(hù)是用一種積極的行為、尊重的態(tài)度進(jìn)行行為引導(dǎo)。兩種行為干預(yù)存在沖突，為破解這種價值難題，堅(jiān)持以保護(hù)為目的的懲罰手段就是對公益性原則的堅(jiān)持。公共健康倫理的沖突是圍繞“善”的個人與群體利益討論，堅(jiān)持公益性原則能夠作為手段與目的實(shí)現(xiàn)二者的統(tǒng)一，并且具有善的倫理價值。

3.3 公益性原則：堅(jiān)定維護(hù)社會公正使然

在一些西方學(xué)者看來，公共健康領(lǐng)域的社會公正主要體現(xiàn)為三個基本要求：不歧視、自然公正、分配公正[23]。這三個基本要求存在一定的邏輯關(guān)系。不歧視表現(xiàn)為，公益性本身就是一種社會性的體現(xiàn)，特別是在公共健康領(lǐng)域的公益性強(qiáng)調(diào)的是實(shí)體性的社會化產(chǎn)品的提供。精神疾病、艾滋病患者或者其他比較特殊疾病的患者有重獲健康的需要，而這種實(shí)體性社會化的產(chǎn)品恰好能實(shí)現(xiàn)此類需要的滿足，這正是人類勞動產(chǎn)品物化后的被需要和被滿足的價值體現(xiàn)，因此，不應(yīng)該由于這種社會化產(chǎn)品滿足不了特定個體或群體的需要而將此排除在外，當(dāng)然也不能因此特殊性而遭受歧視與排斥。作為自然公正，這種不排斥需要特別規(guī)定或者說明嗎？存在差異性不應(yīng)被排斥是自然的結(jié)果，被公正的對待同樣也是自然的結(jié)果。我們所強(qiáng)調(diào)的自然公正需要在現(xiàn)有狀態(tài)下訂立的契約通過某種可操作化的程序保證其執(zhí)行與完善。如果說不排斥更多體現(xiàn)在認(rèn)識領(lǐng)域，那么這種程序正義的要求是在實(shí)踐中更好地保障特定群體不被排斥。例如，在我國，器官的無償捐獻(xiàn)作為一種生命的交接與延續(xù)的公益性活動，接受器官捐贈以及后續(xù)器官移植需要經(jīng)過相關(guān)組織的一系列規(guī)范化流程，雖然現(xiàn)有的這個程序不甚完善與成熟，但體現(xiàn)出來的是對自然公正的保障。不過，僅僅依靠特定程序是不夠的，畢竟完美的程序設(shè)計(jì)只是相對。從社會生產(chǎn)角度來說，人類生產(chǎn)的目的是為了消費(fèi)，而作為實(shí)現(xiàn)二者轉(zhuǎn)換的分配顯然更值得關(guān)注?！墩撜Z·季氏》中提出“不患寡而患不均”，不均便是不和的根源，也是社會不公正的重要體現(xiàn)形式。羅爾斯[24]的《正義論》更強(qiáng)調(diào)分配公正，并提出了社會正義的兩個原則：平等的自由原則與差別原則。公共健康領(lǐng)域的公益性是具有實(shí)體性、持續(xù)性、社會性的公共健康產(chǎn)品或者公共健康資源，在我國的分配過程一貫發(fā)揮政府的主體作用，在不斷擴(kuò)大開放的過程中積極發(fā)揮市場的作用，開放性市場環(huán)境能夠充分保證人民健康權(quán)利享受的自由，同時倡導(dǎo)通過補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)正義所不可及的平等。

4 公共健康倫理強(qiáng)調(diào)公益性原則的突破口

4.1 重視倫理沖突的和解

人的個體差異性、外在自然環(huán)境的資源分布不均、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的高風(fēng)險性等都會造成健康的現(xiàn)實(shí)不等、不公，繼而引發(fā)相關(guān)的沖突。應(yīng)該明確的是，沖突的存在不意味著放棄對“善”的追求，也不是剝奪對美好事物追求的理由。如對自由平等的追求，新自由主義遭受社群主義的猛烈攻擊，追求自由平等本身的價值是值得肯定，所經(jīng)批判駁斥的是在什么樣的框架范圍內(nèi)看待自由平等、對自由平等的何種角度解讀以及認(rèn)識自由平等的內(nèi)涵與外延。對這些問題的思考不自覺地引發(fā)出圍繞平等自由具體指向“個體與集體”的矛盾沖突，公共健康倫理理論的討論也是如此。早期公共健康倫理研究就產(chǎn)生出公共健康與公民權(quán)利間的沖突，如艾滋病防控與艾滋病患者個人隱私權(quán)的價值兩難[25]。責(zé)任原則通過涉及個體、政府及社會其他群體的責(zé)任的落實(shí)能夠調(diào)解“個體與集體”的沖突。但在現(xiàn)階段，責(zé)任原則不斷被認(rèn)同的過程中存在著“責(zé)任與權(quán)利”的沖突，責(zé)任與權(quán)利不能夠在講公益性的環(huán)境下進(jìn)行平等對話。如前文提到的長春長生的疫苗事件，公共利益在私利面前讓道，欺瞞造假的不道德行為被作為非法斂財(cái)?shù)氖侄?，資本至上被作為市場行為的正當(dāng)。在此公共健康危機(jī)發(fā)生后，重視健康領(lǐng)域的倫理沖突尚且可以“亡羊補(bǔ)牢”，并且引進(jìn)共同體意識可以為沖突和解提供解決的思路。

4.2 建立責(zé)任共同體

斯多亞學(xué)派主張理性能提供“共同概念”，人人共同的經(jīng)驗(yàn)形成知識、真理的標(biāo)準(zhǔn)，并且作為一種德性論倫理學(xué)確立了社會合作的觀念。作為“持續(xù)公平的合作體系”，產(chǎn)生的善既是公共善，也是通過勞動和交換而產(chǎn)生的利益[26]。以公共健康領(lǐng)域的“醫(yī)共體”模式為例，建立起緊密的醫(yī)療集團(tuán)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互合作下的優(yōu)化醫(yī)療資源成為可能、按人頭結(jié)算的醫(yī)保付費(fèi)方式緩解了看病貴的現(xiàn)實(shí)困境、引入現(xiàn)代醫(yī)院管理制度促成“去行政化”改革[27]，作為醫(yī)改的系統(tǒng)性工程理順了辦醫(yī)、管醫(yī)、行醫(yī)的責(zé)任體系。因此，有理由說明責(zé)任共同體的建立是公益性的一種現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)。那么該如何實(shí)現(xiàn)公共健康領(lǐng)域責(zé)任共同體的建設(shè)？實(shí)現(xiàn)責(zé)任共同體建設(shè)應(yīng)該考慮三點(diǎn)：一是公共健康領(lǐng)域存在著多方責(zé)任體，喻文德[2]81-136將其劃分為：政府、企業(yè)、媒體、公共健康專業(yè)人員、公民個體。存在的利己主義傾向和偏私的追求成為責(zé)任共同體建設(shè)的障礙，克服這種思維傾向是共同交往合作的前提。二是各責(zé)任體之間不斷地交流溝通有助于共識的達(dá)成，這種共識可以較為穩(wěn)定的體現(xiàn)在制度規(guī)范及律法形式的契約，不斷約束和規(guī)范責(zé)任體的行為方式。三是在社會交往體中責(zé)任體的利益交換始終圍繞“善”展開，不僅是“持續(xù)公平的合作體系”善的追求，也是對“惡”的行為后果規(guī)避。

4.3 關(guān)注國民健康素養(yǎng)的提升

公共健康倫理的公益性無論體現(xiàn)為一種健康權(quán)利，還是落實(shí)為一種健康責(zé)任，最終都要回歸到“以人為中心”的健康素養(yǎng)的提升。在當(dāng)下，國民健康素養(yǎng)成為“健康中國”短板，主要表現(xiàn)在無知和誤知兩個方面，讓科普跑不過謠言[28]。加之，健康素養(yǎng)對國民健康起決定性作用，國民健康素養(yǎng)的提升值得重點(diǎn)關(guān)注，并且具體的策略選擇要把握好公民健康意識和健康行為方式這兩個關(guān)鍵點(diǎn)。重視健康教育，結(jié)合居民健康需要開展知識科普、技能培訓(xùn)、行為矯正等專業(yè)化健康教育活動，充分體現(xiàn)教育的功能；重視媒體健康宣傳，信息化社會帶來的是爆炸式知識碎片的傳播，互聯(lián)網(wǎng)的信息媒介成為接觸外界的不可或缺，媒體的信息發(fā)布成為日常了解世界的信息源，媒體的影響力與日俱增?？梢酝ㄟ^“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)康養(yǎng)”模式探索健康公益的新方法、新路徑。重視健康素養(yǎng)的制度建設(shè)，目前我國有兩則制度體現(xiàn)：2008年原衛(wèi)生部發(fā)布《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能(試行)》和2015年原衛(wèi)計(jì)委編制《中國公民健康——基本知識與技能》(2015年版)。隨著人民日益增長的美好生活需要以及公民健康素養(yǎng)的不斷提高，制度建設(shè)也應(yīng)該與時俱進(jìn)。重視健康教育、重視媒體健康宣傳、重視健康素養(yǎng)的制度建設(shè)，是為了打通國民健康素養(yǎng)“最后一公里”，讓健康素養(yǎng)成為一種意識慣常，讓健康素養(yǎng)成為一種行為品格。